葉 安 李富宇

1.浙江省衢州市人民醫(yī)院急診科，浙江衢州324004；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科，四川成都610041

98例創(chuàng)傷性肝破裂的診治效果研究

葉 安1李富宇2

1.浙江省衢州市人民醫(yī)院急診科，浙江衢州324004；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科，四川成都610041

目的總結(jié)不同分級(jí)的創(chuàng)傷性肝破裂的診斷和治療方法，為提高其臨床救治率提供可靠依據(jù)。方法選擇衢州市人民醫(yī)院2009年5月～2013年3月救治的98例創(chuàng)傷性肝破裂患者作為研究對象，總結(jié)分析診治經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)與非手術(shù)治療方法救治結(jié)果。結(jié)果98例患者中有13例采用非手術(shù)治療，其中2例未能成功救治轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，均治愈出院；85例直接采用手術(shù)治療，1例患者術(shù)后死于循環(huán)衰竭，6例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，但經(jīng)積極治療后均恢復(fù)正常。結(jié)論手術(shù)仍是治療創(chuàng)傷性肝破裂的主要措施，術(shù)中可根據(jù)患者肝臟破裂程度采取不同的手術(shù)方案，非手術(shù)治療僅適用于肝臟破裂程度較輕的患者。

創(chuàng)傷；肝破裂；手術(shù)治療；非手術(shù)治療

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通事業(yè)也得到了很大程度德提升，因此交通事故的發(fā)生也越來越多，人們的生命安全受到了極大威脅。車禍可造成身體各個(gè)部位的創(chuàng)傷，如頭部、腹部及四肢，其中以腹部創(chuàng)傷最為多見，90%為車禍瞬間方向盤撞擊腹部所致。在腹部創(chuàng)傷中肝破裂較為常見，其發(fā)生率為15%～20%[1-2]，常常超過脾破裂傷而躍居首位[3-4]。創(chuàng)傷性肝破裂出血速度較快，出血量也較大，常常造成患者失血性休克，并多合并腹部其他重要臟器如脾臟、腎臟等損傷，也有很大部分患者合并肺、脊柱或四肢的損傷，危及生命，是外科醫(yī)生常常要面對的急癥之一。過去肝破裂的治療以手術(shù)為主，但目前國外非手術(shù)治療閉合性肝破裂的比例不斷提高[5]。國內(nèi)大中型醫(yī)院，甚至基層醫(yī)院對破裂程度較輕的患者采用保守治療也取得了很大的成效，使部分患者免受手術(shù)帶來的二次創(chuàng)傷。無論選擇何種治療方式，均應(yīng)以取得最大的治療效果和最小的再次傷害為首要考慮的因素，因此，對閉合性的肝破裂患者選擇合理的治療方式尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月～2013年3月衢州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的創(chuàng)傷性肝破裂患者98例，其中男67例，女31例；平均年齡（37.0±2.5）歲；肝破裂原因：79例為車禍傷，5例為高處墜落，8例為鈍器打擊，4例為刀刺傷，2例為擠壓傷；閉合性損傷91例，開放性損傷7例；單純肝破裂者39例，存在2處或2處以上合并傷的患者有59例：合并脾破裂33例，合并腎臟破裂或挫裂傷者19例，合并肋骨骨折22例，合并胸外傷及血?dú)庑卣?0例，合并顱腦脊柱損傷6例，合并四肢骨折的8例；24例無休克，63例中度休克，11例重度休克；根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（AAST）制定的6級(jí)分類法進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)45例，Ⅳ級(jí)22例，Ⅴ級(jí)11例，Ⅵ級(jí)3例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 病情診斷

所有患者均有明確的外傷史，腹部疼痛劇烈，血壓進(jìn)行性下降，經(jīng)腹部B超及CT檢查顯示懷疑肝臟破裂，并且經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝血，確定肝臟破裂的診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)治療98例患者中有13例單純性肝破裂者接受非手術(shù)治療，這些患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，無其他合并傷或重大疾病史，肝破裂程度經(jīng)B超和CT檢查診斷為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，這些患者腹腔出血量較小，無休克征兆，診斷后經(jīng)眾醫(yī)師討論決定先進(jìn)行保守治療，在保守治療期間，應(yīng)用床旁B超監(jiān)測患者腹腔出血的動(dòng)態(tài)情況，若患者腹腔出血停止則繼續(xù)保守治療，一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血無減少，甚至有增加的趨勢，或是本身為肝包膜下出血且血腫逐漸增大，患者脈搏加快，血壓不斷降低，則應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)。在觀察期間有2例患者腹腔內(nèi)出血進(jìn)行性增加，及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療?；颊呓邮芊鞘中g(shù)治療期間要絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后才可下床進(jìn)行輕度活動(dòng)，并預(yù)防此期間內(nèi)病情反復(fù)。

1.3.2 手術(shù)治療肝破裂的手術(shù)治療原則為徹底清創(chuàng)、確切止血、充分引流[6-8]。單純肝破裂的28例患者中（其中包括非手術(shù)治療失敗的2例患者），有8例選擇腹腔鏡手術(shù)，20例經(jīng)右側(cè)切口入路手術(shù)，合并腹部其他臟器傷的患者選擇腹部正中切口。所用術(shù)式如下：①單純清創(chuàng)縫合：對于肝破裂為Ⅰ～Ⅱ級(jí)或破裂口較小者予以單純肝臟修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)時(shí)要注意充分止血，確定未遺漏破裂小膽管的結(jié)扎，縫合時(shí)可采用間斷或“8”字縫合，不要留腔隙，以免日后形成血腫；4例刀刺傷患者在手術(shù)中根據(jù)傷口情況予以適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口，以免遺漏傷口深處破裂的小血管或是小膽管，縫合時(shí)用帶蒂大網(wǎng)膜先填補(bǔ)。②血腫清除、縫合：對于已形成的血腫要切開查看，避免日后血腫加大。③不規(guī)則肝臟切除和肝葉切除：對于肝臟破裂嚴(yán)重者要根據(jù)術(shù)中所見，選擇性地結(jié)扎大血管，必要時(shí)選擇結(jié)扎肝動(dòng)脈，對失去活力的肝組織進(jìn)行不規(guī)則肝切除，損傷肝組織范圍較大時(shí)可做肝葉或肝段的清創(chuàng)性切除。④肝周填塞壓迫：對于有下腔靜脈、肝靜脈破裂損傷嚴(yán)重或是肝臟尾狀葉破裂且傷口不易暴露者可予以填塞壓迫法，先取帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面再用明膠海綿和紗布條填塞創(chuàng)口，紗布條外露，于術(shù)后第5天開始每日抽出一條紗布，直至取完。術(shù)后肝創(chuàng)面及隔下常規(guī)放置引流管并注意保持其術(shù)后引流通暢。其他合并傷分別做相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

13例接受非手術(shù)治療的患者中，11例恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)再出血情況；2例患者腹腔進(jìn)行性出血，于觀察24 h后積極進(jìn)行手術(shù)對破裂肝臟進(jìn)行修補(bǔ)，并于術(shù)后恢復(fù)良好。85例接受手術(shù)治療的患者中，8例接受腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好；1例由于接受治療不及時(shí)，且失血較多，術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克，術(shù)后患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭、多器官功能障礙綜合征，最終死亡；6例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，經(jīng)積極處理后治愈出院。見表1。

表1 各種手術(shù)方式治療后的結(jié)局（例）

3 結(jié)論

肝臟雖然有胸廓保護(hù)，但因其體積大、重量大、質(zhì)地脆，無論在胸腹鈍性傷或穿透傷中都容易受累，且由于其血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，故傷情往往較重，易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高[9-10]。所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷肝破裂對治療意義重大，醫(yī)院救治此類患者時(shí)要仔細(xì)詢問病史，對患者進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，重點(diǎn)檢查腹部，診斷性的腹腔穿刺和灌洗是診斷肝破裂的主要檢查手段，在確定為肝破裂后進(jìn)一步明確有無其他合并傷，根據(jù)相關(guān)影像學(xué)檢查所見對肝臟破裂進(jìn)行分級(jí)指導(dǎo)制定治療方案，損傷程度較輕的可以先采取保守治療，觀察患者病情進(jìn)展情況；破裂程度較重者，如分級(jí)在Ⅲ級(jí)或是Ⅲ級(jí)以上者，或是損傷較輕者觀察期間腹腔內(nèi)出血進(jìn)行性加重，要積極開腹探查。

開腹手術(shù)對于患者來說屬于重大應(yīng)激，勢必會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的二次傷害，在有望控制患者病情的情況下盡可能地采取非手術(shù)治療措施。在保守治療期間，要嚴(yán)密觀察患者腹腔出血情況，并隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。經(jīng)保守治療的患者有遲發(fā)性肝破裂的風(fēng)險(xiǎn)，除治療早期絕對臥床休息7～14 d外，應(yīng)避免過早及過度活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不從事體力活動(dòng)，損傷嚴(yán)重者需長時(shí)間、并定期復(fù)查[11-14]。

目前對肝破裂的主要治療措施依然是手術(shù)治療，可以在直觀下對肝臟破裂處進(jìn)行有效止血，對破裂的小膽管進(jìn)行及時(shí)結(jié)扎，避免出現(xiàn)膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。術(shù)后患者均要充分引流，除有保持積液引流避免腹腔感染的作用外，還可以根據(jù)引流液的多少推測傷口止血情況。創(chuàng)傷患者的預(yù)后與傷后到接受手術(shù)的時(shí)間有密切的關(guān)系，創(chuàng)傷患者的3個(gè)死亡高峰分別為傷后數(shù)分鐘內(nèi)、傷后24 h內(nèi)和創(chuàng)傷數(shù)天后，所以爭取及早手術(shù)對降低患者病死率是很重要的。本研究意在觀察破裂程度不重的情況下手術(shù)治療和非手術(shù)治療的效果，所以整體的患者病死率并不高。在這98例患者中有1例患者最終死亡，與患者創(chuàng)傷較重、失血過多并有多處合并傷有關(guān)，與傷后救治時(shí)間也有很大關(guān)系。在術(shù)中能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)有活性和失活的肝臟組織至關(guān)重要，最大程度地保留患者的肝臟可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。填塞壓迫技術(shù)曾因引起嚴(yán)重的腹腔感染而被廢用，但隨著廣譜抗生素的應(yīng)用，此法又被重新應(yīng)用于肝破裂的治療，可以控制由于不能充分暴露而致使結(jié)扎止血不能實(shí)施的肝后下腔靜脈損傷和肝臟尾狀葉的破裂口的出血，一旦采用填塞壓迫法，術(shù)后必須給予患者足量有效的廣譜抗生素，預(yù)防術(shù)后感染，且術(shù)后外露的紗布條滲液會(huì)比較多，要及時(shí)消毒并更換敷料。總之，填塞壓迫法對于難以控制出血的肝破裂確有效果，如果應(yīng)用得當(dāng)，常能挽救患者生命[15-16]。

由于肝臟的血運(yùn)較為豐富，在高度懷疑為肝臟破裂的同時(shí)，必須盡快建立單條或多條靜脈通道，在條件允許的情況下可以建立中心靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充液體，甚至可以輸注濃縮紅細(xì)胞或是血漿，避免患者出現(xiàn)休克，而且在必要時(shí)還可以加壓補(bǔ)液，無論是對非手術(shù)治療的患者還是手術(shù)治療的患者這都是非常重要的。

綜上所述，對于創(chuàng)傷性肝破裂的患者，在損傷程度較輕時(shí)是可以采取非手術(shù)治療的，但這僅限于部分單純肝破裂，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定且腹腔內(nèi)出血無進(jìn)展的患者，大部分是需要手術(shù)治療。

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Effect research of diagnosis and treatment of 98 cases with traumatic hepatic rupture

YE An1LI Fuyu2
1.Department of Emergency,the People's Hospital of Quzhou City,Zhejiang Province,Quzhou324004,China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery,Huaxi Hospital of Sichuan University,Sichuan Province,Chengdu610041,China

Objective To summarize the diagnosis and treatment of traumatic hepatic rupture with different grading, and provide a reliable basis for improving of clinical cure rate.Methods 98 cases with traumatic hepatic rupture from May 2009 to March 2013 in the People's Hospital of Quzhou City were selected as the study objects,the experience of diagnosis and treatment,surgical and non-surgical treatment,and treatment results were summary analyzed.Results 13 cases of 98 patients were treated with non-surgical treatment,including 2 cases failed to treat and converted to surgical treatment,all patients were cured after discharge;85 cases were treated by surgery directly,1 case died of circulatory failure,6 cases with surgical complications,but recovered after active treatment.Conclusion Surgical is still the main treatment of traumatic hepatic rupture,can be took different operative plan according to the degree of ruptured liver, non-surgical treatment should be applied only in patients with light liver rupture.

Trauma;Liver rupture;Surgical treatment;Non-surgical treatment

R657.3

A

1673-7210（2014）01（a）-0038-03

2013-07-25本文編輯：任念）

教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金項(xiàng)目（編號(hào)200806101065）。