王繼杰 易小蓮

杭州市余杭區(qū)婦幼保健院兒科，浙江杭州311100

兒童重癥手足口病52例

王繼杰 易小蓮

杭州市余杭區(qū)婦幼保健院兒科，浙江杭州311100

目的探討兒童重癥手足口病的臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后。方法選擇2008年5月～2011年12月杭州市余杭區(qū)婦幼保健院收治的重癥手足口病患兒52例，根據(jù)有無神經(jīng)系統(tǒng)和其他并發(fā)癥及其程度，將其分為A組25例、B組15例、C組9例、D組3例，其中A組為非神經(jīng)系統(tǒng)受累組，B組、C組、D組合并為神經(jīng)系統(tǒng)受累組（27例）。各組分別給予不同的治療方案，分析總結(jié)各組療效及預(yù)后。結(jié)果52例中出現(xiàn)發(fā)熱52例（100.00%），皮疹51例（98.08%）。21例伴白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)增高，16例CRP升高，11例血糖升高，15例血壓升高。腦脊液異常20例。52例均做大便EV71及CoxA 16的RT-PCR定性核酸檢測(cè)，EV71陽性28例，CoxA 16陽性8例，其中EV71和CoxA 16均陽性3例。神經(jīng)系統(tǒng)受累組與非神經(jīng)系統(tǒng)受累組EV71陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.22，P<0.05）。A、B、C組共49例，全部治愈。D組3例，死亡2例，1例搶救成功，無后遺癥。結(jié)論重癥手足口病主要發(fā)生在3歲以下幼兒，高熱、皮疹稀少是其主要臨床特點(diǎn)，早期診斷、早期治療，大多數(shù)預(yù)后良好。神經(jīng)系統(tǒng)受累的重癥病例，及時(shí)合理使用甘露醇、甲強(qiáng)龍、丙種球蛋白以及其他對(duì)癥支持治療，可能對(duì)阻止重癥病例向危重狀態(tài)發(fā)展和降低危重癥病死率有益。

重癥手足口病；腸道病毒71型；臨床特點(diǎn)；治療；預(yù)后

手足口病多發(fā)生于嬰幼兒，自2008年以來，在我國個(gè)別地區(qū)呈爆發(fā)流行趨勢(shì)，且個(gè)別危重患兒進(jìn)展迅速，就診時(shí)即有神經(jīng)系統(tǒng)受累，并迅速發(fā)生肺水腫、肺出血而導(dǎo)致死亡，過程非常短暫，故早期識(shí)別重癥手足口病，采取積極適當(dāng)?shù)闹委?，?duì)改善預(yù)后有重要意義[1]。杭州市余杭區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）為杭州余杭區(qū)手足口病定點(diǎn)醫(yī)院，本研究對(duì)重癥手足口病患兒的臨床特點(diǎn)、診治手段及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，旨在早期識(shí)別重癥、危重癥患兒，提高重癥搶救成功率，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2011年12月我院收治的重癥手足口病患兒52例，所有病例均符合原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病診療技術(shù)指南》的重癥標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)同期余杭區(qū)手足口病發(fā)病2444例計(jì)算（數(shù)據(jù)來自余杭區(qū)疾病預(yù)防控制中心），重癥52例占同期發(fā)病人數(shù)的2.128%。52例患兒中男32例，女20例；年齡5個(gè)月～6歲5個(gè)月；3歲以下39例，占75.00%；居住農(nóng)村41例（78.85%），居住城市11例（21.15%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

手足口病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：手、足、口、臀、膝蓋出現(xiàn)皰疹，斑丘疹，伴或不伴發(fā)熱為主要表現(xiàn)。

重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷手足口病，同時(shí)伴有下列表現(xiàn)之一者：①持續(xù)高熱不退。②精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。③呼吸、心率增快。④出冷汗、末梢循環(huán)不良。⑤高血壓或低血壓。⑥外周血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）明顯增高。或WBC計(jì)數(shù)明顯降低（<2×109/L）。⑦高血糖>9 mmol/L。

1.3 分組及治療干預(yù)方案

1.3.1 病情分級(jí)及分組參照重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)有無神經(jīng)系統(tǒng)異常及程度）將入選的52例分A組25例、B組15例、C組9例、D組3例。各組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：A組僅表現(xiàn)為手足口病，無神經(jīng)系統(tǒng)受累，入組原因：持續(xù)發(fā)熱體溫>39.0℃，超過3 d，同時(shí)可伴高血壓、高血糖>9 mmol/L、或外周血WBC計(jì)數(shù)、CRP明顯增高。B組15例無意識(shí)障礙，有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。C組9例無神經(jīng)源性肺水腫表現(xiàn)，均有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)同時(shí)可伴嗜睡，呼吸、心率增快，末梢循環(huán)差，抽搐等癥狀；D組3例，1例病毒性腦膜炎合并神經(jīng)源性肺水腫，表現(xiàn)為高熱、頻繁嘔吐伴呼吸困難。另2例為腦干腦炎，均合并神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，其中1例就診時(shí)咳粉紅色泡沫痰，另1例入院1 h咳血性痰。見表1、2。

表1 病情分組

表2 各組癥狀體征發(fā)生情況（例）

1.3.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)所有病例均行以下檢查：血、尿、大便常規(guī)，大便EV71及CoxA 16的RT-PCR定性核酸檢測(cè)，CRP、血糖、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、血?dú)夥治?，胸片、心電圖；有神經(jīng)癥狀者，及早行腦脊液檢查。入院后常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓；記24 h出入量，密切觀察周圍循環(huán)情況。

1.3.3 治療方案各組分別給予不同的診療方案。心電圖，心肌酶異常提示心肌損害者予1，6-二磷酸果糖1，6-二磷酸果糖（北京華靳，批號(hào)：121211）200 mg/（kg·d）。持續(xù)心動(dòng)過速，給予米力農(nóng)（魯南力康，批號(hào)：120203）輸液泵維持靜滴，首劑50μg/kg，維持0.25～0.5μg/（kg·min）。血糖大于11 mmol/L予小劑量胰島素（江蘇萬邦，批號(hào)：1204215）。血壓低、末梢循環(huán)不良，根據(jù)情況予多巴胺（天豐藥業(yè)，批號(hào)：120707）、多巴酚丁胺（信誼藥業(yè)，批號(hào)：120602）5～10μg/（kg·min）。所有入選病例均給了利巴韋林（浙江亞太藥業(yè)，批號(hào)：12080602）10～15 mg/（kg·d）、維生素C（山東新華制藥，批號(hào)：1306051）100 mg/kg靜脈滴注，以及退熱，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥治療。見表3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者皮疹和發(fā)熱情況

52例患者中出現(xiàn)發(fā)熱52例（100.00%），其中36例發(fā)熱始于病程第1天，熱型為稽留熱，于發(fā)熱第2～4天出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀，平均3 d。出現(xiàn)皮疹51例（98.08%），1例無皮疹者為D組病例，D組另有2例皮疹稀少，提示病情重者皮疹反而少。

2.2 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)增高21例，其中（11.0～15.0）× 109/L 12例，（15～22.6）×109/L 9例，CRP升高16例；血糖升高11例9.0～17.1 mmol/L；腦脊液白細(xì)胞數(shù)異常20例，腦脊液WBC計(jì)數(shù)（30～124）×109/L，腦壓增高8例。52例患者均做大便EV71及CoxA16的RTPCR定性核酸檢測(cè)，其中EV71陽性28例，CoxA16陽性8例，EV71和CoxA16均陽性3例（其中A組2例、B組1例），D組病例全部為EV71感染，各組病原學(xué)比較見表4。將B、C、D組合并作為神經(jīng)系統(tǒng)受累組，與非神經(jīng)系統(tǒng)受累組（A組）進(jìn)行EV71陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.22，P<0.05），表明手足口病神經(jīng)系統(tǒng)受累與EV71感染密切相關(guān)。見表5。

表3 各組不同的診療方案

表4 各組病原學(xué)比較（例）

表5 神經(jīng)系統(tǒng)受累與非受累病例病原學(xué)比較（例）

2.3 其他輔助檢查

胸片：50例做肺部X線檢查，其中17例肺紋理增粗；15例小斑片狀滲出陰影，提示支氣管肺炎；2例肺門影增大，結(jié)構(gòu)模糊為肺間質(zhì)滲出結(jié)構(gòu)表現(xiàn)；3例肺實(shí)變；1例右上葉肺不張；12例未見異常。心電圖檢查異常11例，其中竇性心動(dòng)過速6例，ST-T段改變4例（表現(xiàn)ST-T段低平，T波倒置），1例不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

2.4 特殊治療情況

周圍循環(huán)嚴(yán)重不良者予生理鹽水10～20 mL/kg，30 min/h靜脈輸入根據(jù)病情使用1～2次可減輕循環(huán)不良表現(xiàn)，但不能完全糾正。兩例血壓降低予生理鹽水?dāng)U容及多巴胺升壓治療，血壓有所回升，1例出現(xiàn)肺水腫加重，給予速尿后肺水腫又有所減輕，使用米力農(nóng)6例，心肌酶及心電圖異常予果糖二磷酸鈉治療。D組病例中3例均予機(jī)械通氣。

2.5 治療效果、預(yù)后與病死率

A組、B組、C組患兒全部治療過程順利，均治愈出院。D組3例患兒中，1例為C組病例由于病情加重歸于D組，本例患兒男，1歲10個(gè)月，入院時(shí)發(fā)熱、嗜睡、頻繁嘔吐、頸強(qiáng)、有脫水征，皮疹少，雙手見2～3個(gè)皰疹，大便EV71陽性，予快速補(bǔ)液甘露醇脫水，入院約10 h呼吸急促，面色蒼白、汗多，肺部聽診可聞及濕性啰音、痰鳴音，氧飽和度下降，考慮合并神經(jīng)源性肺水腫，予機(jī)械通氣，甘露醇與速尿快速脫水，甲強(qiáng)龍10 mg/kg，q 12 h，2 d后減量，丙種球蛋白支持治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，此例搶救成功可能與較早使用呼吸機(jī)、病情處于神經(jīng)源性肺水腫早期有關(guān)，一旦進(jìn)入神經(jīng)源性肺水腫的肺出血期死亡率極高；另2例D組患兒均男孩，1例1歲5個(gè)月，1例2歲11個(gè)月，入院時(shí),1例咳粉紅色泡沫痰，全身未見典型皮疹，僅左手縫見1枚紅色皮疹；1例咳血性痰，未見皮疹，2例查大便EV71均陽性證實(shí)為手足口病，予機(jī)械通氣等積極搶救，但均在入院4 h內(nèi)死亡，根據(jù)同期杭州市余杭區(qū)手足口病發(fā)病人數(shù)2444例計(jì)算，病死率為0.081%。

3 討論

手足口病由多種腸道病毒引起，其中包括CoxA5、A10、A16、A19、EV71，以及部分埃可病毒和柯薩奇B組病毒，以CoxA16、EV71最常見。近年亞洲地區(qū)爆發(fā)的重癥手足口病的病原以EV71多見，研究顯示在白細(xì)胞、呼吸道、胃腸道細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞可發(fā)現(xiàn)EV71的特異性受體[2]，但目前就每種手足口病病毒的受體部位和具體機(jī)制還認(rèn)識(shí)不足。手足口病主要并發(fā)癥為腦炎，腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭。主要死因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫和肺出血，進(jìn)入肺水腫和循環(huán)衰竭階段病死率高達(dá)83%[3]，存活病例可留有不同程度的后遺癥[4]，值得慶幸的是該病多數(shù)為輕癥，無并發(fā)癥，可治愈，極少數(shù)發(fā)展為重癥和危重癥。本資料重癥和危重癥分別占發(fā)病數(shù)的2.128%和0.123%。由于危重癥的高死亡率，臨床上如何早期識(shí)別和處理重癥，降低病死率，仍是醫(yī)師們面臨的難題。

本資料顯示，危重癥病例其主要病原為EV71，臨床特點(diǎn)是高熱、皮疹少，可伴四肢抖動(dòng)、多汗、心動(dòng)過速，血壓、血糖高等。四肢抖動(dòng)即肌肉陣攣抽動(dòng)，可能是CNS或神經(jīng)根刺激引起[5-6]，Chan等[7]對(duì)手足口病病理進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)10例死于肺水腫，心肺衰竭患兒的心肌病理學(xué)無異常，說明該病肺水腫循環(huán)衰竭的機(jī)理為神經(jīng)源性的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肌陣攣抽動(dòng)提示腦干功能受到一定程度的影響；另外，重癥手足口病患兒多數(shù)有腎上腺皮質(zhì)功能低下，可能與其難治性及循環(huán)衰竭的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)[8]。

本研究根據(jù)患兒有無神經(jīng)系統(tǒng)體征及嚴(yán)重程度分組，并給予不同的治療方案，各組治療的區(qū)別主要為脫水劑、甲強(qiáng)龍、丙種球蛋白的劑量及次數(shù)。使用脫水劑，不能完全依靠腦脊液壓力，如病變?cè)谀X干對(duì)整體顱壓增高所起作用較小，必須結(jié)合臨床癥狀與體征綜合考慮，在補(bǔ)液過程中采取慢補(bǔ)快脫，有助于防止加重肺水腫。改善循環(huán)的主要措施是降顱壓和心功能支持，因心血管及肺病變是神經(jīng)源性的，心功能支持首選米力農(nóng)，其可通過影響交感神經(jīng)的調(diào)控能力和減少白介素-13（IL-13）的產(chǎn)生，減慢心率、降低白細(xì)胞和血小板水平，從而改善癥狀。同時(shí)米力農(nóng)對(duì)血管平滑肌有直接的松弛作用，可擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈，改善大腦、小腦、肺、腎臟的血流，降低肺動(dòng)脈楔壓，減輕肺循環(huán)阻力，減輕心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，改善心功能。使用激素與丙種球蛋白可能對(duì)阻止病情進(jìn)展有益，但目前關(guān)于這兩種藥物的應(yīng)用指征、劑量尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且大劑量激素是否存在有害一面，仍需進(jìn)一步研究。Chen等[9]等未推薦激素，認(rèn)為激素有明顯的抗炎作用，在減輕腦組織水腫，降低體溫改善癥狀等方面有明顯效果，但不能降低病死率，并神經(jīng)源性肺水腫、呼吸衰竭的患兒應(yīng)及時(shí)行氣管插管呼吸機(jī)支持治療。也有學(xué)者做專項(xiàng)研究顯示，大劑量激素沖擊治療重癥手足口病不能縮短其病程及改善預(yù)后[10-15]。本研究大部分病例預(yù)后良好，未發(fā)現(xiàn)遲緩性癱瘓的患兒。D組均予呼吸機(jī)支持治療，其中兩例就診時(shí)已發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，肺出血，雖經(jīng)機(jī)械通氣等積極搶救，仍未挽救生命。重癥患兒一旦出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血治療效果不理想，死亡率高。

綜上所述，早期識(shí)別重癥手足口病，及早處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，合理使用脫水劑，應(yīng)用丙球和激素等對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)血壓、血糖的監(jiān)護(hù)及處理，可能阻止病情進(jìn)展和降低危重癥病死率。

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52 cases of children's severe hand-foot and mouth disease

WANG Jijie YI Xiaolian
Department of Pediatrics,Maternal and Child Care Service Centre of Yuhang District in Hangzhou City,Zhejiang Province,Hangzhou 311100,China

ObjectiveTo explore clinical characteristics,treatment and prognosis of pediatric severe hand-foot and mouth disease(HFMD).Methods52 cases with severe HFMD patients from May 2008 to December 2011 in Maternal and Child Care Service Centre of Yuhang District in Hangzhou City were selected and divided into group A with 25 cases,group B with 15 cases,group C with 9 cases,group D with 3 cases according to the neurological complications and other complications and degree.Group A was the non-nervous system involvement group;group B,group C,group D were combined as nervous system involvement group(27 cases).Each group was given a different treatment plan,the effectand the prognosis were analyzed and summarized.Results52 cases(100.00%)with fever,51 cases(98.08%)with rash were found.21 cases with WBC count rise,16 cases with CRP rise,11 cases with high blood sugar,15 cases with high blood pressure were found.20 cases of abnormal cerebrospinal fluid were found.hit EV71 and CoxA 16 RT-PCR qualitative nucleic acid test was carried out in 52 cases,28 patients with EV71 positive,8 cases with CoxA 16 positive were found,3 cases with EV71 and CoxA 16 combined positive were found.The difference of EV71 positive rate between the non-nervous system involvement group and nervous system involvement group was statistically significant(χ2=4.22,P<0.05).49 cases of group A,B and C were all cured.2 cases died and 1 case of successful rescue without sequelae were found in group D.ConclusionSevere HFMD mainly in children under the age of 3,and the continuous fever rash rare is its main characteristics,early diagnosis and early treatment,most prognosis are good.The nervous system involvement of severe cases,timely reasonable use mannitol,methylprednisolone,IVIG and breathing machine treatment,and may prevent severe cases of serious state development and enhance the rate of successful rescue inpatients with nervous system involvement.

Severe hand-foot and mouth disease;Intestinal virus type 71;Clinicalcharacteristics;Treatment;Outcome

R725.1

A

1673-7210（2014）03（b）-0066-04

2013-08-13本文編輯：李繼翔）