謝 軍

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院消化內科，上海200000

超聲胃鏡在胃癌術前檢查中的應用價值

謝 軍

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院消化內科，上海200000

目的探討術前超聲胃鏡在判斷胃癌臨床病理特征中的應用價值。方法回顧性分析上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院2008年1月～2013年1月125例術前行超聲胃鏡檢查的胃癌患者的臨床資料，將超聲胃鏡檢查結果與術后病理結果做對比分析。結果超聲胃鏡檢查與術后病理在判斷腫瘤侵襲深度上的吻合率是55.2%；單因素分析顯示，當胃癌病灶直徑＞3 cm或大體形態(tài)為凹陷型，超聲胃鏡對腫瘤侵潤深度的判斷準確率下降；多因素分析表明，胃癌位于胃底部或大體形態(tài)表現為凹陷型可能是影響EUS診斷吻合率的獨立因素，其次腫瘤浸潤越深，超聲胃鏡檢查與術后病理結果吻合度越高。結論超聲內鏡檢查對胃癌的術前T分期有較高的應用價值，但超聲內鏡檢查結果提示病灶位于胃底部、病灶直徑＞3 cm、大體形態(tài)是凹陷型時，與術后病理結果吻合率不高。

胃癌；超聲胃鏡；腫瘤分期

胃癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，據報道，其5年生存率為27%～52%[1-2]。胃癌的總體預后偏低，其預后很大程度依靠胃癌的早期診斷及早期治療[2]。對于胃癌治療方式的選擇很大程度上取決于腫瘤部位、浸潤程度、淋巴結轉移及是否有有遠處轉移。隨著診斷技術及治療手段的提高，早期胃癌的診斷率隨之上升，針對早期胃癌的微創(chuàng)手術如腹腔鏡胃癌根治術、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）及內鏡黏膜下剝脫術（endoscopic submucosal dissection，ESD）應運而生[3-4]。但在決定采用這些微創(chuàng)手術之前，對腫瘤的術前分期非常重要，尤其是對腫瘤侵襲深度的判斷。超聲胃鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）的出現，對胃癌術前分期至關重要[5-7]。本研究通過分析EUS對胃癌術前腫瘤侵襲深度判斷的準確性，來探討應用EUS結果得出的胃癌術前分期能否對術前治療方式選擇起指導性作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院2008年1月～2013年1月行手術治療的125例胃癌患者的資料。所有入選患者術前均已行超聲胃鏡檢查。提取每例患者臨床資料，包括術前影像學檢查、內鏡檢查、術后病理檢查等。

1.2 超聲胃鏡檢查

超聲內鏡為日本奧林巴斯公司生產UMIR型腔內微型超聲探頭，頻率為7.5、12.0、20.0 MHz。由有經驗的消化內科內鏡中心醫(yī)師操作。為了進一步分析哪些因素影響了超聲胃鏡對胃癌檢測準確性的判斷，同時在內鏡下觀察腫瘤大小、部位、大體形態(tài)等情況。按腫瘤所在部位分胃底部（上1/3），胃體部（中1/3），幽門部（下1/3）。按腫瘤大小形態(tài)分隆起型、平坦型、凹陷型及混合型。按腫瘤侵襲深度分黏膜層（m），黏膜下層（sm），固有肌層（pm），漿膜下層（ss），一般正常胃壁在ESD圖像上呈5層結構，由內至外依次為高回聲層（相應于淺表黏膜）、低回聲層（相應于m）、高回聲層（相應于sm）、低回聲層（相應于pm）、高回聲層[相應于漿膜層（s）和ss]。

1.3 手術及術后病理檢查

參照《日本胃癌治療指南》，結合患者術前檢查及術中情況決定手術方式。術后常規(guī)病理檢查，記錄腫瘤大體分型、部位、大小、分化等情況。腫瘤大體形態(tài)分型參考JGCA分型標準，分為隆起型早癌、平坦型早癌、凹陷型早癌及混合型。按腫瘤的組織學分型分為分化型及未分化型。根據胃癌TNM分期分為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅢC、Ⅳ期。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用χ2檢驗。Logistic回歸分析用于多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入選患者的一般情況

入選患者男67例，女58例，平均年齡（58±13）歲。內鏡超聲檢查結果提示腫瘤直徑0.3～7.0 cm，平均2.5 cm，幽門部胃癌多見（56.0%），腫瘤的大體形態(tài)以平坦型為主（62.4%），腫瘤的侵襲深度以黏膜下層（47.2%）及黏膜層為主（30.4%）。具體見表1。

2.2 手術及術后病理結果

本研究根據患者的具體情況，分別對患者做了全胃切除術、近端胃癌根治術及遠端胃癌根治術。同時將手術標本送病理檢查，術后標本腫瘤侵襲深度與術前檢測稍有異常，結果顯示，按術后病理分期，屬于T1期的為88例（70.4%），最終共有108例（86.4%）屬于Ⅰ期胃癌。具體手術及病理結果見表2。

2.3 超聲內鏡診斷與術后病理結果吻合率的分析

本組125例患者中，共有69例患者的超聲內鏡診斷與病理結果是相吻合的，總體吻合率為55.2%，按病灶特征細分后可以發(fā)現，腫瘤大小＜3 cm，腫塊位于胃體部，非凹陷型的病例中，診斷吻合率較高，具體比較見表3。而多因素分析表明，位于上胃底部（上1/3）以及大體形態(tài)表現為凹陷型的的腫瘤，可能是影響EUS診斷吻合率的因素，其中又以凹陷型的形態(tài)影響最明顯。而更為重要的是，多因素結果提示腫瘤浸潤越深，吻合度越高（OR=1.08，95%CI：1.020～10.123）。見表4。

表1 入選患者的一般情況（n=125）

表2 手術及術后病理結果（n=125）

表3 超聲內鏡判斷腫瘤侵襲深度與病理結果吻合率的比較[n（%）]

表4 影響超聲胃鏡診斷結果與病理結果吻合率的多因素分析

2.4 超聲胃鏡判斷與術后病理不相吻合的高、低估分析

本組125例患者中，共有56例患者的超聲內鏡診斷與病理結果不相符，有的低估了腫瘤侵襲層次，有的則高估。按病灶特征細分后可以發(fā)現，當腫瘤位于胃底部（上1/3）及腫瘤大體形態(tài)為凹陷型時，超聲胃鏡診斷低估腫瘤侵犯層次的可能性最大，見表5。

表5 超聲胃鏡判斷與術后病理不相吻合的高、低估分析[n（%）]

3 討論

胃癌是我國常見惡性腫瘤之一，其預后與腫瘤分期密切相關。據報道，Ⅰ期胃癌5年存活率為93%～98%，而Ⅳ期胃癌只有19%左右[8]。近年來，隨著診斷技術的不斷提高，早期胃癌的診斷率越來越高，由于早期胃癌淋巴結轉移風險極小[9]，對這部分患者，采取胃鏡下胃癌治療技術如內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡黏膜下剝脫術（endoscopic submucosal dissection，ESD）以及腹腔鏡胃癌根治術的觀點已逐漸被越來越多的醫(yī)生所接受[10]。由于胃癌是否伴淋巴結轉移與腫瘤的侵襲深度密切相關，因此術前準確判斷腫瘤侵潤層次對是否能采取這種微創(chuàng)治療方式進行治療起著決定性的作用[5]。過去，腫瘤的局部侵襲范圍主要通過對臨床表現及CT、MRI結果進行綜合判斷，但是一直以來，這種傳統(tǒng)的檢查方法對于腫瘤侵襲層次判斷的準確性并不高[2，5]。

超聲胃鏡的出現，則大大提高了對腫瘤侵襲程度的判斷率，通過超聲胃鏡既可直接觀察黏膜表面的病變形態(tài)，又可進行超聲掃描清晰地觀察胃黏膜的層次結構變化，不僅能準確地測定胃壁各層厚度，觀察鄰近臟器和組織，鑒別壁內病變和壁外壓迫，還能明確黏膜下腫瘤的起源及性質，國內外多項研究均證明超聲胃鏡對胃癌術前分期判斷起著重要的作用[11-12]。國外所報道的超聲胃鏡對胃癌術前T分期的準確判斷率高達65%～92%，其準確性受多種因素的影響[6]。本組研究中，超聲胃鏡對腫瘤侵襲層次判斷的準確性僅為55.2%，低于別的研究組的報道，或許是由于該技術剛起步，操作水平受限所致，但同時也應注意，本組研究納入的病例，侵襲范圍達各個層次，即本研究得出的結論不單是對早期胃癌的術前判斷率，相反國外的研究對象大多只集中于早期胃癌的病例[7，13]，即目前所定義的腫瘤侵襲范圍局限在黏膜層及黏膜下層的胃癌。

國外有研究認為，對于凹陷型（大體形態(tài)）、潰瘍型、未分化型（組織學分型）的腫瘤，超聲胃鏡的準確判斷率偏低，但腫瘤大小及腫瘤部位對超聲胃鏡的準確判斷與否無影響[14]。但也有人指出，超聲胃鏡對腫瘤直徑大于3 cm的判斷準確性明顯下降[5]。此外，還有人的研究結果認為，當腫瘤位于胃底時，超聲胃鏡的判斷準確性明顯下降，而與腫瘤的組織學分型無關[6]。

盡管目前對于影響超聲胃鏡判斷準確性的因素眾說紛紜，但是本研究結果顯示，在病灶直徑大于3 cm及凹陷型的胃癌患者中，EUS對腫瘤侵潤深度的判斷準確率下降；而多因素分析表明，大體形態(tài)（凹陷型）及腫瘤部位（上1/3）是影響EUS判斷腫瘤侵襲深度準確性的獨立因素。

基于以上得出的結果，當臨床中遇到腫瘤位于胃底部（上1/3），大體分型為凹陷型，且超聲胃鏡判斷腫瘤侵襲層次局限時，必須先想到對于這類早期胃癌患者，超聲胃鏡診斷低估侵襲層次的概率很高，應慎重選擇胃鏡下胃癌治療技術，以免因清除范圍不夠導致腫瘤復發(fā)。

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Application value of endoscopic ultrasonography in the detection before the operation of gastric cancer

XIE Jun
Department of Gastroenterology,the Central Hospital of Jing'an District in Shanghai City,Shanghai200000,China

Objective To explore the clinical value of endoscopic ultrasonography(EUS)in judging pathological features of gastric cancer.Methods The clinical data of 125 patients with gastric cancer who underwent EUS before operation in the Central Hospital of Jing'an District in Shanghai City from January 2008 to January 2013 was analyzed retrospectively.The preoperative EUS results were compared with the pathological findings.Results The overall proportion of coincidence for depth of invasion between EUS and pathologic results was 55.2%.Single factor analysis showed that the rate of corrected prediction of EUS for tumor depth significantly decreased for the lesions more than 3 cm in diameter and those with a depressed morphology.In multivariate analysis,the depressed type and upper third of the stomach was the significantly independent factors influencing the inaccurate prediction of EUS for tumor depth,secondly,if tumor invade deeper,better diagnosis can be made by EUS.Conclusion The clinical value of EUS in the preoperative staging of early gastric cancer is relatively high.But the possibility of discordance with pathologic results should be considered for the lesions located in the upper third of the stomach,lesions more than 3 cm in diameter and with a depressed morphology.

Gastric cancer;Endoscopic ultrasonography;Neoplasm invasiveness

R735.7

B

1673-7210（2014）01（a）-0090-04

2013-08-29本文編輯：張瑜杰）