唐忠斌 趙艾君 戴耀華

1.湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院普外科，湖北仙桃433000；2.湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北仙桃433000；3.首都兒科研究所，北京100020

腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝對比研究

唐忠斌1趙艾君2戴耀華3

1.湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院普外科，湖北仙桃433000；2.湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北仙桃433000；3.首都兒科研究所，北京100020

目的探討腹腔鏡術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在治療小兒腹股溝斜疝方面的療效及優(yōu)缺點。方法選擇2011年1月～2013年6月仙桃市第一人民醫(yī)院普外科治療的腹股溝斜疝的患兒200例，按隨機分組的方法，分為腹腔鏡組和傳統(tǒng)手術(shù)組，每組各100例。分別采用腹腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)方式行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，比較兩組各項手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果①腹腔鏡組患者術(shù)中出血量[（12.9±6.8）mL]少于傳統(tǒng)手術(shù)組[（37.2±2.0）mL]，手術(shù)時間、住院時間、切口長度[（27.3±9.4）min、（4.5±1.1）d、（1.3±0.2）cm]短于傳統(tǒng)手術(shù)組[（45.2±17.6）min、（7.6±1.5）d、（2.5± 0.4）cm]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。②腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%（7/100），傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為20%（20/100），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后恢復(fù)好、對精索損傷小等優(yōu)點，是小兒疝氣治療的微創(chuàng)術(shù)式，并且深受患兒及家長的歡迎。

小兒腹股溝斜疝；疝囊高位結(jié)扎；腹腔鏡

小兒腹股溝斜疝因胎兒期腹膜鞘狀突未閉塞所致，新生兒期即可發(fā)病，是一種先天性疾病。男性多見，為小兒外科常見的疾病之一。小兒腹股溝斜疝多數(shù)在2歲以內(nèi)發(fā)病，小兒腹股溝比較短，且引發(fā)病癥的原因不存在管壁薄弱的因素，只要對患兒進行切斷疝囊高位結(jié)扎的手術(shù)，就可以在治療中達到根治的目的[1]。對于傳統(tǒng)手術(shù)中會發(fā)生一些不可預(yù)料的并發(fā)癥[2-3]。腹腔鏡手術(shù)是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)方法。采用腹腔鏡術(shù)進行疝囊高位結(jié)扎，能獲得滿意的療效[4]。本研究分析傳統(tǒng)手術(shù)開放式小切口疝囊高位結(jié)扎與腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年6月仙桃市第一人民醫(yī)院普外科收治的小兒腹股溝斜疝患兒200例，其中男194例，女6例，年齡1～12歲，平均3歲。所有患兒均為單側(cè)斜疝。手術(shù)方式采用小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)。根據(jù)隨機分組的方法，將患兒分為兩組。傳統(tǒng)手術(shù)組100例，男97例，女3例；腹腔鏡組100例，男97例，女3例。所有患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準并經(jīng)過患兒家屬知情同意。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

在實施手術(shù)前，準備好氣管插管和麻醉機，術(shù)中使用監(jiān)護儀進行監(jiān)護血氧飽和度和心電等情況。麻醉方式硬膜外麻醉以及氯胺酮復(fù)合麻醉[5]。

1.2.2 手術(shù)方法

患兒術(shù)前禁飲食6～8 h，術(shù)前應(yīng)用開塞露灌腸刺激排便，并排空膀胱，不需上胃管及尿管。

1.2.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)常規(guī)體位進行麻醉，患兒單側(cè)疝，切口于對應(yīng)側(cè)下腹部皮膚橫紋處，長度在2.5～3.0 cm，雙側(cè)正中切口長4～5 cm，謹慎逐層切開皮膚及皮下組織，露出精索，于皮下環(huán)開口處打開并橫斷疝囊，向上剝離至內(nèi)環(huán)處，找到疝囊或未閉的鞘狀突，于內(nèi)環(huán)處行4號絲線貫穿縫扎，精索止血，將睪丸牽至陰囊底部，皮下用1-0絲線縫合1針或不縫，醫(yī)用膠粘合切口。

1.2.2.2 腹腔鏡組患兒取平臥位，臀部墊高約30°，切口于臍下緣大約0.5 cm位置，并建立人工氣腹于切口處，形成8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力氣腹，插入0.5 cm腹腔鏡。首先對腹腔嚴格的探查及雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，必要時需要牽動患者患病側(cè)的睪丸，牽拉使同側(cè)精索一起運動，進而判斷疝內(nèi)環(huán)口準確的位置所在。確認完畢后，切一約0.5 cm的切口于臍水平線與左鎖骨中線交叉處位置，并向其中置入0.3 cm的Trocar，取出鞘芯并置入3 mm抓鉗。自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半腹膜下避開精索血管及輸精管潛行穿刺，將線頭留于腹腔。原皮膚針眼處重新插入帶線針縫合內(nèi)環(huán)外半圈腹膜，將留在腹內(nèi)的兩線頭用抓鉗提出腹腔外打結(jié)，使內(nèi)環(huán)呈荷包縫合關(guān)閉。檢查無異常后解除氣腹，縫合臍部皮下組織，醫(yī)用膠膠合各皮膚切口。

1.3 術(shù)后觀察

觀察并記錄兩組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)與否以及術(shù)后恢復(fù)和住院時間的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)各項觀察指標(biāo)比較

腹腔鏡組患者術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)手術(shù)組，手術(shù)時間、住院時間、切口長度短于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)各項觀察指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%（7/100），而傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為20%（20/100）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

小兒腹股溝斜疝的成因主要是由腹膜鞘狀突未能閉鎖退化。腹腔內(nèi)壓增加和腹壁肌肉薄弱等是誘發(fā)腹股溝疝的主要因素。新生兒出生時腹膜鞘狀突尚未完全閉合，其關(guān)閉的時間和機制目前尚不清楚。胚胎第5周時睪丸在腹部發(fā)育來源于中腎，第8周時睪丸形成，第12周中腎退化，隨胚胎的發(fā)育睪丸逐漸下降，第28周時睪丸引帶形成，連接于睪丸下極和陰囊之間，隨著引帶的牽拉及腹腔壓力的影響，睪丸亦隨之下降，穿過腹股溝管的內(nèi)環(huán)口，外環(huán)口到陰囊，在內(nèi)環(huán)口處隨睪丸的下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起，稱鞘狀突，正常情況下鞘狀突遠端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜，隨睪丸出外環(huán)口后，鞘狀突亦被牽拉至陰囊內(nèi)。在出生之前，一對睪丸通過腹股溝和腹部之間組織內(nèi)的一個管道下降入陰囊。當(dāng)睪丸下降完全后，鞘狀突均閉鎖退化，如果鞘狀突未完全閉合則可形成斜疝或鞘膜積液。女孩腹股溝管中含有圓韌帶，自子宮至大陰唇，相當(dāng)于睪丸下降，亦有一腹膜鞘狀突，閉合情況同男孩，女性患兒的疝內(nèi)容物可有子宮、卵巢、輸卵管，卵巢嵌頓和壞死的發(fā)生率高，闊韌帶或卵巢血管蒂可進入疝囊并成為滑動疝疝囊的一部分。因年齡不同，鞘狀突的厚薄亦有差異，新生兒時期極薄。治療從理論上講，小兒腹股溝疝有自愈的可能，但等待自愈是不可取的行為。所以手術(shù)才是治療的最好的、最有效方法。

傳統(tǒng)手術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝最為傳統(tǒng)的手術(shù)方法之一，它可以治療各種類型的小兒斜疝并且?guī)缀醪粫艿侥挲g的限制，如果必要的時候還可加行采用修補術(shù)。但是手術(shù)有很大的風(fēng)險，因為在手術(shù)的時候必須要解剖腹股溝管，這樣在無論是解剖還是結(jié)扎時候都可能損傷到輸精管或是發(fā)生誤扎輸精管的情況，因此會導(dǎo)致影響日后兒童的生育功能[6]。而且手術(shù)的過程中需要分離的創(chuàng)面大，會引起陰囊血腫等并發(fā)癥，所以術(shù)后應(yīng)交待患者家長主動避免增加腹壓等誘因。與其相比，新一代微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有傳統(tǒng)開放式小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)所沒有的優(yōu)點，如美觀、微創(chuàng)、術(shù)時短、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少[7]等。然而伴隨著腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的開展的深入，也帶來了一些新的并發(fā)癥，如腹膜外氣腫、疝囊積氣及積液等，與此同時也存在可能再復(fù)發(fā)的問題[8]。況且腹腔鏡手術(shù)，對于麻醉監(jiān)護的要求是比較高的，CO2氣腹對身體內(nèi)的重要臟器也會有一定影響，相比對兒童的影響略比對成人要大[9]。但是終歸安全性包括術(shù)后并發(fā)癥方面還是比較傳統(tǒng)的手術(shù)要高很多。腹腔鏡圖像放大、直視下精索血管及輸精管等解剖結(jié)構(gòu)清晰可辨，能很好地暴露疝環(huán)的位置，其固定的位置便于查找，不需要經(jīng)過腹股溝管，也無需分離精索組織和提睪肌。操作鉗也能較容易地提起內(nèi)環(huán)口附近的腹膜，所以進行荷包縫合時較為安全可靠[10]；腹壁應(yīng)急縫合針的穿刺點位于內(nèi)環(huán)口外上方，此部位無重要血管和神經(jīng)，手術(shù)操作安全。綜上所述，在對小兒腹股溝斜疝，采取腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[11]，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用上具有很好的前景，值得推廣。

腹腔鏡手術(shù)的注意事項：①術(shù)前盡可能地詳細詢問病史及體查情況，分析每一個病例特點，并且選用最合適的術(shù)式針對每一例患者，考慮其個體情況。②注意一定要以低流量開始建立氣腹，使患兒機體能夠適應(yīng)氣腹過程，以后慢慢地逐漸增大CO2流量，直到保證腹內(nèi)恒定壓力為止，以此可避免腹膜的快速伸展所給患兒帶來的不良反應(yīng)[12]，氣腹壓力不要太高，設(shè)定在8～10 mm Hg即可，既能夠滿足手術(shù)需要，而且安全。③關(guān)于復(fù)發(fā)的事項，李宇洲等[13]報道了通過采用腹腔鏡手術(shù)治療的2200例患者中，復(fù)發(fā)的病例有16例，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率0.72%，也遠遠低于傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)復(fù)發(fā)率。也有很多專家學(xué)者卻認為腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要是因為對于疝囊的處理不夠妥當(dāng)，包括縫合技巧不當(dāng)、縫線位置欠妥等[14]很多因素有關(guān)。而對于一般情況來說，在疝環(huán)內(nèi)口上或下0.5 cm處進行縫扎都可以，縫線可以采用7號或10號絲線，腹膜外潛行，縫合的荷包應(yīng)完整。相比較對于疝囊較大的患者，其腹膜也較松弛的患兒來說，采用雙荷包縫合法于疝環(huán)內(nèi)口上、下0.5 cm之間均可，也可以將疝環(huán)口腱膜縫合并令其縮小以后再做高位縫扎[15]。④建議對于臍部有相對較大的穿刺口，并且皮下組織較為薄弱的患者，縫合皮下筋膜層，這樣的患者有形成傷口疝的潛在風(fēng)險。⑤在對患者進行高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時，應(yīng)同時做陰囊排氣。⑥術(shù)中觀察時，必須仔細觀查對側(cè)鞘狀突是否閉合，Chan等[16]在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)鞘狀突未閉約占32.4%。所以必須要仔細檢查以避免因為漏診而使患者再次進行手術(shù)。

本組資料顯示，腹腔鏡組患者手術(shù)之中的出血量少，手術(shù)時間短，切口長度短，住院時間短，腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥為7%，而手術(shù)組的并發(fā)癥率為20%，醫(yī)源性隱睪2例，切口下出血6例，切口下線結(jié)反應(yīng)3例，陰囊腫脹9例，相比之下，腹腔鏡組比傳統(tǒng)術(shù)組并發(fā)癥率要低很多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)獲得成功，并將成為新的經(jīng)典術(shù)式，是臨床值得推廣的一種手術(shù)方式。

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Comparative study of laparoscopic surgery and traditional operation in treating pediatric inguinal hernia

TANG Zhongbin1ZHAO Aijun2Dai Yaohua3
1.Department of General Surgery,the First People's Hospital in Xiantao City,Hubei Province,Xiantao433000,China;2.Department of Otolaryngology,the First People's Hospital in Xiantao City,Hubei Province,Xiantao433000, China;3.Capital Institute of Pediatrics,Beijing100020,China

Objective To study the clinical effect of laparoscopic surgery and traditional surgery in treating pediatric inguinal hernia.Methods From January 2011 to June 2013 in Department of General Surgery,the First People's Hospital in Xiantao City,200 cases of pediatric inguinal hernia were selected and divided into laparoscopic treatment group and traditional surgical treatment group randomly with 100 cases in each group.The hernia sac high ligation operation were carried out with laparoscope and the traditional surgery.The operation index and postoperative complications of two groups were compared.Results①Intraoperatve blood loss in laparoscopic treatment group[(12.9±6.8)mL]was less than that in traditional surgical treatment group[(37.2±2.0)mL];surgery time,hospital stays,incision length in laparoscopic treatment group[(27.3±9.4)min,(4.5±1.1)d,(1.3±0.2)cm]were shorter than those in traditional surgical treatment group[(45.2±17.6)min,(7.6±1.5)d,(2.5±0.4)cm],the differences were statistically significant(P＜0.05).②Occurrence rate of postoperative complications in laparoscopic treatment group was 7%(7/100),occurrence rate of postoperative complications in traditional surgical treatment group was 20%(20/100),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Laparoscopic pediatric hernia sac high ligation has the advantage of simple operating method,small trauma,quick recovery,good postoperative recovery,small injuries of spermatic cord,it is minimally invasive surgery of pediatric hernia treatment and popular among children and their parents.

Pediatric inguinal hernia;Hernial sac high position ligation;Laparoscopic

R726.5

A

1673-7210（2014）01（a）-0041-04

2013-10-11本文編輯：李繼翔）

衛(wèi)生部第二輪面向農(nóng)村和城市社區(qū)推廣適宜技術(shù)十年百項計劃第八批項目（編號2008-13）。