何 旭 于沛濤

1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心胸外科，遼寧沈陽(yáng)110002；2.北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100191

胸外科手術(shù)后患者醫(yī)院感染的臨床分析及病原學(xué)研究

何 旭1于沛濤2▲

1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心胸外科，遼寧沈陽(yáng)110002；2.北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100191

目的了解胸外科術(shù)后患者醫(yī)院感染的特征、病原學(xué)分布及常用抗菌藥物敏感性，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。方法選擇沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2009年1月～2012年12月收治胸外科手術(shù)患者1466例臨床資料及病原學(xué)資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位分布、標(biāo)本分布、病原菌分布及主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率，應(yīng)用WHONET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果1466例胸外科手術(shù)患者中發(fā)生醫(yī)院感染220例，感染率為15.0%。4年中醫(yī)院感染發(fā)生率逐年下降，感染部位以呼吸系統(tǒng)為主，占59.1%。送檢標(biāo)本1020份，陽(yáng)性標(biāo)本255份，陽(yáng)性率25.0%，其中痰液送檢標(biāo)本陽(yáng)性率最高，為45.6%（196/430）。255份陽(yáng)性標(biāo)本中革蘭陽(yáng)性菌58株（22.7%），革蘭陰性菌180株（70.6%），真菌17株（6.7%）。體外藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感率均為100%，而對(duì)青霉素、紅霉素等敏感率均＜30%；革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均＞80%，而對(duì)頭孢噻肟敏感率＜30%。真菌以白色假絲酵母菌為主，對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感率均為100%。結(jié)論胸外科手術(shù)后醫(yī)院感染率逐年下降，醫(yī)院感染以呼吸系統(tǒng)為主，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率最高，主要病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，采取綜合措施預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染，結(jié)合病原學(xué)特征及藥敏結(jié)果，可有效降低胸外科醫(yī)院感染率。

胸外科手術(shù)；感染；細(xì)菌；真菌；抗感染藥物

隨著皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、免疫抑制劑以及新抗感染藥物的不斷出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用[1-3]，病原菌菌譜及對(duì)抗感染藥物的敏感性也有所變遷，給手術(shù)并發(fā)感染的治療效果及預(yù)后帶來(lái)影響。因此，掌握胸外科手術(shù)后醫(yī)院感染的特點(diǎn)、病原學(xué)分布及常用抗菌藥物敏感性，是預(yù)防治療并取得好的抗感染療效的關(guān)鍵。本研究對(duì)胸外科手術(shù)患者的臨床資料及病原學(xué)資料進(jìn)行調(diào)查，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年12月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治胸外科手術(shù)患者1466例，年齡17～83歲，平均53.8歲。住院天數(shù)8～106 d，平均14.1 d。醫(yī)院感染診斷按原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷[1，3]。1.2病原學(xué)檢查

1.2.1 涂片檢查取標(biāo)本以生理鹽水涂片做革蘭染色檢查細(xì)菌，以10%氫氧化鉀涂片檢查真菌。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（2005年版）臨床微生物常規(guī)鑒定程序操作，有細(xì)菌生長(zhǎng)，分離后用法國(guó)生物·梅里埃公司VITEK32全自動(dòng)鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行鑒定。

1.2.3 藥敏試驗(yàn)應(yīng)用K-B瓊脂紙片擴(kuò)散法測(cè)定細(xì)菌菌株對(duì)常規(guī)抗生素的敏感性，藥敏結(jié)果判斷按2010年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.4 真菌培養(yǎng)和鑒定上述標(biāo)本同時(shí)接種沙保羅培養(yǎng)基，法國(guó)科瑪嘉公司假絲酵母菌屬顯色培養(yǎng)基，然后接種于美國(guó)德靈公司的快速酵母菌鑒定板進(jìn)行鑒定。

1.2.5 質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、白色念珠菌ATB90029。

1.3 觀察指標(biāo)

胸外科術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況，胸外科術(shù)后患者醫(yī)院感染部位，胸外科術(shù)后患者醫(yī)院感染感染部位、病原菌分布及病原菌藥敏試驗(yàn)情況。數(shù)據(jù)應(yīng)用WHONET5.4軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 胸外科術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率

1466例胸外科術(shù)后患者發(fā)生醫(yī)院感染220例，占15.0%，醫(yī)院感染率逐年下降。見(jiàn)表1。

表1 胸外科術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率

2.2 胸外科術(shù)后患者醫(yī)院感染部位分布

胸外科手術(shù)后患者醫(yī)院感染部位中，呼吸系統(tǒng)感染構(gòu)成比最高，占59.1%（130/220）。見(jiàn)表2。

表2 胸外科術(shù)后患者醫(yī)院感染感染部位構(gòu)成比

2.3 標(biāo)本分布及陽(yáng)性率

送檢標(biāo)本1020份，陽(yáng)性標(biāo)本255份，陽(yáng)性率25.0%。見(jiàn)表3。

表3 標(biāo)本分布及陽(yáng)性率

2.4 微生物檢查結(jié)果

255例患者陽(yáng)性標(biāo)本中革蘭陽(yáng)性菌58株，占22.7%，革蘭陰性菌180株，占70.6%，真菌17株，占6.7%。其中金黃色葡萄球菌占革蘭陽(yáng)性菌的44.8%，銅綠假單胞菌占革蘭陰性菌的34.4%，白色假絲酵母菌占真菌的58.8%。見(jiàn)表4。

2.5 主要病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

體外藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感率均為100%，而對(duì)青霉素、紅霉素等敏感率均＜30%；而革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌為主，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均＞80%，而對(duì)頭孢噻肟敏感率＜30%。見(jiàn)表5。真菌以白色假絲酵母菌為主，對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素敏感率均為100%。見(jiàn)表6。

表4 病原菌分布及構(gòu)成比

3 討論

本研究胸外科術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率15.0%，低于王彬等[1]報(bào)道胸外科術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率為23.7%，略低于Kluytmans等[2]報(bào)道胸外科術(shù)后感染發(fā)生率為19.7%。近4年感染發(fā)生率逐年下降，與近年醫(yī)院對(duì)感染的監(jiān)控和管理越來(lái)越重視有關(guān)。其中呼吸系統(tǒng)感染構(gòu)成比最高，占59.1%，胸外科手術(shù)是治療肺部腫瘤、胸部外傷等疾病最重要的手段之一，但開(kāi)胸手術(shù)通常手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后對(duì)肺功能造成明顯的損害，以及因術(shù)后疼痛及導(dǎo)管留置疼痛導(dǎo)致咳嗽呼吸受限，致使黏液分泌及痰液排除發(fā)生障礙，加之術(shù)中使用呼吸機(jī)和氣管插管等侵入性操作，損傷黏膜影響呼吸道功能，極易對(duì)呼吸道造成感染[3]。有報(bào)道，氣管插管、體外循環(huán)、外科手術(shù)是肺部感染的高危因素[4]。消化系統(tǒng)感染構(gòu)成比居第二位，占18.2%，抗菌藥物長(zhǎng)期使用、聯(lián)合使用均會(huì)造成腸道正常菌群失調(diào)，造成腸道感染發(fā)生。

送檢標(biāo)本陽(yáng)性率25.0%，痰液送檢標(biāo)本最多，陽(yáng)性率也最高，占45.6%，總的送檢標(biāo)本陽(yáng)性率不高，與采集標(biāo)本、標(biāo)本保存、檢驗(yàn)人員等多種因素相關(guān)[5]。痰液送檢標(biāo)本多且陽(yáng)性率高的原因與呼吸系統(tǒng)感染構(gòu)成比高的原因相同。導(dǎo)管送檢標(biāo)本數(shù)及陽(yáng)性數(shù)居第二位，對(duì)于胸外科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者，術(shù)前大多留置導(dǎo)管，而導(dǎo)管操作及留置時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致易于發(fā)生感染。

表53 種主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感株數(shù)及敏感率[n（%）]

表6 兩種病原真菌對(duì)抗真菌藥物的敏感株數(shù)及敏感率[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，胸外科手術(shù)后醫(yī)院感染革蘭陰性菌多于革蘭陽(yáng)性菌，其比例為3.12∶1，其中革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，銅綠假單胞菌對(duì)多種抗感染藥物產(chǎn)生耐藥性[6]，是醫(yī)院感染常見(jiàn)條件致病菌，由于菌膜的存在而形成多藥耐藥[7]，其耐藥性的增長(zhǎng)與近些年頭孢菌素尤其是喹諾酮類(lèi)等廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用有關(guān)。肺炎克雷伯菌是呼吸道及腸道正常存在菌群，由于其是主要產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌之一，而成為抗感染治療的棘手問(wèn)題[8]。革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，金黃色葡萄球菌檢出率越來(lái)越高，已受到廣泛關(guān)注[9]。真菌以酵母樣真菌為主。革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和真菌分別占22.7%、70.6%和6.7%，銅綠假單胞菌檢出最高，占24.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]相似。

菌培養(yǎng)結(jié)果表明，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金葡球菌是胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的主要病原菌。體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，金黃色葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感率均為100%，而對(duì)青霉素、紅霉素等敏感率均＜30%；銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感率均＞80%，而對(duì)頭孢噻肟敏感率＜30%。

白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、制霉菌素100%敏感，由于存在侵入性操作、術(shù)前輔助放化療以及抗感染藥物的廣泛應(yīng)用等均是引起真菌感染的主要原因[12]。

胸外科手術(shù)需要加強(qiáng)呼吸道管理，盡可能進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，增強(qiáng)肺功能。盡可能減少侵入性操作，進(jìn)行侵入性操作時(shí)，要嚴(yán)格手衛(wèi)生及操作規(guī)范。盡可能縮短留置導(dǎo)管時(shí)間，減少感染發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。掌握病原學(xué)分布特征，根據(jù)菌培養(yǎng)和藥敏正確選用抗菌藥物。

綜上所述，控制醫(yī)院感染是非常重要的工作，及時(shí)了解胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的臨床情況、病原菌分布及常用抗菌藥物敏感性，合理選用敏感的抗菌藥物，是預(yù)防控制治療胸外科術(shù)后醫(yī)院感染的關(guān)鍵，對(duì)預(yù)防和治療感染有著重要的臨床意義。

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Clinical analysis and etiological investigation of nosocomial infections of patients after thoracic surgery

HE Xu1YU Peitao2▲
1.The Second Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Liaoning Province,Shenyang110002,China;2.School of Basic Medical Sciences,Peking University,Beijing100191,China

Objective To understand the features of nosocomial infections after the thoracic surgery and pathogenic distribution and investigation on drug sensitivity to reduce the incidence of nosocomial infections.Methods The clinical and annual monitoring data of nosocomial infections of 1466 patients who given the thoracic surgery in the Second Hospital Affiliated to Shenyang Medical College from January 2009 to December 2012 were collected for systematic investigation and analysis.The incidence of nosocomial infection,infection site distribution,specimen distribution, pathogen distribution and major pathogens antimicrobial susceptibility rates were analyzed,and WHONET 5.4 software was used as statistical analysis.Results 220 cases with nosocomial infection were found in totally 1466 thoracic surgery patients,the infection rate was 15.0%.The downward tendency of nosocomial infection incidence was found in the four years,the main infected sites were the respiratory system(59.1%).255 cases of positive samples were found in all the 1020 samples,the positive rate was 25.0%,the highest positive rate was found in sputamentum samples,the positive rate was 45.6%(196/430).58 cases(22.7%)of gram positive bacteria,180 cases of gram-negative bacterium(70.6%), 17 cases of fungus(6.7%)were found in 255 positive samples.Staphylococcus aureus was the main gram-positive bacteria,the antibiotic sensitive rate to Linezolid,Vancomycin were 100%,but the antibiotic sensitive rate to Penicillin, Erythromycin were＜30%according to the in vitro drug sensitivity test;pseudomonas aeruginosa was the main gramnegative bacteria,the sensitive rates to Ceftazidime,Cefepime,Cefoperazone/sulbactam,Piperacillin/Tazobactam, Imipenem,Meropenem were＞80%,the sensitive rates to Cefotaxime＜30%.Candida albicans was the main fungus,the sensitive rates to Amphotericin B,5-flucytosine,nystatin were 100%.Conclusion Thoracic surgery hospital infection rate after the operation has a downward tendency. The main nosocomial infection is in respiratory tract.The positive rate of sputum culture is the highest.Pseudomonas aeruginosa,klebsiella pneumoniae,escherichia coli,staphylococcus aureus were primary pathogen in pulmonary infection after thoracic surgery operation.Adopting comprehensive prevention and cure measures to obviate respiratory infection can cut the nosocomial infection rate down effectivity.

Thoracic surgery;Infection;Bacteria;Fungi;Antibacterial drug

R181.32

A

1673-7210（2014）01（a）-0066-04

2013-10-24本文編輯：李繼翔）

何旭（1978.2-），男，碩士；研究方向：胸心外科研究。

▲通訊作者