顏碧飛 湯鴻鷹 金海燕

1.浙江醫(yī)院康復(fù)科，浙江杭州310013；2.浙江醫(yī)院VIP門診部，浙江杭州310013

綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對老年吞咽障礙患者并發(fā)癥的影響及康復(fù)評(píng)價(jià)

顏碧飛1湯鴻鷹1金海燕2

1.浙江醫(yī)院康復(fù)科，浙江杭州310013；2.浙江醫(yī)院VIP門診部，浙江杭州310013

目的探討綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對老年吞咽障礙患者并發(fā)癥的影響及康復(fù)評(píng)價(jià)。方法選擇2011年5月～2012年3月浙江醫(yī)院康復(fù)科住院老年吞咽障礙患者64例，隨機(jī)分為對照組（32例）和觀察組（32例）。對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組給予綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，3個(gè)月后比較兩組患者誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良的發(fā)生情況；采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)價(jià)存在吞咽功能障礙，采用吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量。結(jié)果①3個(gè)月后觀察組患者誤吸及吸入性肺炎、營養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②治療前及治療后1周兩組患者SSA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2、3、4周觀察組SSA評(píng)分顯著高于對照組（P＜0.05），兩組治療后2、3、4周與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。③兩組治療后4周SWAL-QOL評(píng)分高于治療前，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；兩組治療后4周SWAL-QOL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)能有效降低誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)；吞咽障礙；并發(fā)癥

吞咽是一個(gè)復(fù)雜的生理反射過程，吞咽障礙時(shí)，口咽部或胃部的物質(zhì)經(jīng)聲帶反流至下呼吸道導(dǎo)致誤吸，當(dāng)吸入的食物或分泌物定植有致病菌時(shí)，則可能導(dǎo)致肺炎的發(fā)生，常見于老年人、患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦血管病的患者，是導(dǎo)致老年人死亡的主要危險(xiǎn)因素之一[1-2]。同時(shí)，吞咽障礙也是導(dǎo)致老年患者營養(yǎng)不良的一個(gè)重要因素。本研究旨在探討綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對老年吞咽功能障礙患者誤吸、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2012年3月浙江醫(yī)院康復(fù)科住院老年吞咽障礙患者64例，男37例，女27例；平均年齡（76.0±5.4）歲；腦卒中后35例，帕金森氏征16例，阿爾茲海默病8例，其他5例。64例老年患者均通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)價(jià)存在吞咽功能障礙，采用吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量[3-4]，將以上患者按編碼1-64運(yùn)用數(shù)據(jù)庫隨機(jī)分為對照組和觀察組。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、原發(fā)疾病及吞咽障礙程度及伴發(fā)疾病等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除對象：入院時(shí)有急性呼吸系統(tǒng)炎癥、生命體征不平穩(wěn)、重度認(rèn)知障礙或失語不能評(píng)估者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予病房常規(guī)護(hù)理，包括飲食調(diào)整、體位護(hù)理、加強(qiáng)口腔護(hù)理、定期翻身拍背。

1.2.2 觀察組

在病房常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，制定綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)流程，責(zé)任護(hù)士根據(jù)流程實(shí)施。

1.2.2.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估[5]科室自制吸入性肺炎危險(xiǎn)度評(píng)估表，內(nèi)容包括：年齡大于65歲、原發(fā)?。X卒中、腦外傷、帕金森病、多發(fā)性硬化癥、肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良和其他神經(jīng)變性性疾病）、有無口腔疾病、有無胃食管反流性疾病、是否鼻飼、用藥情況（麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑、抗精神病藥）。以上每項(xiàng)評(píng)分均為1分，總分6分，分值越高，引起吸入性肺炎的危險(xiǎn)性越大。責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，同時(shí)在患者進(jìn)食時(shí)評(píng)估患者的進(jìn)食種類及進(jìn)食速度，進(jìn)食過程中有無嗆咳情況。

1.2.2.2 健康教育[6]健康教育的對象為患者本人以及照顧者，根據(jù)患者的具體情況采用不同的教育方式，主要采取以床邊示范與口頭講解相結(jié)合并配以相關(guān)健康教育小手冊。教育內(nèi)容包括引起吞咽障礙的病因病理及治療康復(fù)知識(shí)、進(jìn)食時(shí)如何選擇合適的體位、食物的形態(tài)選擇、喂食工具選擇及喂食技巧。

1.2.2.3 吞咽功能訓(xùn)練[7]①咽部冷刺激與空吞咽：用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后讓患者做空吞咽動(dòng)作，每日2次。②加強(qiáng)口腔肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做開閉頜關(guān)節(jié)5～10次，然后做空咀嚼和空吞咽。休息2 min后指導(dǎo)患者做鼓腮、磕牙訓(xùn)練以加強(qiáng)吞咽肌群力量。

1.2.2.4 針灸治療每位患者均經(jīng)針灸科會(huì)診，根據(jù)辯證選穴及施用手法，1次/d，30 min/次，10 d為1個(gè)療程。每月進(jìn)行1個(gè)療程，共3個(gè)月。

1.2.2.5 口腔護(hù)理配合較好的患者鼓勵(lì)自主刷牙，并予三餐后漱口，每次含漱時(shí)間盡可能超過30 s。對于配合不佳的患者給予口腔護(hù)理，每日3次，同時(shí)及時(shí)清除口鼻腔分泌物，必要時(shí)進(jìn)行咽拭子培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理選擇合適的漱口液及口腔護(hù)理液。

1.2.2.6 體位無法配合常規(guī)坐位就餐的患者，床頭抬高≥30°，必要時(shí)按需留置鼻胃管，進(jìn)食后30 min或更長時(shí)間方可搖低床頭，以減少胃殘留量，從而降低返流、嗆咳等導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

比較文學(xué)所說的“影響”，指一個(gè)民族文學(xué)的演變中，或者一個(gè)作家、一部作品中所顯示出來的外來因素，這種因素是從本民族的傳統(tǒng)和作家本人發(fā)展的過去中無法作出解釋的；這些外來的因素經(jīng)過吸收、消化，已經(jīng)滲透到民族文學(xué)中，參與了藝術(shù)創(chuàng)造和民族文學(xué)發(fā)展的過程，并成為它的一個(gè)有機(jī)的組成部分。簡言之，影響研究就是用充分可靠的“事實(shí)關(guān)聯(lián)”來證明各國或各民族之間文學(xué)間的相互影響，來探討文學(xué)的規(guī)律，獲取文學(xué)交流中可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。影響研究雖然主要研究那些經(jīng)過吸收、消化，與自己的作品水乳交融的外來影響，但它并不排斥那些有意的模仿和借鑒，也不排斥那些痕跡比較明顯的影響。

1.2.2.7 翻身、拍背、有效咳嗽咳痰根據(jù)患者的具體情況協(xié)助其翻身、扣背，至少每2小時(shí)1次。指導(dǎo)并督促患者有效咳嗽咳痰，每日3次。

1.2.2.8 心理護(hù)理[8]責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患者的溝通交流，讓患者了解吞咽功能的恢復(fù)是一個(gè)相對緩慢的過程，使其保持良好的心理狀態(tài)、樹立正確的康復(fù)信念，積極、主動(dòng)參與康復(fù)。責(zé)任護(hù)士及時(shí)了解患者的心理感受，給予鼓勵(lì)和安慰。心理醫(yī)師每2周對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并干預(yù)，必要時(shí)給予藥物治療。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有基礎(chǔ)疾?。喝缒X血管??；各種原因所致的意識(shí)障礙等；②臨床表現(xiàn)：食物在口腔滯留咀嚼時(shí)間過長，吞咽前、中、后發(fā)生咳嗽、窒息，餐后口腔殘留食物等吞咽功能障礙表現(xiàn)；以及肺部炎癥癥狀或體征陽性；③影像學(xué)提示肺部炎癥；④痰培養(yǎng)陽性。

1.3.2 日常觀察

通過日常觀察監(jiān)測記錄誤吸的發(fā)生情況。

1.3.3 營養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)體重指數(shù)（BMI）男性＜20 kg/m2、女性＜19 kg/m2；血清白蛋白＜32 g/L；血紅蛋白＜100 g/L。以上三項(xiàng)中有任意一項(xiàng)時(shí)即為營養(yǎng)不良。

1.4 綜合康復(fù)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 采用SSA量表對康復(fù)治療進(jìn)行評(píng)價(jià)

SSA評(píng)價(jià)系統(tǒng)由3個(gè)方面構(gòu)成。①臨床檢查。檢查內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、頭與頸部控制能力、呼吸功能、雙唇的閉合程度、軟腭的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、咽反射及主動(dòng)咳嗽功能；②囑患者分3次進(jìn)行吞咽，每次吞咽清水5 mL，此過程中觀察咽喉運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)有無喘鳴及喉功能等情況；③上述檢查如未見異常，再次吞咽清水約60 mL，觀察吞咽完成時(shí)間，吞咽過程中有無咳嗽等反應(yīng)。SSA評(píng)分為17～46分，分值越高則吞咽功能越差[4]。

1.4.2 治療前后生存質(zhì)量的評(píng)定采用WAL-QOL量表包括吞咽障礙患者的進(jìn)食時(shí)間、癥狀出現(xiàn)的頻率、進(jìn)食種類、食欲好壞、心理壓力、語言溝通情況、有無恐懼心理、心理健康程度、社交情況、疲勞、睡眠等11個(gè)維度共44個(gè)項(xiàng)目，全方位囊括了吞咽障礙患者生活的各個(gè)方面。每個(gè)小項(xiàng)采用5個(gè)級(jí)制評(píng)分，1～5分分別代表由差到好。本量表的一大特點(diǎn)是由患者自己評(píng)分，總分越高，生活質(zhì)量就越好[5-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3個(gè)月后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3個(gè)月兩組患者的誤吸及吸入性肺炎、營養(yǎng)不良的發(fā)生情況比較見表1。

表13 個(gè)月后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)吞咽功能評(píng)分比較

治療前及治療后1周兩組患者SSA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2、3、4周觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組治療后2、3、4周與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者在治療前后不同時(shí)間點(diǎn)SSA評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 兩組患者治療前及治療后4周SWAL-QOL比較

兩組治療后4周SWAL-QOL評(píng)分高于治療前，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后4周SWAL-QOL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者在治療前及治療后4周SWAL-QOL評(píng)分比較（分，x±s）

3 討論

我國是世界上人口最多的國家，2009年10月民政部社會(huì)福利和慈善事業(yè)司的的最新統(tǒng)計(jì)顯示，全國老年人口有1.62億，占總?cè)丝诘?2.79%，從2010年起老年人平均增加800～900萬人，預(yù)計(jì)到2050年進(jìn)入重度老齡化階段[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和生活水平的提高，人口老齡化已成為世界性的問題。黃選兆[2]指出老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，黏膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動(dòng)能力減弱。這些衰老性退行性變化，容易導(dǎo)致老年人的吞咽功能障礙。這不僅影響了營養(yǎng)的攝入，而且易造成誤吸，引起吸入性肺炎，并有可能引起突然窒息、死亡，嚴(yán)重地危害老年人身體健康，這給患者、家庭及社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也對醫(yī)學(xué)科研及臨床工作帶來重大挑戰(zhàn)。因此如何改善老年患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。目前吞咽障礙的治療方法多種多樣，有研究顯示針灸能通過改變腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。本研究中，64例老年患者均存在不同程度的吞咽功能障礙。通過對觀察組患者采取吞咽功能訓(xùn)練與針灸治療相結(jié)合的方法，改善了患者的吞咽障礙。本研究顯示，通過對觀察組患者進(jìn)行綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)不僅能有效改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能，同時(shí)也降低了由于吞咽障礙所導(dǎo)致的吸入性肺炎、誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究采用SSA及SWAL-QOL量表對患者的吞咽功能及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，避免了采用放射影像手段評(píng)估帶來的注入輻射、耗時(shí)等一系列不便，且從評(píng)價(jià)效果看，能夠較好地反映患者療效及恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，治療前及治療后1周兩組患者SSA評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后2、3、4周觀察組SSA評(píng)分顯著高于對照組，兩組治療后2、3、4周與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。兩組治療前及治療后4周SWAL-QOL評(píng)分與治療前比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后4周SWAL-QOL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

危險(xiǎn)因素的識(shí)別是康復(fù)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)，本研究通過自制的危險(xiǎn)因素評(píng)估表，由責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行評(píng)估，對高危患者進(jìn)行警示標(biāo)識(shí)，提高了護(hù)理人員及照顧者的安全意識(shí)。有研究顯示[4]，健康教育可使吞咽障礙患者的肺部感染發(fā)生率下降35.7%、誤吸發(fā)生率下降9.1%。照顧者喂食護(hù)理得當(dāng)，結(jié)合正確的體位護(hù)理、口腔護(hù)理及保持呼吸道通暢的措施，可減少并發(fā)癥，否則會(huì)加重患者的病情，引起誤吸和營養(yǎng)不良致疾病惡化。本研究通過個(gè)性化健康教育及床邊指導(dǎo)等方法，增強(qiáng)了患者和陪護(hù)者對疾病的認(rèn)識(shí)，提高了喂食技巧及正確體位的運(yùn)用能力，一定程度上減少了誤吸、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良的發(fā)生率。護(hù)理發(fā)展進(jìn)程中心理護(hù)理所占的地位較為重要，了解患者的心理狀態(tài)，必要時(shí)通過心理醫(yī)師診治使患者積極、主動(dòng)參與康復(fù)，使得綜合康復(fù)護(hù)理更能人性化體現(xiàn)[9]。雖然本研究在老年吞咽障礙患者并發(fā)癥預(yù)防方面取得了一定的成果，但在綜合康復(fù)護(hù)理流程的系統(tǒng)化方面尚存在一定的不足，如何將各項(xiàng)綜合康復(fù)護(hù)理措施、流程標(biāo)準(zhǔn)化并進(jìn)行推廣將是今后努力的方向。

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Effect and rehabilitation evaluation of comprehensive rehabilitation care on complications of dysphagiain elderly patients

YAN Bifei1TANG Hongying1JIN Haiyan2
1.Department of Rehabilitation,Zhejiang Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou310013 China;2.Department of VIP Out-Patient,Zhejiang Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou310013,China

Objective To investigate the effect and rehabilitation of comprehensive rehabilitation care on complications of dysphagia in elderly patients.Methods 64 elderly patients with dysphagia from May 2011 to March 2012 in Department of Rehabilitation of Zhejiang Hospital were selected and randomly divided into control group(32 cases)and observation group(32 cases).Patients in control group were given conventional care and patients in the observation group were given comprehensive rehabilitation care.The incidence of aspiration,aspiration pneumonia and malnutrition of the two groups were compared after 3 months.The SSA scale was used to evaluate the swallowing dysfunction,SWAL-QOL scale was used to evaluate the quality of life.Results①After 3 months,the incidence of aspiration,aspiration pneumonia and malnutrition of the observation group were lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).②The differences of SSA scores of the two groups before and 1 week after the treatment were not statistically significant(P＞0.05);the SSA scores in observation group 2,3,4 groups after the treatment were higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);the SSA scores in the two groups 2,3,4 groups after the treatment were higher than those in the same group before the treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).③The SWAL-QOL scores in observation group 4 weeks after the treatment were higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.01);the difference of SWAL-QOL scores 4 weeks after the treatment between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Comprehensive rehabilitation care can reduce the incidence of aspiration,aspiration pneumonia and malnutrition in elderly patients.

Comprehensive rehabilitation care;Dysphagia;Complications

R473.5

C

1673-7210（2014）01（a）-0128-04

2013-10-28本文編輯：衛(wèi)軻）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2011KYA 023）。