呂勝

四川省攀枝花市中心醫(yī)院麻醉科，四川攀枝花617067

麻醉患者體溫變化對麻醉后蘇醒效果和拔管時(shí)間的影響

呂勝

四川省攀枝花市中心醫(yī)院麻醉科，四川攀枝花617067

目的探討麻醉患者體溫變化對麻醉后蘇醒和拔管時(shí)間的影響。方法選取攀枝花市中心醫(yī)院2011年9月～2013年9月間行全麻手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組麻醉后常規(guī)手術(shù)處理，觀察組麻醉后給予保溫措施，觀察兩組患者麻醉過程中體溫變化情況、麻醉后蘇醒和拔管時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果給予保溫措施的觀察組患者體溫高于對照組，患者蘇醒及拔管時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中心率、血壓及寒顫異常等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論麻醉患者體溫下降發(fā)生低體溫時(shí)可延長麻醉后蘇醒和拔管時(shí)間，對患者機(jī)體有較大危害，臨床需積極采取措施降低患者低體溫的發(fā)生。

麻醉；體溫；蘇醒；拔管時(shí)間

手術(shù)過程中由于麻醉劑、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)及患者自身等多種因素的影響，患者常發(fā)生低體溫現(xiàn)象，可增加出血，引起心血管異常、代謝異常的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響到手術(shù)質(zhì)量和治療效果。為進(jìn)一步探討手術(shù)過程中體溫對患者麻醉后蘇醒效果和拔管時(shí)間的影響，尋找有效的防止低體溫發(fā)生的措施，本研究選取攀枝花市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年9月～2013年9月間收治的手術(shù)麻醉患者120例作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院收治的手術(shù)患者120例，按照美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級，所有患者均屬于ASAⅠ～Ⅱ級，心、肺、肝、腎等臟器功能均正常；排除近期發(fā)熱或感冒者、甲狀腺亢進(jìn)或低下者及凝血功能異常者。120例患者中行闌尾切除術(shù)25例，甲狀腺切除術(shù)18例，腸梗阻手術(shù)30例，腹股溝疝氣手術(shù)14例，胰十二指腸切除術(shù)16例，其余17例。120例患者采用擲硬幣方法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組60例。觀察組中男36例，女24例；年齡22～73歲，平均（47.5±10.2）歲；體重40～86 kg，平均（63.6±10.2）kg。對照組中男34例，女26例；年齡23～78歲，平均（46.9±10.7）歲；體重45～89 kg，平均（64.8±10.4）kg。兩組患者在性別、年齡、體重等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

1.2 方法

對照組患者麻醉后給予常規(guī)手術(shù)處理，觀察組患者全麻后給予保溫手術(shù)處理。手術(shù)麻醉操作為：術(shù)前給予患者肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品+0.1 g苯巴比妥鈉，然后給予患者靜脈推注2～4 mL的氟芬（25∶1）合劑+ 2 mg/kg的異丙酚+0.1 mg/kg的萬可松，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，讓患者吸入安氟醚，保證呼出氣安氟醚的濃度在0.3%～0.5%之間。同時(shí)給予患者持續(xù)靜脈滴注萬可松液，以維持肌松，速度以沒有自主呼吸為度。術(shù)中依據(jù)患者的實(shí)際情況給予靜脈推注1～3次異丙酚，完成手術(shù)前1 h不再追加任何藥物。手術(shù)保溫措施：術(shù)前1 h將手術(shù)室溫度設(shè)置為26℃；在手術(shù)床上鋪循環(huán)水毯，消毒范圍外患者身體裸露部分覆蓋棉被或用棉墊包裹；使用電子加溫儀輸血及輸液；使用水溫浴箱將沖洗液加溫至37℃。手術(shù)過程中定期有效地測定兩組患者的鼻咽溫度，以低于正常體溫1～2℃為發(fā)生低體溫。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者清醒時(shí)間、手術(shù)拔管時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。以患者恢復(fù)定向力，能夠?qū)σ恍﹩栴}進(jìn)行準(zhǔn)確的回答，可完成抬頭、舉手等簡單的動作為清醒；手術(shù)拔管時(shí)間是指從完成手術(shù)到咳嗽反射、咽反射恢復(fù)的這段時(shí)間；手術(shù)過程中患者的主要不良反應(yīng)包括血壓、心率、寒顫的異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻咽溫度、完全清醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較

觀察組患者完全清醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于對照組，鼻咽溫度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者的心率和血壓均明顯優(yōu)于對照組，寒顫異?；颊呙黠@少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者鼻咽溫度、完全清醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較（x±s）

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（x±s）

3 討論

3.1 麻醉手術(shù)中患者體溫降低的原因分析

低體溫現(xiàn)象是麻醉期間常見的并發(fā)癥，低溫會抑制患者的心臟活動，在極大程度上降低患者的血壓，對患者的氧氣消耗造成不良影響，延長藥物在血漿的半衰期，抑制患者的免疫功能，對患者的痊愈造成嚴(yán)重的阻礙。一些臨床研究表明，患者的器官組織代謝率會在低溫的情況下降低，雖然這在一定程度上可以保護(hù)器官組織，但是人類的健康會在低溫導(dǎo)致的凝血機(jī)制紊亂、免疫功能受到抑制等的情況下受到嚴(yán)重的威脅和危害，因此，應(yīng)對麻醉和手術(shù)期間低溫對患者機(jī)體造成的不良影響給予高度的關(guān)注和重視。從本次研究結(jié)果來看，未進(jìn)行保溫的手術(shù)患者平均體溫為34.9℃左右，低于人體正常溫度，說明在手術(shù)過程中，患者實(shí)施麻醉后身體各項(xiàng)功能受到抑制，體溫?zé)o法正常調(diào)節(jié)，加之手術(shù)過程中其他因素的影響，可造成手術(shù)過程中的體溫下降。通過分析，麻醉手術(shù)過程中引起患者體溫降低的因素有多種：①麻醉劑對體溫調(diào)節(jié)抑制作用：正常人大腦和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)作用和神經(jīng)液的作用能夠使機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡，從而使機(jī)體溫度維持在一個(gè)相對恒定的狀態(tài)，但麻醉劑可損害中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)由于麻醉后阻斷了身體大部分的神經(jīng)傳導(dǎo)，機(jī)體難以根據(jù)周圍環(huán)境的溫度對自身溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，麻醉、肌肉松弛后機(jī)體具有較少的產(chǎn)熱量，體溫調(diào)節(jié)的防御反應(yīng)受到了一定程度的抑制，正常體溫調(diào)節(jié)機(jī)制受到干擾，導(dǎo)致體溫會隨著周圍環(huán)境溫度的變化而變化[1]。②手術(shù)室溫度的影響：手術(shù)對于周圍環(huán)境的要求較高，為給手術(shù)提供適宜的環(huán)境，減少細(xì)菌繁殖，防止手術(shù)創(chuàng)口污染，一般手術(shù)室溫度會控制在20～25℃，對于需要裸露接受手術(shù)的患者來說，手術(shù)室溫度為相對的冷環(huán)境，同時(shí)為增強(qiáng)消毒的效果，保證清潔手術(shù)，手術(shù)室內(nèi)常常采用快速空氣對流，而由于患者體溫調(diào)節(jié)機(jī)制受到麻醉劑的干擾，體溫會因周圍環(huán)境的影響而降低[2]。③低溫液體作用：手術(shù)過程中對患者靜脈輸注的低溫液體可引起患者體溫下降[3]。據(jù)有關(guān)資料顯示，成人靜脈每輸入1 L環(huán)境溫度下的液體中心體溫可下降0.25℃，同時(shí)隨著輸液量的增加體溫下降的幅度也會更加明顯。④手術(shù)暴露：患者的手術(shù)暴露時(shí)間較長，且具有較大的開腹創(chuàng)面，丟失的熱量多；手術(shù)過程中大量的生理鹽水反復(fù)沖洗，也可導(dǎo)致機(jī)體熱量的散失。⑤患者自身因素：手術(shù)引發(fā)的冷刺激可引起體溫下降，若患者自身的身體素質(zhì)較差，對冷刺激較為敏感、抵抗力差，就會容易發(fā)生低溫現(xiàn)象[4]。

3.2 體溫變化對麻醉后蘇醒效果及拔管時(shí)間的影響

有關(guān)醫(yī)學(xué)研究報(bào)道，患者的記憶力會在機(jī)體溫度為34℃的情況下減退甚至消失，人體會在機(jī)體溫度為32℃的情況下產(chǎn)生嗜睡反應(yīng)，且具有麻醉作用。兒茶酚胺的產(chǎn)生會在低溫的情況下減少，降低機(jī)體對外界刺激的應(yīng)激反應(yīng)，從而使患者的清醒時(shí)間和拔管時(shí)間得到一定程度的延長。此外，患者的肝臟代謝率也會在低溫的情況下降低，抑制肝功能，進(jìn)而延遲肌松藥和靜脈麻醉藥的作用，導(dǎo)致機(jī)體極大減少對麻醉藥的需求，如果用藥量得不到及時(shí)有效的調(diào)整，患者的心率就極易失常，同時(shí)心血管也會受到極大的抑制，從而延長患者的蘇醒期[5-6]。本研究中，觀察組患者術(shù)中基本保持正常的體溫（36.3℃），對照組患者體溫下降到34.9℃；從研究結(jié)果來看，觀察組患者麻醉后完全清醒時(shí)間及拔管時(shí)間明顯短于對照組，表明麻醉中體溫降低可延長患者清醒時(shí)間和拔管時(shí)間，與目前的研究觀點(diǎn)一致。

3.3 麻醉患者體溫降低對機(jī)體的影響及危害

有關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，患者的血漿去甲腎上腺素濃度會在體溫較低的情況下升高，但是腎上腺素和可的松濃度卻不會在體溫較低的情況下發(fā)生顯著的變化，因此認(rèn)為甲腎上腺素的變化直接而深刻地影響著低體溫時(shí)患者的血壓。患者的血液黏稠度會在淺低溫的情況下升高，使外周循環(huán)阻力增加，最終提升患者的血壓[7-8]?；颊叩暮难趿繒诤?、躁動發(fā)生時(shí)增加，從而加快心率?；颊叩难“鍞?shù)量會在低體溫的情況下減少，抑制其功能，恢復(fù)正常體溫后4 h內(nèi)仍然無法恢復(fù)正常。低體溫會降低患者的代謝率，但是臟器的氧耗量并不會隨著代謝功能的降低而降低，人體的代謝會在肝臟耗氧量中等降低的情況下顯著降低。由于肝臟是大部分肌松藥、麻醉藥的代謝場所，因此極易延長患者的清醒時(shí)間，抑制患者的呼吸，引發(fā)嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)[9]。體溫中樞控制產(chǎn)熱中樞的能力會被低體溫抑制，冷敏神經(jīng)元也會在低體溫時(shí)興奮，這時(shí)患者的體溫平衡只靠肌肉顫動產(chǎn)生的熱量維持。氧離曲線會在低溫的情況下向右移動，增加CO2的溶解，提升PaCO2，從而引發(fā)酸中毒。此外，可逆性血小板功能也會在麻醉和手術(shù)期間低溫的作用下發(fā)生障礙，降低凝血功能，進(jìn)而引發(fā)患者發(fā)生出血[10]。另外，寒顫也會在低體溫的作用下發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者完全清醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯比對照組短，心率和血壓均明顯優(yōu)于對照組，寒顫的發(fā)生率明顯比對照組低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分說明了低溫可對患者造成各種不良影響，說明術(shù)中體溫的正常對于患者的康復(fù)和治療有著重大意義，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

3.4 預(yù)防麻醉及手術(shù)過程中低體溫發(fā)生的措施

患者麻醉及手術(shù)過程中發(fā)生低體溫現(xiàn)象有著很大的危害，可延長患者麻醉后蘇醒及拔管時(shí)間，嚴(yán)重低體溫還可直接抑制竇房結(jié)，抑制心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，降低心排血量，使心肌細(xì)胞缺血，致顫閾值下降，從而引發(fā)室性心律失常，嚴(yán)重者還可引起心室纖顫，危及患者生命，因此必須在圍術(shù)期對麻醉患者加強(qiáng)保溫工作，采取措施降低麻醉患者低體溫的發(fā)生率[11]。從本研究結(jié)果來看，觀察組患者在保溫手術(shù)的作用下保持著正常的體溫36.3℃，而對照組患者由于沒有接受保溫手術(shù)體溫明顯下降只有34.9℃，表明保溫手術(shù)有利于幫助患者維持正常體溫，值得臨床推廣應(yīng)用。通過對我院保溫措施的總結(jié)，可知在臨床實(shí)踐中，術(shù)前可先使用電熱毯、熱水袋等對手術(shù)床進(jìn)行預(yù)熱，使用電熱毯時(shí)應(yīng)注意防止漏電；對于全麻患者可使用具有適度濕化、有效加溫和過濾功能的人工鼻，以保持患者呼吸道內(nèi)恒定溫度和濕度；在靜脈輸注液體時(shí)，對輸注液體進(jìn)行預(yù)熱，使其達(dá)到36～37℃，以防止由于輸注溫度過低的液體而造成熱量丟失、體溫下降[12-13]；實(shí)施麻醉及手術(shù)時(shí)，不需要暴露的部位應(yīng)采用保暖性能好的被服或手術(shù)巾覆蓋，在使用生理鹽水沖洗時(shí)注意使用溫鹽水，以減少皮膚和體腔熱散失。此外，術(shù)后也應(yīng)當(dāng)做好熱量補(bǔ)充、體溫監(jiān)測等保溫工作，以恰當(dāng)?shù)乃俣葘Φ蜏鼗颊哌M(jìn)行升溫[14-16]。

綜上所述，患者的心臟做功及氧耗會在術(shù)后低溫的作用下增加，使患者的心臟負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重限制患者的心臟儲備能力，進(jìn)而引發(fā)諸多不良反應(yīng)。而患者的術(shù)后滲血會在術(shù)中低溫的作用下增多，極大延長患者的蘇醒時(shí)間，提高患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。術(shù)中保溫能夠?qū)⒌蜏氐陌l(fā)生率降低到最低限度，因此在手術(shù)過程中，應(yīng)該給予患者正常體溫的維持以充分的重視，將溫液體輸入到患者體內(nèi)，定期監(jiān)測患者的體溫，有效保持手術(shù)室合適的溫度等，最終使低溫的發(fā)生率得到極大程度的降低。

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Effect of body temperature on anesthetized recovery time and extubation time

LU Sheng
Department of Anesthetic,Central Hospital of Panzhihua City,Sichuan Province,Panzhihua617067,China

Objective To investigate the effect of changes in body temperature on the patients anesthetized recover and extubation time.Methods 120 patients for operation from September 2011 to September 2013 in Central Hospital of Panzhihua City were selected and divided into control group underwent conventional surgical treatment,and observation group given insulation measure.The body temperature changes during anesthesia,anesthetized recovery time,extubation time and occurrence of adverse reactione in the two groups were observed.Results The body temperature of patients in observation group given insulation measure were higher than control group,time of patients recovery and extubation in observation group were shorter than the control group(P＜0.05).The occurrence of adverse reaction including heart rate,blood pressure and shivering in the observation group was lower than the control group(P＜0.05).Conclusion Anesthesia patients with hypothermia can prolong recovery and extubation time,which is harmful to patients,the clinical need to take active measures to reduce the occurrence of low body temperature.

Anesthesia;Body temperature;Recovery;Extubation time

R614

A

1673-7210（2014）09（a）-0067-04

2014-04-15本文編輯：程銘）