朱紫瓊 張青林

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京100026

婦科腹腔鏡手術(shù)頭低腳高位和CO2氣腹對循環(huán)的影響

朱紫瓊 張青林▲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，北京100026

目的探討婦科腹腔鏡手術(shù)頭低腳高位和CO2氣腹對循環(huán)的影響。方法選擇于北京婦產(chǎn)醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的10例ASAⅠ級的健康女性為研究對象，以瑞芬太尼和依托咪酯靜脈誘導(dǎo)氣管插管和維持。監(jiān)測創(chuàng)建氣腹前平躺時(shí)（T1）、頭低10°時(shí)（T2）、頭低20°時(shí)（T3）、手術(shù)開始時(shí)、創(chuàng)建氣腹后氣腹壓10 mm Hg及15 mm Hg平躺時(shí)、頭低10°時(shí)及頭低20°時(shí)（T4-1、T4-2、T4-3和T5-1、T5-2、T5-3）的心率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓、心排量、心指數(shù)、每搏量、每搏指數(shù)、每搏量變異和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。結(jié)果腹腔充氣前，仰臥位、頭低腳10°和20°三個時(shí)點(diǎn)，各項(xiàng)血流動力學(xué)參數(shù)無明顯變化；充氣前SBP為（105.8±4.0）mm Hg、DBP為（64.1±2.2）mm Hg，充氣后SBP為（121.4±4.1）mm Hg、DBP為（81.3±3.6）mm Hg，充氣后血壓明顯高于充氣前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但是充氣后體位對各項(xiàng)血流動力學(xué)參數(shù)并無明顯影響。氣腹壓12 mm Hg和15 mm Hg相比，血流動力學(xué)無明顯改變。結(jié)論無合并癥的患者可以較好地耐受常規(guī)的頭低腳高位對機(jī)體的影響，腹腔鏡下CO2氣腹對患者的循環(huán)影響較大，如果高氣腹壓持續(xù)時(shí)間較長，會對患者造成不良影響，特別是老年人、高血壓及心臟病患者。

腹腔鏡；頭低腳高位；CO2氣腹；血流動力學(xué)

目前腹腔鏡手術(shù)日益盛行，但是婦科腔鏡手術(shù)CO2氣腹和頭低腳高的特殊體位會對患者的循環(huán)產(chǎn)生影響，特別是老年人和心臟病患者影響更大，本研究通過經(jīng)動脈波形分析獲得心排量的Vigileo/FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測頭低腳高位和CO2氣腹對患者血液動力學(xué)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期行腹腔鏡手術(shù)的健康女性10例作為研究對象，患者年齡20～50歲，平均（35.6±6.1）歲；平均身高（161.5±3.9）cm，平均體重（58.9±10.8）kg，平均體表面積（1.61±0.14）m2，平均體重指數(shù)（BMI）（22.5±3.7）kg/m2，ASAⅠ級，無心血管疾病、過度肥胖、呼吸困難，Allen's試驗(yàn)正常，本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后30min，輸注乳酸林格液500mL，應(yīng)用瑞芬太尼（3.5 ng/mL）靶控輸注（target controlled infusion，TCI）誘導(dǎo)，氣管插管前30 s靜脈推注依托咪酯0.4 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg，1%丁卡因氣管表面麻醉，氣管插管。呼吸機(jī)設(shè)置∶潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸/呼比（I∶E）為1∶2，5 min后，依托咪酯TCI 0.4 μg/mL，左側(cè)橈動脈穿刺置管，連接Vigileo/ FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測各項(xiàng)血液動力學(xué)參數(shù)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

Vigileo/FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測患者監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心排量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SVI）、每搏量變異（SVV），并用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，記錄時(shí)點(diǎn)：創(chuàng)建氣腹前平躺時(shí)（T1）、頭低10°時(shí)（T2）、頭低20°時(shí)（T3）；手術(shù)開始時(shí)（START）；CO2氣腹壓為12 mm Hg時(shí)的平臥位（T4-1）、頭低10°（T4-2）及20°（T4-3）；CO2氣腹壓為15 mm Hg時(shí)的平臥位（T5-1）、頭低10°（T5-2）及20°（T5-3）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者監(jiān)測過程中，所有時(shí)間點(diǎn)BIS都在40左右，平均BIS為35.6±6.3。鎮(zhèn)靜深度達(dá)到滿意程度。腹腔充氣前，平臥位，頭低腳高位10°和20°三個時(shí)點(diǎn)，血壓及SV均有增高趨勢，SVV和HR有減少的趨勢但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)開始時(shí)，各項(xiàng)血流動力學(xué)參數(shù)同術(shù)前各時(shí)點(diǎn)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔充氣后，血壓明顯比充氣前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），但是，充氣后體位各項(xiàng)血流動力學(xué)參數(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氣腹壓12 mm Hg時(shí)的T4-1、T4-2、T4-3和15 mm Hg時(shí)的T5-1、T5-2、T5-3相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T4-1、T5-1與T1比較，血壓明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），HR、CO和CI無明顯改變，但SV、SVI明顯升高（P＜0.05或P＜0.01）；T2與T4-2、T5-2比較，T3與T4-3、T5-3比較，HR、CO和CI無明顯改變，但SV、SVI明顯升高（P＜0.05或P＜0.01）；體位和氣腹對SVV的影響較少，但有減少的趨勢，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

3.1 頭低腳高體位變化對循環(huán)的影響

常規(guī)頭低腳高體位變化對血液循環(huán)影響較少，血壓、SV和SVV雖然有增加趨勢但并不顯著，患者可以較好地耐受這樣的體位變化。這和Kalmar等[1]的研究結(jié)果相一致，并認(rèn)為患者對持續(xù)性的頭低腳高位和氣腹有很好的耐受。但是，Russo等[2]用脈沖多普勒研究發(fā)現(xiàn)頭低腳高位會導(dǎo)致SV、CO和左室舒張末容積（LVEV）的增加。Falabella等[3]認(rèn)為，頭低腳高位主要是SV增加，而頭低腳高位建立氣腹時(shí)，MAP、SVR和主動脈直徑（AOD）明顯增高，AOD是心臟后負(fù)荷的一個重要指標(biāo)，它的增高提示氣腹對腹腔大動脈有壓迫，使得主動脈阻力升高。本次研究中頭低位度數(shù)均為10°和20°，持續(xù)時(shí)間較短，患者血流動力學(xué)參數(shù)變化較小，可能是由于機(jī)體通過減少HR等很快地代償，也有可能因?yàn)槭褂靡劳羞漉フT導(dǎo)時(shí)循環(huán)系統(tǒng)變化較小，可以很好很快地代償，但如果頭低度數(shù)較大或持續(xù)時(shí)間較長，機(jī)體無法耐受，SV和CO可能會有明顯改變，具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究探討。

表1 血液動力學(xué)參數(shù)各時(shí)間點(diǎn)的變化（x±s）

3.2 麻醉的影響

手術(shù)開始時(shí)，和T1、T2、T3各時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)相比，MAP、SV、CO等均無明顯變化，循環(huán)波動較小，可能與依托咪酯誘導(dǎo)對循環(huán)影響很小有關(guān)，表明該麻醉深度可以使患者耐受手術(shù)刺激，摒除了麻醉過淺對本次研究結(jié)果影響，此外，各時(shí)點(diǎn)的BIS值無明顯改變也同時(shí)驗(yàn)證了此結(jié)論。

3.3 氣腹對循環(huán)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，相同體位下氣腹前后比較，血壓、SV、SVI均明顯升高（P＜0.01），HR變化不明顯，CO和CI無明顯改變。這與Falabella等[3]認(rèn)為的氣腹只增加主動脈直徑，而對CO及SV無明顯影響的結(jié)論不一致。而Russo等[2]更是認(rèn)為，氣腹使SV、CO和LVEV明顯減少，舒張充盈期表現(xiàn)為順行退化，這一結(jié)論與本研究結(jié)果相反，原因可能為在本此研究中，全麻誘導(dǎo)和維持使用的是依托咪酯，其對循環(huán)影響很小，從而減少了麻醉對循環(huán)的影響。而Russo等[2]和Falabella等[3]均采用丙泊酚誘導(dǎo)和維持，丙泊酚對循環(huán)的影響很大，此外本研究采用的是常規(guī)度數(shù)的體位和常規(guī)壓力的氣腹，并且持續(xù)時(shí)間較短，患者可以很好地耐受。但如果高氣腹壓時(shí)間較長，腹腔動靜脈受壓，中心靜脈壓升高，會使SV、CO和LVEV明顯減少，對患者造成不良影響。Skorzyński等[4]認(rèn)為延長氣腹時(shí)間可導(dǎo)致時(shí)間依賴的主動脈血流和心臟收縮更加顯著，并且其改變與氣腹壓和手術(shù)時(shí)間的延長成正比，這對心血管疾病患者至關(guān)重要。Kamolpornwijit等[5]認(rèn)為婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)，患者全身的血流動力學(xué)改變與CO2氣腹直接相關(guān)。Zhang等[6]研究發(fā)現(xiàn)CO2氣腹下腹部器官的血流量下降明顯。所以，氣腹對患者的影響較大，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意減少高氣腹壓并縮短氣腹時(shí)間，術(shù)中患者生命體征變化較大時(shí)，應(yīng)降低或解除氣腹壓，進(jìn)行生命體征的糾正。

3.4 頭低腳高位對每搏量變異的影響

SVV有減少的趨勢但不明顯，可能因?yàn)榛颊哳^低腳高位的耐受較好，但是如果腹腔內(nèi)壓力增高，使膈肌升高，胸腔容積減少，對SVV影響較大[7-9]，還需進(jìn)一步的深入研究。

3.5 頭低腳高位對呼氣末二氧化碳分壓的影響

PetCO2增加不明顯，可能是由于腹腔鏡下CO2氣腹使PaCO2升高，其他相關(guān)因素還包括身高、體重、體表面積、腹圍、肥胖程度及氣腹時(shí)間長短等[10-12]。

綜上所述，無合并癥的患者可以較好地耐受常規(guī)的頭低腳高位對機(jī)體的影響，腹腔鏡下CO2氣腹對患者的循環(huán)影響較大，如果高氣腹壓持續(xù)時(shí)間較長，會對患者造成不良影響，特別是高血壓、心臟病和老年患者。

[1]Kalmar AF，F(xiàn)oubert L，Hendrickx JF，et al.Influence of steep Trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum on cardiovascular，cerebrovascular，and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy[J].Br J Anaesth，2010，104（4）：433-499.

[2]Russo A，Marana E，Viviani D，et al.Diastolic function：the influence of pneumoperitoneum and Trendelenburg positioning during laparoscopic hysterectomy[J].Eur J Anaesthesiol，2009，26（11）：923-927.

[3]Falabella A，Moore JE，Sullivan MJ，et al.Cardiac function during steep Trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum for robotic-assisted prostatectomy：a trans-oesophageal Doppler probe study[J].Int J Med Robot，2007，3（4）：312-315.

[4]Skorzyński W，Jakiel G，Przesmycki K，et al.Haemodynamics during gynaecological laparoscopy[J].Anestezjol Intens Ter，2008，40（1）：7-12.

[5]KamolpornwijitW，IamtriratP，PhupongV.Cardiacandhemodynamic changes during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic gynecologic surgery in Rajavithi Hospital[J]. J Med Assoc Thai，2008，91（5）：603-607.

[6]Zhang LY，Zhao S，Li Y，et al.Effects of CO2pneumoperitoneum on blood flow volume of abdominal organs of rabbits with controlled hemorrhagic shock and liver impact injuries[J].Chin J Traumatol，2009，12（1）：45-48.

[7]Park EY，Koo BN，Min KT，et al.The effect of pneumoperitoneum in the steep Trendelenburg position on cerebral oxygenation[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（7）：895-899

[8]Kanwer DB，Kaman L，Nedounsejiane M，et al.Comparative study of low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy-a randomised controlled trial[J].Trop Gastroenterol，2009，30（3）：171-174.

[9]杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：818.

[10]Zhu Q，Mao ZH，JIN J，et al.The safety of CO2pneumoperitoneum for elderly patients during laparoscopic colorectal surgery[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20（1）：54-57.

[11]MatsuzaliS，JardonK，MaleyssonE，etal.Impactofintraperitoneal pressure of a CO2pneumoperitoneum on the surgicalperitonealenvironment[J].Hum Reprod，2012，27（6）：1613-1623.

[12]Zhou H，F(xiàn)eng B，Zhao HC，et al.Antitumor effects of hyperthermic CO2pneumoperitoneum on human gastric cancer cells[J].Asian Pac J Cancer Prev，2012，13（1）：117-122.

Influence of the trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum on the circulation in gynecological laparoscopic surgery

ZHU ZiqiongZHANG Qinglin▲
Department of Anesthesiology,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing100026,China

Objective To investigate the influence of trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum on the circulation.Methods 10 ASAⅠhealthy women with gynecological laparoscopy in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital were selected as study objects.Anesthesia was induced and maintained with Remifentanil combined with Etomidate by intravenous induction endotracheal intubation.Heart rate,systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),mean arterial pressure,cardiac output,cardiac index,stroke volume,stroke volume index,stroke volume variation and BIS were monitored in supine position(T1),10 degrees trendelenburg position(T2)and 20 degrees trendelenburg position(T3)before establishment of pneumoperitoneum;supine position,10 degrees trendelenburg position and 20 degrees trendelenburg position with presence of 12 mm Hg pressure of CO2pneumoperitoneum(T4-1,T4-2and T4-3)and 15 mm Hg pressure of CO2pneumoperitoneum(T5-1,T5-2and T5-3)after establishment of pneumoperitoneum at the beginning of surgery.Results There was no statistical change in hemodynamic parameters at the supine position, 10 degrees trendelenburg position or 20 degrees trendelenburg position before establishment of pneumoperitoneum;the SBP and DBP before establishment of pneumoperitoneum[(105.8±4.0)mm Hg,(64.1±2.2)mm Hg]were lower than those after establishment of pneumoperitoneum[(121.4±4.1)mm Hg,(81.3±3.6)mm Hg],the differences were highly statistically significant(P＜0.01),but the body position had no significant effect on hemodynamic parameters.There was no statistical hemodynamic difference CO2pressure of pneumoperitoneum between 12 mm Hg and 15 mm Hg. Conclusion Patients without complications can easily tolerate the effects of routine supine position on the body,CO2pneumoperitoneum has huge impact on circulation under laparoscopy,and if high pressure of pneumoperitoneum maintains for a long time,it will exert negative effects on patients,especially those with hypertension,heart diseases and old people.

Laparoscopy;Trendelenburg position;CO2pneumoperitoneum;Hemodynamics

R331

A

1673-7210（2014）01（a）-0018-04

2013-11-01本文編輯：任念）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院基金項(xiàng)目（編號200912）。

▲通訊作者