李鳳平 李宏杰 徐攀峰

1.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院骨二科，浙江溫嶺317500；2.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院骨一科，浙江溫嶺317500

后路270°減壓重建與前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎三柱骨折伴不全癱的對比研究

李鳳平1李宏杰2徐攀峰1

1.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院骨二科，浙江溫嶺317500；2.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院骨一科，浙江溫嶺317500

目的比較后路270°減壓重建與前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎三柱骨折伴不全癱的臨床效果。方法回顧分析2009年3月～2011年3月在溫嶺市第一人民醫(yī)院骨科住院采用手術(shù)治療的32例胸腰椎三柱骨折伴不全癱患者資料。根據(jù)手術(shù)方式，將病例分為兩組，A組14例，采用后路270°減壓重建；B組18例，采用前后路聯(lián)合手術(shù)治療。臨床評價(jià)措施包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、肺功能、Frankel分級、美國脊柱損傷學(xué)會(huì)（ASIA）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評分等。影像學(xué)評估方法為在側(cè)位X線片上測量Cobb角，以評價(jià)脊柱節(jié)段性后凸情況。結(jié)果①A組手術(shù)時(shí)間[（171.5±26.6）min]、術(shù)中失血量[（805.6±170.1）mL]顯著低于B組[（225.3±22.8）min、（1126.0±175.5）mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組末次隨訪呼吸道感染以及肋間神經(jīng)痛發(fā)生率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組術(shù)中血?dú)庑?、術(shù)后腹脹以及便秘發(fā)生率等顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后肺活量[（2.7±0.4）L]大于B組[（2.3±0.5）L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②兩組術(shù)前Cobb角比較[（26.4±4.2）°、（27.9± 4.6）°]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第2天及末次隨訪的Cobb角組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前及末次隨訪ASIA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在椎管減壓、脊柱穩(wěn)定性重建以及矢狀位對線維持方面，兩種術(shù)式效果相當(dāng)，但后路270°減壓重建手術(shù)的創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低。

270°減壓；前后路聯(lián)合入路；后路；胸腰椎爆裂骨折；三柱骨折；不全癱

胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科最常見的損傷類型之一，多見于年輕患者。根據(jù)Denis[1]提出的“三柱”理論，脊柱爆裂骨折是指伴有韌帶等組織結(jié)構(gòu)受累的2或3柱損傷，可導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，且往往存在嚴(yán)重的椎管內(nèi)占位，椎體高度丟失超過50%，后凸成角畸形超過20°。目前，對于三柱受累的癥狀性不穩(wěn)定胸腰椎爆裂骨折臨床上多采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，但手術(shù)方式尚存有爭議，無論前路手術(shù)或前后聯(lián)合入路，還是單純后路手術(shù)，均各有其優(yōu)缺點(diǎn)。2008年，徐華梓等[2]首先報(bào)道后路270°減壓重建治療胸腰椎三柱骨折，其臨床效果優(yōu)良，但該術(shù)式與前后聯(lián)合入路治療胸腰椎三柱爆裂固定療效差異如何，尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究通過回顧相關(guān)病例，比較后路270°減壓重建與前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎三柱骨折伴不全癱的臨床效果，以期為臨床相關(guān)病例的手術(shù)方式選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月～2011年3月在溫嶺市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的胸腰椎三柱骨折伴不全癱患者32例納入研究。根據(jù)患者采用的手術(shù)方式不同，將病例分為兩組，A組14例，采用后路270°減壓重建；B組18例，采用前后路聯(lián)合手術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎爆裂骨折并伴有神經(jīng)功能障礙者；椎管容積減少＞50%或椎體高度丟失＞40%；傷椎三柱受累；脊柱無骨質(zhì)疏松情況（骨密度檢查T值＞1.0）；患者年齡≤40歲；非病理性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：三柱損傷之外的胸腰椎爆裂骨折；完全截癱患者；病理性骨折。

患者術(shù)前均存在不同程度的腰背疼痛及神經(jīng)功能損害癥狀。兩組病例性別、年齡、損傷致手術(shù)的平均時(shí)間、骨折損傷節(jié)段、術(shù)前肺活量以及美國脊柱損傷學(xué)會(huì)（American spinal injury association，ASIA）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

A組患者術(shù)中取俯臥位，全麻下進(jìn)行手術(shù)，以傷椎為中心做胸腰椎后側(cè)正中切口，長6～8 cm。依次切開皮膚、筋膜，分離兩側(cè)椎旁肌，暴露傷椎及鄰近上、下節(jié)段棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。選擇脊柱結(jié)構(gòu)或脊髓損傷嚴(yán)重一側(cè)實(shí)施減壓（減壓側(cè)），另外一側(cè)實(shí)施植骨融合（融合側(cè)）。首先在傷椎上下節(jié)段置入4枚椎弓根螺釘，實(shí)施骨折脫位復(fù)位。在融合側(cè)椎弓根螺釘尾端安裝縱向連接棒，撐開恢復(fù)傷椎高度，矯正畸形，擰緊固定以維持脊柱穩(wěn)定，避免減壓時(shí)損傷脊髓。切除減壓側(cè)傷椎椎板、上下關(guān)節(jié)突及相鄰上一節(jié)段下關(guān)節(jié)突與下一節(jié)段上關(guān)節(jié)突。顯露并保護(hù)脊髓和神經(jīng)根，切斷傷椎橫突，剝離傷椎側(cè)方軟組織至椎體前方。切除傷椎上下椎間盤及軟骨板、去除椎弓根。推硬膜前方骨折塊至椎體內(nèi)，完成前方減壓。鑿除骨折減壓側(cè)部分椎體，完成270°減壓。測量上下椎體間距，選擇大小適度的鈦網(wǎng)，自體骨填塞后經(jīng)減壓側(cè)置入上下椎體之間。C臂機(jī)透視內(nèi)置物位置滿意，安裝減壓側(cè)縱向連接棒，適當(dāng)加壓兩側(cè)縱向連接棒，于融合側(cè)椎板間及橫突間實(shí)施自體植骨，安裝橫連桿。放置引流后關(guān)閉切口。B組患者亦采用全麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中首先取俯臥位，采用后側(cè)入路實(shí)施傷椎上下節(jié)段的椎弓根螺釘固定，關(guān)閉后側(cè)切口后，患者翻身取仰臥位，采取側(cè)前方腹膜后入路實(shí)施病椎次全切除、椎管減壓手術(shù)，術(shù)中將病椎切下的骨質(zhì)制成顆粒狀后填充于鈦網(wǎng)中進(jìn)行病椎次全切除后的脊柱高度重建，8例輔以Kaneda鋼板內(nèi)固定。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較（x±s）

1.3 評估方法

臨床評價(jià)措施包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、肺功能、Frankel分級（A級：損傷平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；B級：損傷平面以下無運(yùn)動(dòng)功能，僅存某些感覺功能；C級：損傷平面以下僅存一些無用的運(yùn)動(dòng)功能；D級：損傷平面以下存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不完全；E級：感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能正常）、ASIA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評分（ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有10組關(guān)鍵肌，根據(jù)肌力評分法，肌力分為0～5級，因此，總分為100分，評分越高，運(yùn)動(dòng)功能損害越低）等。影像學(xué)評估方法為在側(cè)位X線片上測量Cobb角（傷椎上位相鄰椎體的上緣與下位相鄰椎體下緣延長線的交角），以評價(jià)脊柱節(jié)段性后凸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及并發(fā)癥評估結(jié)果

兩組病例均獲得為期24個(gè)月的隨訪，無失訪病例。圍術(shù)期內(nèi)，所有患者均未見腹部臟器損傷、切口或泌尿系感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組末次隨訪呼吸道感染以及肋間神經(jīng)痛發(fā)生率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組術(shù)中血?dú)庑?、術(shù)后腹脹以及便秘發(fā)生率等顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后肺活量顯著大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在末次隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有患者的腰背疼痛及神經(jīng)功能損害癥狀均得以明顯改善，平均ASIA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評分較術(shù)前提高了13.1分，F(xiàn)rankel分級較術(shù)前獲得1或2級的恢復(fù)。見表2、3。

2.2 兩組ASIA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評分、影像學(xué)評估結(jié)果比較

末次隨訪的胸腰椎X線片評估結(jié)果顯示，所有病例手術(shù)干預(yù)節(jié)段均獲得堅(jiān)強(qiáng)骨性融合，無假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定失敗或內(nèi)置物松動(dòng)、移位等情況出現(xiàn)。兩組術(shù)前Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第2天及末次隨訪的Cobb角組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組后凸畸形矯正以及脊柱的矢狀位對線重建效果相當(dāng)。兩組術(shù)前及末次隨訪ASIA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組圍術(shù)期及并發(fā)癥評估結(jié)果對比

3 討論

3.1 嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折治療的術(shù)式選擇

目前，對于胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療，現(xiàn)有的手術(shù)方式主要有前路、后路及前后聯(lián)合入路手術(shù)[3-6]。多項(xiàng)研究表明[7-8]，胸腰椎爆裂骨折采用前路減壓重建手術(shù)治療的效果良好，術(shù)后患者的神經(jīng)癥狀可得以顯著緩解，而后路間接減壓手術(shù)由于術(shù)中顯露程度的限制會(huì)導(dǎo)致椎管減壓不充分，因此認(rèn)為前路手術(shù)的效果優(yōu)于后路手術(shù)。然而另有研究認(rèn)為，盡管前路鋼板固定重建手術(shù)可實(shí)現(xiàn)良好的椎管減壓和堅(jiān)強(qiáng)的椎間融合，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對高于后路手術(shù)，所以前路技術(shù)的并發(fā)癥問題同樣受到關(guān)注[9-10]，前路手術(shù)由于對胸腹部的干預(yù)往往會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肺活量降低，腹脹等問題，另外由于前路手術(shù)的固定強(qiáng)度劣于椎弓根固定，因此患者遠(yuǎn)期發(fā)生脊柱矢狀位對線丟失的概率較高。由此，一些學(xué)者嘗試采用后路對病椎中柱切除實(shí)現(xiàn)椎管直接減壓[11-14]。

表4 兩組ASIA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評分及Cobb角評估結(jié)果比較（x±s）

本研究后路手術(shù)所采用的270°減壓重建手術(shù)經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路，切除單側(cè)關(guān)節(jié)突和椎弓根顯露椎管前方，通過切除大部分骨折椎體完成椎管近3/4的周徑減壓，椎間融合器經(jīng)側(cè)后方植入可重建前中柱。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病例的術(shù)前及末次隨訪的ASIA運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評分無顯著差別，表明前路和后路的減壓效果是相當(dāng)?shù)模舐肥中g(shù)同樣可實(shí)現(xiàn)椎管的充分減壓。圍術(shù)期內(nèi)所有患者均未見腹部臟器損傷、切口或泌尿系感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量方面，A組顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在術(shù)中血?dú)庑?、術(shù)后腹脹以及便秘發(fā)生率等方面組間比較，B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后肺活量A組大于B組。這與之前的研究報(bào)道相似，前路手術(shù)胸、腹部并發(fā)癥發(fā)生率更為常見，采用后路手術(shù)有利于這些并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2 后路270°減壓重建手術(shù)的臨床優(yōu)勢

以往相關(guān)研究多為后路270°減壓重建手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的病例觀察研究[2，15-16]，未涉及與前后聯(lián)合入路的對比研究，本研究通過病例回顧分析，比較后路270°減壓重建與前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎三柱骨折伴不全癱的臨床效果，基于數(shù)據(jù)結(jié)果，筆者認(rèn)為相比前后聯(lián)合入路，后路270°減壓重建手術(shù)具有如下臨床優(yōu)勢：①創(chuàng)傷相對較小，采用單純后路切口即可達(dá)到前后聯(lián)合入路的減壓、重建及脊柱穩(wěn)定效果。本研究中，前后聯(lián)合入路組患者的術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間均顯著高于單純后路270°減壓重建手術(shù)組患者。②手術(shù)操作均在骨性結(jié)構(gòu)中實(shí)施，避免了前路手術(shù)的腹腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)[10]，安全性強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中血?dú)庑?、術(shù)后腹脹以及便秘發(fā)生率等方面，前后聯(lián)合入路組顯著高于單純后路270°減壓重建手術(shù)組，而術(shù)后肺活量也以單純后路270°減壓重建手術(shù)組顯著更高。③最大限度的保留并利用了損傷脊柱的原有結(jié)構(gòu)，不行全椎體切除，利于植骨界面骨性融合和術(shù)后恢復(fù)。所有病例手術(shù)干預(yù)節(jié)段均獲得堅(jiān)強(qiáng)骨性融合，兩組術(shù)前及術(shù)后隨訪的Cobb角無顯著差異，表明兩種手術(shù)方式在脊柱的矢狀位對線重建及維持方面，效果相當(dāng)。

3.3 后路270°減壓重建手術(shù)適應(yīng)證及技術(shù)要點(diǎn)

對于后路270°減壓重建技術(shù)的應(yīng)用適應(yīng)證，以往研究多有報(bào)道[2，15-16]，綜合相關(guān)研究結(jié)果，本研究認(rèn)為涉及三柱的嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折，且脊柱載荷分享評分≥7分者可采用該手術(shù)方式治療，而嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和身體狀況較差的患者應(yīng)視為該手術(shù)的禁忌證。

在后路270°減壓重建技術(shù)操作方面，術(shù)前通過C形臂透視進(jìn)行準(zhǔn)確定位非常重要，可避免切口過大，減少軟組織剝離范圍；進(jìn)行椎體切除過程中，很難做到有效止血，可先實(shí)施椎體側(cè)方的軟組織剝離及上下椎間盤切除，再行椎體切除，從而可使失血量最大程度的減少；選擇大小合適的椎間融合器可減少不必要的手術(shù)時(shí)間，減少出血量；術(shù)中應(yīng)注意輕柔操作，避免神經(jīng)根脊或髓損傷。

在研究的局限性方面，本研究的樣本含量較小，為一項(xiàng)非隨機(jī)回顧性研究，隨訪時(shí)間也相對較短，因此，要想明確后路270°減壓重建技術(shù)長期效果以及更多的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)水平，尚需進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對照研究或大樣本長期隨訪研究的證實(shí)。

綜上所述，在胸腰椎三柱骨折的手術(shù)治療中，后路270°減壓重建手術(shù)與前路聯(lián)合入路手術(shù)在椎管減壓，脊柱穩(wěn)定性重建以及矢狀位對線維持方面，效果相當(dāng)，但后路270°減壓重建手術(shù)的創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低。

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Contrast study of 270°posterior decompression reconstruction and posterior combined with anterior approach operation in treatment of thoracolumbar three-column fracture with partial paraplegia

LI Fengping1LI Hongjie2XU Panfeng1
1.The Second Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Wenling City,Zhejiang Province,Wenling 317500,China;2.The First Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Wenling City,Zhejiang Province, Wenling317500,China

Objective To compare the effect of 270°posterior decompression reconstruction and posterior combined with anterior approach operation in treatment of thoracolumbar three-column fracture with partial paraplegia.Methods Total 32 patients of thoracolumbar three-column fracture with partial paraplegia from March 2009 to March 2011 in the First People's Hospital of Wenling City were selected and retrospectively analyzed.All the patients were divided into two groups according to the surgeries methods,14 cases in group A were treated by 270°posterior decompression and reconstruction,18 cases in group B were treated by posterior combined with anterior approach operation.Perioperative blood loss,operative time,operative complications,pulmonary function,Frankel scale and ASIA motor score were evaluated;Cobb angle was examined in X ray film as imaging evaluation methods in order to evaluate the spinal segmental kyphosis situation.Results①Operative time,perioperative blood loss in group A[（171.5±26.6）min,（805.6±170.1）mL] were all lower than those in group B[（225.3±22.8）min,（1126.0±175.5）mL],the differences were high statistically significant(all P＜0.01).The differences of occurrence rate of respiratory tract infection and intercostal neuralgia between the two groups during the last follow-up were not statistically significant(P＞0.05).The occurrence rate of hemopneumothorax,abdominal distension,and constipation in group B were all higher than those in group A,the differences were statistically significant(P＜0.05).Postoperative lung capacity in group A[(2.7±0.4)L]was higher than that in group B[(2.3±0.5)L],the difference was statistically significant(P＜0.05).②The differences of Cobbangle between the two groups[(26.4±4.2)°,(27.9±4.6)°]before the operation was not statistically significant(P＞0.05). The differences of Cobb angle between the two groups 2 days after the operation and last follow-up were not statistically significant(P＞0.05).The differences of ASIA motor score between the two groups before the operation and last follow-up were not statistically significant(P＞0.05).Conclusion For spinal decompression,reconstruction of stability and maintenance of sagittal alignment,the effect of the two procedures are equivalent,but 270°posterior decompression reconstructive surgery have less invasive,shorter operative time,lower rate of perioperative complications.

270°decompression;Combined posterior and anterior approach;Posterior approach;Thoracolumbar burst fracture;Three-column fracture;Partial paraplegia

R682.2

A

1673-7210（2014）01（a）-0062-05

2013-08-05本文編輯：李繼翔）

浙江省溫嶺市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號2012WLCA0 069）。