梁彩霞 戴 錦 鄭有卯 汪官富 李平仙 易利奇 趙曉燕 洪 盾

1.浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)路橋醫(yī)院手足外科，浙江臺州318050；2.浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)臺州醫(yī)院骨科，浙江臺州317000

改良小切口放血護(hù)理在末節(jié)斷指再植動靜脈危象中的應(yīng)用研究

梁彩霞1戴 錦1鄭有卯1汪官富1李平仙1易利奇1趙曉燕1洪 盾2

1.浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)路橋醫(yī)院手足外科，浙江臺州318050；2.浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)臺州醫(yī)院骨科，浙江臺州317000

目的探討改良小切口放血護(hù)理在末節(jié)斷指再植動靜脈危象中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)路橋醫(yī)院手足外科病房末節(jié)斷指再植動靜脈危象患者102例，分為對照組（n=51）和觀察組（n=51）。對照組給予“挑撥”方式，觀察組采用改良小切口放血。觀察兩組住院天數(shù)、并發(fā)癥及再次手術(shù)發(fā)生率。結(jié)果對照組住院天數(shù)為（18.23±6.14）d，再次手術(shù)發(fā)生率為33.3%（17/51），感染和壞死并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.5%（12/51）和17.6%（9/51）；觀察組住院時間為（12.76±4.59）d，再次手術(shù)發(fā)生率為17.6%（9/51），感染和壞死并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.8%（5/51）和7.8%（4/51）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后情況比較，對照組血管危象發(fā)生11例，發(fā)生率為21.6%；再植指成活數(shù)35例，發(fā)生率為68.6%；患者滿意度76.5%（39/51）；觀察組血管危象發(fā)生3例，發(fā)生率為5.9%；再植指成活數(shù)49例，發(fā)生率為96.1%；患者滿意度94.1%（48/51），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論改良小切口放血護(hù)理能夠減少末節(jié)斷指再植動靜脈危象，縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥，減少再次手術(shù)發(fā)生率，提高斷指再植成活率，提高患者滿意度。

改良小切口；斷指再植；動靜脈危象；再次手術(shù)率

隨著患者對肢體外形要求的提高，末節(jié)斷指再植在手外科的應(yīng)用越來越廣泛。臨床上較常見的動靜脈危象，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，都將直接導(dǎo)致再植指的壞死。通常采用的小切口放血，但由于創(chuàng)面損傷大、創(chuàng)口深，嚴(yán)重影響放血效果，并影響肢體美觀。浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)路橋醫(yī)院手足外科（以下簡稱“我科”）自2010年來采用改良小切口放血及護(hù)理應(yīng)用于末節(jié)斷指再植動靜脈危象，顯著減少末節(jié)斷指再植動靜脈危象患者的住院時間，減少并發(fā)癥及再次手術(shù)發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年6月～2012年6月我科病房末節(jié)斷指再植患者102例，平均年齡為（48.63±14.71）歲。其中男53例，女49例；完全離斷74指，不完全離斷36指；致傷原因：壓軋傷26例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷34例，電鋸傷42例。分為對照組（n=51）和觀察組（n=51）。兩組年齡、性別分布、手術(shù)時間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均具可比性。見表1。

表1 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、手術(shù)時間比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①指體完全或不完全的各類拇指斷離；②指體完全或不完全的的多指或多段斷離；③示、中、環(huán)、小指末節(jié)切割性斷離；④清創(chuàng)后指體短縮1 cm以內(nèi)的斷指；⑤合理冷藏?zé)崛毖獣r間在12 h以內(nèi)的斷指。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組小切口放血采用“挑撥”的方式。

1.3.2 觀察組采用改良小切口方法：①手術(shù)方法：醫(yī)師在再植指血管吻合處的對側(cè)做一小切口，長5 mm、寬1 mm、深2 mm。②護(hù)理方法：A.首先要注意無菌操作，防止切口感染。B.將0.55 mm針頭的斜面進(jìn)入切口，先用針頭斜面輕壓創(chuàng)面，間隔放血時，速度控制在3～5滴/min，每次5～10 min，需持續(xù)放血時控制在0.1 mL/min，若放血過于活躍，可用無菌棉簽輕壓小切口；如滲血活躍可用肝素鹽水紗塊濕敷，避免形成血痂影響血循環(huán)，紗塊要及時更換，防止?jié)B血過多，對吻合口造成卡壓，影響靜脈血回流及動脈供血。若滲血欠佳，則用針頭清刮創(chuàng)面，直至切口滲血，動作要輕柔，盡可能避免對健康組織的損傷。C.斷離指體越大，放血時間越長，遠(yuǎn)1/2離斷傷一般為5～7 d，近1/2離斷傷一般為7～10 d。D.早期還可配合對患指進(jìn)行擠捏（由近端向遠(yuǎn)端）及指腹按摩，此法的目的是通過小切口排出淤血，促進(jìn)血運(yùn)，并且能沖開動脈血栓，改善微循環(huán)。E.每次放血時間由放出血液顏色決定，直至小切口滲血顏色由暗紅色陳舊血變?yōu)樾迈r血為止。放血頻率由患指顏色決定，一般為每小時1～2次，顏色紅潤可減少放血頻次，色暗紫應(yīng)增加頻次。F.進(jìn)行“三抗”治療，低分子右旋糖酐500～1000 mL 24 h維持，除局部肝素鈉外敷外可靜脈應(yīng)用肝素，還可合并應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，避免情緒緊張和疼痛刺激。G.放血期間要經(jīng)常檢測患者血常規(guī)和凝血時間，防止長時間放血和應(yīng)用肝素導(dǎo)致機(jī)體貧血和凝血功能減退。H.肝素應(yīng)用過量時可應(yīng)用魚精蛋白對抗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)檢驗(yàn)前均進(jìn)行方差齊性和正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患指再次手術(shù)、并發(fā)癥、住院天數(shù)比較

兩組再次手術(shù)、并發(fā)癥和住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示改良小切口放血能減少再次手術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間。見表2。

表2 兩組患指再次手術(shù)、并發(fā)癥、住院天數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后血管危象、再植指成活數(shù)和患者滿意度情況比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示改良小切口放血能減少血管危象發(fā)生率，提高再植指成活率和患者滿意度。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較[n（%）]

3 討論

隨著工業(yè)化的不斷發(fā)展，斷指（趾）患者逐年增多，且斷指創(chuàng)傷程度也加重；同時隨著人們生活水平的提高，斷指再植在手外科的應(yīng)用越來越廣泛，同時對斷指再植手術(shù)的外形和功能要求也越來越高，尤其對于從事精細(xì)工作患者顯得更為重要。因此，如何提高斷指再植成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生是手足外科醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的話題。

血管危象是斷指再植術(shù)后較常見的現(xiàn)象。疼痛可誘導(dǎo)交感神經(jīng)興奮性顯著增加，血液兒茶酚胺、血管緊張素及皮質(zhì)醇分泌增加，周圍血管廣泛收縮，導(dǎo)致再植指血運(yùn)差，嚴(yán)重者可致血栓形成，再植指壞死。如不及時處理，都將直接導(dǎo)致再植指的壞死。術(shù)后1～3 d是血管痙攣發(fā)生的高危期，尤以術(shù)后24 h內(nèi)多發(fā)。如果血管危象的再植指度過1～3 d，指體成活的概率就比較大。

早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防血管危象是提高斷指再植術(shù)成功率的一個重要措施[1-2]。劉學(xué)亮等[3]報(bào)道斷指再植成功率為90.8%，63指手術(shù)失敗主要原因是發(fā)生術(shù)后血管危象，其中74.6%（47/63）發(fā)生靜脈危象。沈美華[4]分析斷指再植失敗原因主要與動靜脈吻合數(shù)量比例失調(diào)、血管吻合質(zhì)量差等因素有關(guān)。王昌義等[5]進(jìn)一步總結(jié)了血管危象相關(guān)因素，認(rèn)為斷指再植手術(shù)血管危象除與內(nèi)在原因如血管質(zhì)量吻合技術(shù)、軟組織損傷程度有關(guān)外，還取決于心理因素、患肢制動、疼痛刺激、病室環(huán)境、術(shù)后用藥等外在因素，任何外在因素可引起血管危象。無論是否發(fā)生血管痙攣或栓塞，都可以通過血管重新吻合、血管移植或轉(zhuǎn)位來代償。而對血管危象表現(xiàn)認(rèn)識不足，或危象發(fā)生后不能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，致組織缺血時間過長，組織及血管內(nèi)膜發(fā)生壞死，會延誤治療時機(jī)。因此，術(shù)后要加強(qiáng)對再植指的密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)血管危象，適時應(yīng)用小切口放血治療可較好的解決手指外傷中靜脈回流問題，為患指自身血管的建立提供了充分的營養(yǎng)及時間準(zhǔn)備[6]。

再植后遠(yuǎn)側(cè)指體放血方法有多種，傳統(tǒng)方法采用甲床放血、小切口放血等均取得一定療效[7]。由于末節(jié)斷指軟組織少，對缺血的耐受性好，毛細(xì)血管豐富，自身靜脈回流建立較快，只修復(fù)動脈也可成活。既往采用“挑撥”的方式，但是該方式創(chuàng)面損傷大、創(chuàng)口深，影響放血效果，同時，由于末節(jié)離斷傷的患者再植的組織面積小，若另作小切口放血治療，直接影響了手術(shù)成功率。改良小切口放血是指用1 mL無菌注射器在吻合動脈對側(cè)小切口進(jìn)行斜面括擦，再采用眼科鈍性分離彎頭血管鉗進(jìn)行擴(kuò)刮放血，局部肝素濕敷。小切口放血于皮瓣紫黑色斑最明顯處取小切口，使小靜脈有血栓形成處的靜脈血經(jīng)此流出。當(dāng)血管危象發(fā)展到部分毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)有彌漫性血栓形成及部分小動脈血栓形成時溶栓療法就成為使微循環(huán)再通的唯一措施。

改良小切口放血、滴肝素方法能有效建立側(cè)支循環(huán)，保證循環(huán)的通暢，刺激自身血液循環(huán)的建立，讓患者有效度過血管危象。叢玲滋等[6]采用斷指再植術(shù)加小切口放血治療手指離斷，術(shù)后成活率為90%，成活手指功能恢復(fù)良好。本研究采用改良小切口放血治療末節(jié)斷指再植動靜脈危象，術(shù)后成活率96.1%，與文獻(xiàn)基本一致。本研究還顯示，觀察組住院時間（12.76± 4.59）d，再次手術(shù)發(fā)生率17.6%（9/51），感染和壞死并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.8%（5/51）和7.8%（4/51），患者滿意度為94.1%，與對照組比較差異有顯著性（均P＜0.05）。改良小切口方法改能減少對組織的創(chuàng)傷，減少血管危象發(fā)生率，降低了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者住院時間，提高患者滿意度。因此，密切觀察患指的血液循環(huán)情況，早期發(fā)現(xiàn)動靜脈危象顯得尤為重要。

指端血液循環(huán)主要包括皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度4個重要指標(biāo)。若患指溫度低于健指3～4℃，說明再造指供血障礙。當(dāng)再植指皮膚或甲床顏色由紅潤變蒼白，說明動脈痙攣或栓塞造成再植指缺血；若由紅潤變青紫，說明靜脈回流受阻；若再植指呈淺灰色，說明靜脈血瘀滯，毛細(xì)血管缺乏動脈血的灌注[8]。由于患者入睡后易出現(xiàn)不自主的肢體移動，以及夜間燈光的視覺錯誤，加之夜間迷走神經(jīng)興奮，使小血管處于收縮狀態(tài)，指端小動脈易發(fā)生痙攣[9]。因此，夜間和凌晨是發(fā)生血管危象的高發(fā)時段[10]，所以要夜班人員需加強(qiáng)巡視，每1～2小時觀察1次患者睡眠狀態(tài)及肢體，測定斷指皮溫，檢查斷指的膚色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)時間以及有無水泡，尤其要按時行小切口放血。本研究中觀察組有4例再植指出現(xiàn)青紫色，3例指端張力較高，2例出現(xiàn)水皰，5例皮溫較健側(cè)低，均予早期發(fā)現(xiàn)并及時采取小切口放血，避免了血管危象的發(fā)生，提高了再植成功率。因此，改良小切口放血，能減輕再植指的張力，緩解血管危象。由于放血療法后較易導(dǎo)致貧血，造成再植的肢體缺氧，直接影響斷指的成活[11-13]，因此，筆者認(rèn)為斷指再植及放血療法術(shù)后應(yīng)行血常規(guī)檢測，同時避切口感染導(dǎo)致傷口延緩愈合，甚至血管血栓形成。

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Application of modified small-incision of finger in arteriovenous crisis after replantation

LIANG Caixia1DAI Jin1ZHENG Youmao1WANG Guanfu1LI Pingxian1YI Liqi1ZHAO Xiaoyan1HONG Dun2
1.Department of Hand and Foot,Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Center,Zhejiang Province,Taizhou 318050,China;2.Department of Orthopedic,Taizhou Hospital of Taizhou Enze Medical Center,Zhejiang Province, Taizhou317000,China

Objective To study the application value of modified small-incision of finger in arteriovenous crisis after replantation.Methods 102 patients in Department of Hand and Foot of Luqiao Hospital of Taizhou Enze Medical Cen ter with vascular anastomosis were divided into observation group(n=51)and control group(n=51).The control group adopted pricking,and the observation group adopted modified small-incision of finger.Then the time of hospital stay, incidence of complication and the rates of re-operation were compared between the two groups.Results The time of hospital stay were(18.23±6.14)days,the rates of re-operation was 33.3%(17/51)and the incidence of infection and necrosis were 23.5%(21/51)and 17.6%(9/51)in the control group,while the time of hospital stay were(12.76±4.59) days,the rates of re-operation was 17.6%(9/51)and the incidence of infection and necrosis were 9.8%(5/51)and 7.8% (4/51)in the observation group.There were significantly differences between them(P＜0.05).The data after surgery between two groups were compared,11 cases of vascular compromise in the control group had happened,and the rate of vascular crisis was 21.6%;35 fingers were surviving and the incidence was 68.6%,the rate of patient satisfaction was 76.5%(39/51);while in the observation group,3 cases of vascular compromise had happened,and the rate of vascular crisis was 5.9%;49 fingers were surviving and the incidence was 96.1%,the rate of patient satisfaction was 94.1% (48/51),there were significant differences between two groups(all P＜0.05).Conclusion Modified small-incision of finger can reduce the time of hospital stay,in arteriovenous crisis after replantation,the rates of re-operation,and complications in arteriovenous crisis after replantation,improve the survival rate of replanted digits and and increase the patient satisfaction.

Modified small-incision;Replantation;Arteriovenous crisis;Rates of re-operation

R473.6

C

1673-7210（2014）01（a）-0125-04

2013-05-29本文編輯：衛(wèi)軻）

浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號Y2111236）；浙江省臺州市路橋區(qū)社會發(fā)展科技項(xiàng)目(編號2011A23019)。