李立平 李 元

首都醫(yī)科大學附屬北京復興醫(yī)院骨科，北京100038

亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果分析

李立平 李 元

首都醫(yī)科大學附屬北京復興醫(yī)院骨科，北京100038

目的探討亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗。方法2010年6月～2012年10月首都醫(yī)科大學附屬北京復興醫(yī)院采用亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘治療65歲以上老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間患者45例，觀察所有患者術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。結(jié)果隨訪6～18個月，平均12.6個月。術(shù)前準備時間1～7 d，平均3.6 d。手術(shù)時間為45～90 min，平均67.1 min。術(shù)中失血量為100～250 mL，平均151.7 mL。骨折愈合時間為9～15周，平均11.8周。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率為92.7%。并發(fā)癥方面，本組患者無髖內(nèi)翻、股骨頭切出、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘是治療老年不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的有效手段，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢靠等優(yōu)點，臨床療效滿意。

亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松癥

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折，隨著人口老齡化加速，其發(fā)病率逐年上升。股骨粗隆部血運豐富，骨折極少不愈合，但由于骨折后患者長期臥床，易發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴重影響生活質(zhì)量，威脅患者生命[1]。股骨粗隆間骨折治療的目的是恢復骨折解剖部位，盡早恢復肢體功能，減少并發(fā)癥及病死率[2]。本研究利用亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，現(xiàn)對其效果進行分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2012年10月收入首都醫(yī)科大學附屬北京復興醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療的股骨粗隆間骨折患者，按以下納入標準進行篩選：①年齡65歲及以上，伴骨質(zhì)疏松癥或脆性骨折；②按Tronzo-Evans分型為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型[3]；③閉合骨折，同時未合并其他部位骨折；④非病理性骨折；⑤術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiology，ASA）評級3級以下；⑥同意參與本研究。經(jīng)篩選后共計45例，其中男14例，女31例，年齡65～96歲，平均（82.4± 11.3）歲。骨折分型采用Tronzo-Evans分型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型為不穩(wěn)定型骨折，其中Ⅲ型28例，Ⅳ型15例（圖1），Ⅴ型2例（圖2）。其中32例患者合并不同程度內(nèi)科疾病，包括高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、腎功能不全等。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前完善三大常規(guī)、肝腎功能以及凝血常規(guī)的實驗室檢查，并同時治療合并內(nèi)科疾病。常規(guī)行雙下肢血管彩超檢查。所有患者皮下注射低分子肝素預防血栓形成。入院第1天起給予降鈣素、鈣劑、維生素D3抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一術(shù)者主刀完成，均采取全麻，麻醉生效后，患者仰臥位。雙下肢置于牽引床上。患肢外展牽引后適當內(nèi)收、內(nèi)旋。C形臂透視見正側(cè)位復位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，于患肢股骨大粗隆上外側(cè)行縱行切口，長約5 cm，切開皮膚、皮下組織，止血后，切開闊筋膜，鈍性分開闊筋膜張肌，顯露大粗隆尖，定位，打入導針，C形臂透視見導針位置滿意后，近端開髓，插入主釘至合適深度，應用導向系統(tǒng)自髓內(nèi)釘近端釘孔向股骨頸方向130°開髓，測深，置入頭釘1枚，定位螺釘鎖定，遠端擰入合適長度鎖釘1～2枚。沖洗切口，查無活動性出血，逐層縫合闊筋膜、皮下及皮膚。所有患者均未放置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)給予抗生素預防感染治療，術(shù)后12 h后開始皮下注射低分子肝素預防血栓。術(shù)后第1天即可行股四頭肌等長收縮訓練，術(shù)后48 h內(nèi)復查患髖X線片，確定內(nèi)固定牢靠后囑患者可扶助步器下地患肢不負重活動。根據(jù)患者骨折類型、骨折復位情況、術(shù)后復查X線片情況，并結(jié)合患者一般情況，確定負重活動時間。術(shù)后1、3、6個月，分別復查患髖X線片，并囑患者堅持抗骨質(zhì)疏松治療（圖1、2）。

1.5 評定標準

記錄所有患者手術(shù)前準備時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。髖關(guān)節(jié)功能Harris評分內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和運動范圍4個方面?？偡?00分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～＜80分為中，＜70分為差。

2 結(jié)果

圖1 Ⅳ型股骨粗隆間骨折手術(shù)前后X線片

圖2 Ⅴ型股骨粗隆間骨折手術(shù)前后X線片

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及股骨干骨折等并發(fā)癥。4例未能獲得完全隨訪，其中2例死亡，2例中途退出隨訪。41例患者獲得完全隨訪6～18個月，平均12.6個月。術(shù)前準備時間1～ 7 d，平均3.6 d。手術(shù)時間為45～90 min，平均67.1 min。術(shù)中失血量為100～250 mL，平均151.7 mL。3例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，1例出現(xiàn)泌尿系感染，經(jīng)抗凝或抗感染治療后好轉(zhuǎn)。所有患者末次隨訪時均達到骨性愈合，骨折愈合時間為9～15周，平均11.8周。術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：優(yōu)21例，良17例，中3例，差0例，優(yōu)良率為92.7%。并發(fā)癥方面，本組患者無髖內(nèi)翻、股骨頭切出、內(nèi)固定斷裂及股骨干骨折等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點及手術(shù)方式選擇

股骨粗隆間骨折為老年人常見的骨質(zhì)疏松性骨折，多由生活傷引起，發(fā)病率女性高于男性[2]，隨著我國人口老齡化的加速，其發(fā)病率逐漸升高。保守治療長期臥床容易造成廢用性骨質(zhì)疏松，導致骨量的進一步丟失，而且高齡患者多合并高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病，長期臥床易并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥[4]。因此手術(shù)治療逐漸成為治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的主要手段，其目的主要是使患者盡早下地活動功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生從而降低病死率[5]。目前內(nèi)固定的材料包括髓外釘板系統(tǒng)及髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，前者包括動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS）等，適用于穩(wěn)定骨折，缺點是創(chuàng)傷較大，暴露廣泛[6-7]。后者包括Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘?shù)?，除穩(wěn)定骨折外，也適用于不穩(wěn)定骨折[8-9]。研究表明，髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)因其杠桿力臂較短，對植入物的應力較小，比髓外固定更穩(wěn)定。同時，髓內(nèi)釘固定屬于閉合復位，創(chuàng)傷小，對骨折端血運影響較小，術(shù)后患者可早期活動，對高齡患者而言具有更重要的意義[10]。

3.2 亞洲型股骨近端髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)及特點

亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘是基于亞洲人股骨近端解剖特點設計的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它由鈦合金材質(zhì)制成，結(jié)合了拉力螺釘和髓內(nèi)固定技術(shù)，包括主釘、拉力螺釘、定位螺釘、尾帽及遠端鎖定釘，主釘近端直徑16.25 mm，拉力螺釘直徑11 mm，主釘近端外翻4°，便于由股骨大粗隆頂點插入髓腔，拉力螺釘由滑動螺釘及滑動套筒兩部分構(gòu)成，調(diào)節(jié)合適長度后整體擰入股骨頭內(nèi)，自主釘近端鎖定定位螺釘，將套筒鎖死，可有效的阻止骨折端旋轉(zhuǎn)，同時由于滑動套筒的存在，使得拉力螺釘?shù)牧W傳導呈逐步遞減分散趨勢，并且能使用滑動螺釘和套筒間的相互作用力對骨折端進行適當?shù)募訅?，因此拉力螺釘和鎖定螺釘結(jié)合，能起到抗旋、加壓及穩(wěn)定的作用[11-12]。

3.3 手術(shù)技巧和體會

亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘可應用于各型粗隆間骨折，術(shù)中應注意：①骨折牽引復位非常重要，尤其是要恢復內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，否則容易發(fā)生髖內(nèi)翻，并影響骨折穩(wěn)定性；②主釘進針點應位于大粗隆頂點偏內(nèi)、靠前的位置，擴髓應大于主釘1 mm，注意保護大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)，避免暴力插入主釘，插入困難時可適當調(diào)整主釘方向或再增大擴髓1～2 mm；③主釘長短要合適，避免主釘遠端應力過于集中造成股骨干骨折；④拉力螺釘長度測量要準確，避免擰入拉力螺釘后再行更換，易造成股骨頸骨量流失；⑤拉力螺釘在股骨頸內(nèi)位置正位應位于偏下，側(cè)位位于正中，避免螺釘切出股骨頭。

綜上所述，亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的有效手段，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢靠等優(yōu)點，臨床療效滿意。由于本研究病例數(shù)少，隨訪時間有限，對于亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘長期療效評價，有待于長期隨訪及更大病例數(shù)臨床研究來驗證。

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Analysis of effect of Asian IMHS in treating elderly patients with osteoporotic unstable femoral intertrochanteric fractures

LI LipingLI Yuan
Department of Orthopedics,Beijing Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing100038,China

Objective To evaluate the effect of Asian intramedullary hip screw in treating elderly patients with unstable femoral osteoporotic intertrochanteric fractures,meanwhile to sum up the relevant experience.Methods 45 elderly patients≥65 years old with unstable femoral intertrochanteric fractures were treated with Asian IMHS from June 2010 to October 2012 in Beijing Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University.The preoperative preparation time, operation time,amount of blood loss,time of fracture union and Harris score of the hip function were evaluated.Results All the patients were operated successfully,follow-up durations ranged from 6 to 18 months(mean 12.6 months).Preoperative preparation time:1-7 days with an average of 3.6 days;operation time:45-90 min with an average of 67.1 min; amount of blood loss:100-250 mL with an average of 151.7 mL;time of fracture union:9-15 weeks with an average of 11.8 weeks.The Harris hip score functional criteria:excellent rate was 92.7%.No patients with coxa vara,femoral head cutting out,failure of internal fixation and other postoperative complications were found.Conclusion Asian IMHS is quite effective for treating elderly unstable femoral intertrochanteric fractures with easy performance,less blood loss and stable fixation.The clinical efficacy is satisfactory.

Asian intramedullary hip screw;Unstable intertrochanteric fractures;Osteoporosis

R683.42

A

1673-7210（2014）01（a）-0035-03

2013-10-25本文編輯：李繼翔）

首都醫(yī)科大學基礎-臨床科研合作基金項目（編號13JL54）。