胡涌亮，管四炎，汪曉凡，胡順才，邱利峰，余斌，方益民

關(guān)節(jié)鏡下去神經(jīng)術(shù)關(guān)節(jié)清理治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果觀察

胡涌亮，管四炎，汪曉凡，胡順才，邱利峰，余斌，方益民

目的探討關(guān)節(jié)鏡下去神經(jīng)術(shù)關(guān)節(jié)清理治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果。方法32例（40膝）膝骨性關(guān)節(jié)炎患者分為觀察組（16例）和對(duì)照組（16例），各20膝。對(duì)照組采用常規(guī)方法行關(guān)節(jié)清理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)行髕骨或股骨髁周圍去神經(jīng)術(shù)。手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月采用Lysholm評(píng)分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。結(jié)果兩組手術(shù)前后Lysholm評(píng)分總分、力量分項(xiàng)及疼痛分項(xiàng)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.01）。觀察組術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分總分和疼痛評(píng)分明顯高于對(duì)照組（均＜0.05），但力量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下清理同時(shí)行髕周或股骨髁周圍去神經(jīng)治療可明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能。

骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)清理術(shù)；去神經(jīng)術(shù)

膝骨性關(guān)節(jié)炎（OA）一般在年齡≥65歲的人群中，近年來在關(guān)節(jié)鏡下行OA的關(guān)節(jié)清理術(shù)已成為廣大骨科醫(yī)師和患者所認(rèn)同的微創(chuàng)手術(shù)，其具有準(zhǔn)確性高、創(chuàng)傷小、療效好的特點(diǎn)，但需注意加強(qiáng)術(shù)后指導(dǎo)[1]。但有部分患者經(jīng)過關(guān)節(jié)清理術(shù)后，膝關(guān)節(jié)仍有明顯的疼痛，近期與遠(yuǎn)期效果均欠佳。本研究擬探討在OA患者行關(guān)節(jié)清理術(shù)同時(shí)行髕骨或股骨髁周圍去神經(jīng)術(shù)的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年5月至2013年12月浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院收治的OA患者32例（40膝），按入院時(shí)間順序交替分別納入觀察組（16例）和對(duì)照組（16例），各20膝。

觀察組男6例，女10例；年齡（58.1±5.1）歲；左膝8膝，右膝12膝；病程（58.8±32.1）個(gè)月；Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分（53.6±6.4）分。對(duì)照組男5例，女11例；年齡（57.7±6.7）歲；左膝9膝，右膝11膝；病程（61.0±34.4）個(gè)月；Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分（55.5±5.1）分。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。使用美國(guó)史塞克關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，低溫等離子射頻汽化儀（美國(guó)ArthroCare公司）。采用膝關(guān)節(jié)常規(guī)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，對(duì)照組予以常規(guī)手術(shù)，依據(jù)軟骨退變、滑膜增生、骨贅對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響情況，并結(jié)合術(shù)前疼痛位置，刨除過度增生滑膜，摘除游離體，修整半月板，去除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅，髁間窩狹窄予以髁間窩成形，去除松動(dòng)軟骨面，等離子刀予以軟骨成形術(shù)，以及松解過于緊張的髕骨支持帶。觀察組利用低溫等離子刀加行股骨髁周圍軟骨邊緣或髕周圍軟骨邊緣滑膜區(qū)去神經(jīng)術(shù)，可輔助增加髕上內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，11膝以髕骨軟骨剝脫為主，股骨髁軟骨損害較輕，行單獨(dú)髕周去神經(jīng)；9膝因有明顯的髕骨滑車軟骨損害行髕周加股骨髁周圍去神經(jīng)術(shù)，對(duì)于周圍骨贅明顯的，行骨贅切除后再行邊緣去神經(jīng)術(shù)。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均行射頻汽化儀止血，關(guān)節(jié)沖洗，術(shù)后關(guān)節(jié)適當(dāng)加壓包扎。

手術(shù)當(dāng)日麻醉過后開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后第3天去除患肢加壓包扎敷料后，行直腿抬高及滑板動(dòng)作，鍛煉膝周肌肉。術(shù)后第4～6天屈膝達(dá)到90°。手術(shù)后3～5 d下地行走。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)前及手術(shù)后6各月評(píng)價(jià)兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，均采用Lysholm評(píng)分，由8個(gè)分項(xiàng)評(píng)分構(gòu)成，將“是否有跛行”和“行走時(shí)是否需要支持物”兩個(gè)分項(xiàng)合并為“力量”分項(xiàng)，并將“力量”和“疼痛”分項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均獲得隨訪，觀察組隨訪時(shí)間（4.5±20.4）個(gè)月（3～24個(gè)月），對(duì)照組（4.0±26）個(gè)月（3～25個(gè)月）。術(shù)后均無感染、血管神經(jīng)損傷及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

觀察組術(shù)前Lysholm評(píng)分為（53.6±6.4）分，其中疼痛評(píng)分為（6.4±3.0）分，力量評(píng)分為（3.1±1.3）分；術(shù)后6個(gè)月，Lysholm評(píng)分為（83.4±4.7）分，其中疼痛評(píng)分為（18.6±3.9）分，力量評(píng)分為（6.3±1.6）分；手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=21.54、17.13、10.57，均＜0.01）。對(duì)照組術(shù)前Lysholm評(píng)分為（55.5±5.1）分，其中疼痛評(píng)分為（6.8±3.5）分，力量評(píng)分為（3.4±1.3）分；術(shù)后6個(gè)月，Lysholm評(píng)分為（79.8±6.1）分，其中疼痛評(píng)分為（16.6±3.8）分，力量評(píng)分為（6.2±1.5）分；手術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=20.69、12.49、9.46，均＜0.01）。

3 討論

OA又稱退化性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎及增生性關(guān)節(jié)炎，臨床上主要表現(xiàn)為慢性的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、患肢無力，活動(dòng)不同程度障礙，上下樓以及下蹲動(dòng)作時(shí)困難，長(zhǎng)距離步行時(shí)疼痛加重。OA治療方法多種，從加強(qiáng)宣教，物理、心理治療，到口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、軟骨保護(hù)藥物外，還有關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或者透明質(zhì)酸鈉等保守治療。對(duì)不存在明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，并且年輕的患者，不適宜進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換的患者，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療已成為廣大骨科醫(yī)師和患者所認(rèn)同的骨關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)治療方法。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后都有一定程度的疼痛緩解，力量的恢復(fù)。本研究與徐萍蓉等[2]認(rèn)為的OA關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)與非手術(shù)治療效果無差異不相符，分析原因是本研究所有患者都用了低溫等離子汽化儀治療。射頻汽化可以對(duì)骨軟骨破壞的邊緣部分和半月板撕裂邊緣部分進(jìn)行低溫?zé)郏怪軌蚬饣^渡，減少導(dǎo)致疼痛的機(jī)械性因素；同時(shí)良好的溫度控制避免了過度破壞損害正常的組織，避免了對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的過多的干擾。另外電凝止血作用，減少術(shù)后出血，改善術(shù)后的創(chuàng)傷反應(yīng)，所以明顯的提高了療效。與徐虎等[3]研究結(jié)論一致。

由于軟骨沒有神經(jīng)分布，而軟骨下骨、骨膜、滑膜、韌帶和關(guān)節(jié)囊部位均有豐富的神經(jīng)未梢，因此疼痛是由這些部位的神經(jīng)未梢受OA傷害性刺激引起，因此去除這些神經(jīng)的功能，緩解疼痛癥狀是非常有意義的。有較多的研究表明，膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)分布有一定的解剖分布，程銳等[4]指出了髕骨周圍燒灼去神經(jīng)對(duì)減輕膝前痛癥狀是有意義。髕周主要是上極的股四頭肌腱關(guān)節(jié)腔面，下極的脂肪墊與髕韌帶間隙，內(nèi)側(cè)滑膜下的神經(jīng)支進(jìn)入髕骨，行髕下脂肪墊的切除，加上髕骨用周圍低溫等離子鉤形刀的去神經(jīng)，刀的深度基本上可以達(dá)到以上神經(jīng)的深度，另外由于是低溫控制，不會(huì)形成不必要的損傷。如果患者股骨髁也有嚴(yán)重的軟損傷，髁周圍的神經(jīng)也起到了重要作用，去除這此神經(jīng)也要求髁周滑膜與軟骨交界區(qū)進(jìn)行去神經(jīng)治療，筆者也同樣用等離子刀進(jìn)行低溫?zé)?，同時(shí)在髁間窩位置行清理去除軟骨邊緣的滑膜組織，這樣髕骨周圍進(jìn)入髕骨的神經(jīng)以及股骨髁周圍的神經(jīng)基本上已經(jīng)阻斷，同時(shí)在行關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)，已經(jīng)把關(guān)節(jié)內(nèi)分布有豐富神經(jīng)未梢的滑膜組織已經(jīng)切除。本研究顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分總分和疼痛評(píng)分明顯高于對(duì)照組（均＜0.05）?？梢钥闯鋈ド窠?jīng)比單純的關(guān)節(jié)鏡下沖洗，關(guān)節(jié)清理有更好的臨床效果。對(duì)于去神經(jīng)后會(huì)不會(huì)加速骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，目前臨床資料有限，一般認(rèn)為沒有明顯的負(fù)面作用，尚有待于進(jìn)一步的研究確認(rèn)。

關(guān)節(jié)清理加去神經(jīng)治療OA，有明顯的優(yōu)勢(shì)，但它不能使關(guān)節(jié)的病理改變發(fā)生逆轉(zhuǎn)，不能重建病損的關(guān)節(jié)面，因?qū)?yán)重的病例其療效尚有限，所以對(duì)于有力線不良，關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失的患者，采取人工全關(guān)節(jié)的表面假體置換術(shù)還是有必要的。同時(shí)膝關(guān)節(jié)的疼痛是多因素造成的，要進(jìn)行多因素的治療，并不能單一的行關(guān)節(jié)清理去神經(jīng)治療，同時(shí)要加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)及功能指導(dǎo)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，才能確保持久的治療效果[1]。

[1]王予彬,朱方輝.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),Yes,or No?[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1):12.

[2]徐萍蓉,蔣勰,張李華,等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)與非手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(2): 576-578.

[3]徐虎,張春禮,李明全,等.關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(9): 771-773.

[4]程銳,高興華,候之啟,等.髕周組織神經(jīng)末梢分布的組織形態(tài)學(xué)觀察[J].中華骨科雜志,2013,33(11):1120-1124.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.061

R684.3

A

1671-0800(2014)12-1566-02

324000 浙江省衢州，衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院

胡涌亮，Email:qzkchyl@ 163.com