明 靜

海南省人民醫(yī)院新生兒科，海南?？?70311

不同外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管途徑應(yīng)用于新生兒的效果對(duì)比及臨床分析

明 靜

海南省人民醫(yī)院新生兒科，海南?？?70311

目的探討上肢靜脈與下肢靜脈外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管途徑在新生兒應(yīng)用的效果對(duì)比，以尋求最佳置管途徑。方法收集2012年3月～2013年3月在海南省人民醫(yī)院診治的120例PICC置管新生兒，隨機(jī)將其分為對(duì)照組（上肢靜脈）和觀察組（下肢靜脈），每組各60例，對(duì)兩組出血量、操作時(shí)間、留置時(shí)間，一次穿刺成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率，以及置管并發(fā)癥進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果與對(duì)照組相比，觀察組操作時(shí)間明顯縮短[（25.0±10.0）min比（35.0±12.0）min]，一次性穿刺成功率明顯升高（83.3%比66.7%），導(dǎo)管異位發(fā)生率顯著降低（6.7%比25.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而出血量、留置時(shí)間、置管并發(fā)癥發(fā)生率比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論下肢靜脈PICC置管較安全、可行，可嘗試性常規(guī)選取。

中心靜脈置管；新生兒；置管途徑；療效

近年來(lái)，通過(guò)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC），用于新生兒、及低體重兒的刺激性藥物輸注和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，PICC置管術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于新生兒科的疾病治療[1]。PICC置管途徑可以從上肢靜脈，或者下肢靜脈，新生兒上肢靜脈穿刺，存在暴露不充分、送管時(shí)對(duì)體位要求較嚴(yán)格等缺點(diǎn)[2]。本研究收集2012年3月～2013年3月海南省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）新生兒采用下肢靜脈PICC置管，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月～2013年3月我院診治的120例PICC置管新生兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，將其分為對(duì)照組（上肢靜脈）和觀察組（下肢靜脈），每組各60例。60例對(duì)照組患兒中，男43例，女17例；早產(chǎn)兒35例，足月兒25例；胎齡170～280 d，平均（235.0±30.0）d；體重0.8～5.0 kg，平均（2.0±0.9）kg。60例觀察組患兒中，男42例，女18例；早產(chǎn)兒34例，足月兒26例；胎齡171～279 d，平均（234.0±28.0）d；體重0.7～5.0 kg，平均（1.9±0.8）kg。兩組性別、胎齡、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 PICC置管方法

1.2.1 對(duì)照組置管方法PICC導(dǎo)管采用美國(guó)BD公司的1.9FrPICC導(dǎo)管包，患兒置于預(yù)熱的遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，選擇粗、直靜脈作為穿刺靜脈。上肢靜脈置管首選貴要靜脈，其次選擇正中靜脈、頭靜脈，以及橈靜脈。置管穿刺時(shí)，患兒上肢保持外展?fàn)顟B(tài)，并與軀干呈90°角，從欲穿刺點(diǎn)，沿著靜脈走向，直至右胸鎖關(guān)節(jié)，測(cè)量其長(zhǎng)度。嚴(yán)格按照置管流程，待導(dǎo)管尖端到達(dá)肩部時(shí)，將患兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近肩部，使導(dǎo)管達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度。

1.2.2 觀察組PICC置管方法術(shù)前準(zhǔn)備同前，下肢靜脈置管首選大隱靜脈，其次為小隱靜脈、腘靜脈、股靜脈，置管穿刺時(shí)，穿刺側(cè)肢體放平，從穿刺部位，沿著靜脈走向，直至臍上1 cm，測(cè)量其長(zhǎng)度?；純褐霉芷陂g，無(wú)需變換體位，嚴(yán)格按照置管操作流程，使導(dǎo)管達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組出血量、操作時(shí)間、留置時(shí)間、一次穿刺成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率，以及置管并發(fā)癥，進(jìn)行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、操作時(shí)間、留置時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組操作時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而出血量、留置時(shí)間比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組出血量、操作時(shí)間、留置時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組一次穿刺成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率比較

與對(duì)照組相比，觀察組一次性穿刺成功率明顯升高，導(dǎo)管異位發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

2.3 兩組置管并發(fā)癥比較

兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表3。

表2 兩組一次穿刺成功率、導(dǎo)管異位發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組置管并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

本研究中，與上肢靜脈置管相比，下肢靜脈置管的操作時(shí)間明顯縮短，一次性穿刺成功率明顯升高，導(dǎo)管異位發(fā)生率顯著降低，這可能與下肢靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，因?yàn)橄轮o脈相對(duì)較粗、直，相對(duì)容易定位和穿刺，長(zhǎng)度測(cè)量也比較容易，而且，操作過(guò)程中，患兒無(wú)需進(jìn)行體位變換，沿著下肢靜脈深入置管時(shí)，幾乎是直線注入，沒(méi)有明顯的曲折，直至下腔靜脈中上段，整個(gè)置管操作過(guò)程方便，相應(yīng)也提高了穿刺成功率[3]。與下肢靜脈相比，上肢靜脈暴露不夠清晰，定位較差，并且，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，以及胸廓內(nèi)靜脈與頭臂干靜脈間，存在靜脈角，所以，在上肢靜脈置管深入過(guò)程中，容易誤入頸內(nèi)靜脈、胸廓內(nèi)靜脈[4]。本研究中，下肢靜脈置管的導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯降低，也充分證實(shí)了上述理論觀點(diǎn)。另外，上肢靜脈置管過(guò)程中，體表長(zhǎng)度測(cè)量不準(zhǔn)，也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管置入過(guò)深，出現(xiàn)導(dǎo)管異位；上肢靜脈穿刺置管時(shí)，沒(méi)有及時(shí)將新生兒頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，或者轉(zhuǎn)體不到位，也可能導(dǎo)致導(dǎo)管異位；上肢靜脈置管過(guò)程中，需要變換新生兒體位，如果其哭鬧嚴(yán)重，不配合操作，也可能導(dǎo)致導(dǎo)管異位，或者導(dǎo)管置入困難[5]。

不論是上肢靜脈置管還是下肢靜脈置管，都會(huì)在置管過(guò)程中出現(xiàn)出血，出血量的多少可能與穿刺手法、患兒配合情況、肝素用量等因素有關(guān)，如果穿刺手法不到位、患兒哭鬧、嚴(yán)重不配合操作、肝素用量過(guò)多等情況下，穿刺過(guò)程中、穿刺置管后出血量相對(duì)增加[6]。所以，針對(duì)導(dǎo)致穿刺出血的相關(guān)因素，操作者應(yīng)熟練掌握操作技巧，對(duì)于嚴(yán)重不配合患兒，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，穿刺置管后，及時(shí)給予喂奶、安撫處理，平復(fù)患兒的不適癥狀和情緒。肝素應(yīng)用劑量應(yīng)合理，一般情況下，肝素用量低于40 U/（kg·d）。穿刺置管過(guò)程中，如果送管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可以中途應(yīng)用生理鹽水代替肝素稀釋液，進(jìn)行沖管處理，有效避免肝素用量過(guò)致出血等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，穿刺置管結(jié)束后，清潔皮膚、圓盤固定，穿刺點(diǎn)上放置吸收性明膠海綿，并覆蓋無(wú)菌敷貼，彈力繃帶環(huán)形固定，壓迫止血30 min，能夠明顯減少穿刺置管出血量，發(fā)揮較好的止血效果。

PICC置管主要并發(fā)癥為導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、靜脈炎、外滲等。其中導(dǎo)管堵塞多為脂肪乳輸注過(guò)程中，脂肪乳導(dǎo)管內(nèi)沉淀導(dǎo)致導(dǎo)管官腔狹窄、堵塞所致，所以，PICC置管輸注脂肪乳前、后，注意使用生理鹽水進(jìn)行PICC管的沖洗，有效降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率。導(dǎo)管感染的原因相對(duì)較多，患兒免疫力低下、抗感染能力差、住院時(shí)間長(zhǎng)，以及PICC置管的侵入性操作，置管或敷料更換時(shí)無(wú)菌操作不到位，輸液器連接時(shí)消毒不徹底，都可能將細(xì)菌植入，導(dǎo)致導(dǎo)管感染[7]。所以，針對(duì)導(dǎo)管感染的相關(guān)因素，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)PICC管的日常維護(hù)，做好病情觀察，一旦發(fā)現(xiàn)感染癥狀，及時(shí)給予有效處理[8]。PICC置管并發(fā)靜脈炎可能與藥物對(duì)血管內(nèi)膜的刺激、穿刺時(shí)損傷了靜脈瓣、血管與導(dǎo)管摩擦損傷靜脈內(nèi)膜等原因有關(guān)。所以，對(duì)于靜脈炎患兒，抬高患肢，50%硫酸鎂濕敷，停止PICC輸液后，靜脈炎多數(shù)會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，待其明顯好轉(zhuǎn)后，繼續(xù)PICC輸液。而上肢靜脈置管并發(fā)靜脈炎，除了上述原因外，可能還與鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，存在靜脈角，增加了穿刺置管難度有關(guān)。PICC置管液體外滲可能與患兒長(zhǎng)期輸注脂肪乳劑，但沒(méi)有正確封管或者封管技術(shù)不到位，繼而形成纖維蛋白鞘有關(guān)，所以，對(duì)于PICC置管患兒，要密切做好患肢觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體外滲情況，增加沖管頻率，提高封管技術(shù)水平。

針對(duì)PICC置管的常見并發(fā)癥，要做好PICC置管圍術(shù)期的護(hù)理[9]。置管前，做好各項(xiàng)輔助檢查，嚴(yán)格掌握PICC置管適應(yīng)證和禁忌證，將PICC置管的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥詳細(xì)告知患兒家長(zhǎng)，并簽署知情同意書。置管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，正確選擇穿刺點(diǎn)，熟練掌握置管技術(shù)，有效固定止血。置管后，做好PICC導(dǎo)管的維護(hù)，避免導(dǎo)管移位等意外事件的發(fā)生[10-14]。

PICC置管成功率相對(duì)較高，對(duì)于長(zhǎng)期靜脈治療的患兒而言，是一種安全、可行的輸液方式，但PICC導(dǎo)管應(yīng)用過(guò)程中，如果護(hù)理不當(dāng)，也可能出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，影響患者的輸液效果，所以，PICC置管后，應(yīng)做好PICC管的維護(hù)，盡可能減少由于PICC管維護(hù)不當(dāng)所致并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，提高護(hù)理人員對(duì)PICC置管的安全意識(shí)，減少置管操作過(guò)程中的不安全因素，確保PICC置管的安全性。如果醫(yī)院條件允許的情況下，可以成立PICC護(hù)理小組，為PICC置管患者提供規(guī)范的日常護(hù)理和維護(hù)，確保及時(shí)換藥、熟練沖管及導(dǎo)管留置的安全性，同時(shí)提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率?？偠灾?，對(duì)于新生兒PICC置管患兒，下肢靜脈置管途徑可以嘗試性作為常規(guī)選取靜脈PICC置管途徑。

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The effect comparison and clinical analysis between the different PICC intubation pathways in the neonatal application

MING Jing
Department of Newborn Pediatrics,Hainan Provincial People's Hospital,Hainan Province,Haikou570311,China

Objective To study the effect comparison and clinical analysis between the upper limb vein and the lower extremity vein PICC intubation pathway in the neonatal application,and seek the better intubation pathway.Methods 120 neonatal with PICC intubation during the period from March 2012 to March 2013 were randomized into the control group(upper limb vein)and the observation group(lower extremity vein),with 60 patients in each group.The bleeding volume,operation time,indwelling time,puncture success rate,the incidence of catheter heterotopias,and the catheter complications in the two groups were observed and compared.Results Compared with the control,the operation time significantly reduced[(25.0±10.0)min vs(35.0±12.0)min],the puncture success rate obviously increased(83.3%vs 66.7%),the incidence of catheter heterotopias significantly decreased(6.7%vs 25.0%)with statistical difference in the observation group(P＜0.05);the comparison of bleeding volume,indwelling time and the catheter complications between the two groups were no statistical difference(P＞0.05).Conclusion The lower extremity vein PICC intubation pathway is more safe and feasible,and can try to regard it as the conventional selection.

PICC;Neonatal;Intubation pathway;Treatment effect

R472

C

1673-7210（2014）01（a）-0116-03

2013-07-30本文編輯：衛(wèi)軻）