謝多雙 張蓬華 胡 荍 符湘云 王惠芳 羅清欽 楊宏偉▲

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰442000

細菌耐藥性與抗菌藥物使用及手衛(wèi)生關(guān)系的研究

謝多雙 張蓬華 胡 荍 符湘云 王惠芳 羅清欽 楊宏偉▲

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰442000

目的探討細菌耐藥性與住院患者抗菌藥物使用強度及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性之間的關(guān)系，為遏制細菌耐藥性加劇及醫(yī)院感染控制工作提供參考。方法收集2011年7月～2013年12月某院住院患者中分離的病原菌耐藥率及同期住院患者中抗菌藥物使用強度和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率，并統(tǒng)計其數(shù)理相關(guān)關(guān)系。結(jié)果抗菌藥物使用強度從73.6%持續(xù)下降到41.3%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率從25%左右持續(xù)提高到55%以上；同期細菌對部分抗菌藥物耐藥率與該抗菌藥物使用強度相關(guān)系數(shù)r在0.332～0.924之間，與手衛(wèi)生依從率相關(guān)系數(shù)r在-0.181～-0.983之間。結(jié)論規(guī)范抗菌藥物使用、落實包括手衛(wèi)生在內(nèi)的多重耐藥菌隔離措施，顯示出遏制細菌耐藥性加劇的積極效果。

醫(yī)院感染；抗菌藥物；細菌耐藥；手衛(wèi)生；相關(guān)關(guān)系

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，細菌對抗菌藥物的耐藥性持續(xù)升高，這已經(jīng)成為一個備受關(guān)注的全球性公共衛(wèi)生問題。細菌耐藥性的發(fā)展速度遠遠快于新型抗菌藥物的研發(fā)速度，因此如果這種態(tài)勢持續(xù)下去，人類將會面臨感染性疾病無藥可用的窘境。細菌耐藥狀況與抗菌藥物使用和醫(yī)院感染管理水平密切相關(guān)[1]。本文對常見的五類病原菌耐藥性與抗菌藥物使用強度之間的關(guān)系，以及與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性之間關(guān)系進行了分析，為進一步遏制細菌耐藥性加劇、做好醫(yī)院感染管理工作提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院2011年7月～2013年12月全院住院患者抗菌藥物的使用資料，其中局部使用的抗菌藥物制劑未納入本次調(diào)查分析范圍。從病案統(tǒng)計部門收集同期住院患者床日數(shù)，計算抗菌藥物使用強度。細菌分離鑒別及藥敏試驗分別按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》和美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（clinical and laboratory standards institute，CLSI）當(dāng)年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)進行，藥敏試驗采用自動最小抑制濃度（MIC）法測定。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 抗菌藥物綜合整治措施2011年7月～2013年12月，按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)一要求開展抗菌藥物專項整治，通過品規(guī)限定、分級使用、培訓(xùn)教育、統(tǒng)計公示等措施，持續(xù)降低使用強度。具體包括：根據(jù)各?？剖罩尾》N的不同以及既往抗菌藥物使用數(shù)據(jù)和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會專項治理的明確要求，制訂出各臨床?？葡鄳?yīng)的抗菌藥物使用率和使用強度指標(biāo)，進行分類管理干預(yù)。使用強度是指住院患者每100人每天中消耗抗菌藥物的日處方協(xié)定劑量（defined daily doses，DDD）數(shù)，計算公式為：使用強度=抗菌藥物累計消耗量（累計DDD數(shù)）/[同期全院出院患者（人次）×同期全院平均住院天數(shù)]×100；DDD以《中國藥典》2010年版規(guī)定的劑量為準(zhǔn)。醫(yī)院組織多個管理部門聯(lián)合對各?？瓶咕幬锸褂们闆r進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，立即更正；定期開展全院處方點評，對門診、住院患者抗菌藥物處方進行分析和評價，使各科主任及時發(fā)現(xiàn)本科處方存在的問題，便于糾正；按照職稱進行抗菌藥物分級處方權(quán)管理，限制使用級抗菌藥物必須由副主任醫(yī)師以上職稱開具處方，特殊使用級抗菌藥物必須經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理委員會指定的抗感染專家會診簽字同意后才能使用；醫(yī)院利用周會每月通報各臨床?？剖褂脧姸扰琶?，對典型的抗菌藥物濫用或不合理使用情況在周會上進行點名批評，并與科室績效考核掛鉤；如為明顯非技術(shù)原因的抗菌藥物濫用，將由醫(yī)院紀(jì)檢部門約談處方醫(yī)師和科室主任，情節(jié)嚴(yán)重的甚至?xí)和ａt(yī)師的處方權(quán)；根據(jù)?？祁悇e和收治病種的不同，制訂不同的標(biāo)本送檢率標(biāo)準(zhǔn)，督促臨床科室積極送檢，便于根據(jù)藥敏結(jié)果更科學(xué)合理用藥。

1.2.2 手衛(wèi)生改進措施在2012年10月起按照WHO手衛(wèi)生改善策略[2]，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。該策略包括以下核心要素：①系統(tǒng)改變：完善和配備洗手設(shè)施設(shè)備和用品，讓醫(yī)務(wù)人員能夠便捷地實施手衛(wèi)生。②培訓(xùn)：培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識和技能；除了常規(guī)的理論和實踐培訓(xùn)，本研究還嘗試了一些創(chuàng)新的方法，如在各個科室任命1名“手衛(wèi)生大使”，由其負責(zé)在所在科室內(nèi)宣傳、推廣和督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；在全院范圍內(nèi)開展手衛(wèi)生宣傳口號和用品征集活動；按照團總支組織青年醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院組織的手衛(wèi)生知識競賽，設(shè)立必答、搶答、手衛(wèi)生實驗室等環(huán)節(jié)，等。③監(jiān)測反饋：由感控部門監(jiān)測各臨床科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及手衛(wèi)生用品消耗量，并及時反饋給科室主任和護士長。④在各個臨床工作區(qū)域張貼手衛(wèi)生宣傳圖片。⑤營造氛圍：自2012年9月起，該院各臨床科室手衛(wèi)生消耗品即快速手消毒劑、洗手液和干手紙巾均列醫(yī)院公共支出，不計科室績效成本。醫(yī)院定期組織開展手衛(wèi)生工作的專項督導(dǎo)檢查。手衛(wèi)生依從率由感控專業(yè)人員通過WHO標(biāo)準(zhǔn)化手衛(wèi)生評估表觀察法收集[3]。登記項目有職業(yè)、手衛(wèi)生時點、是否執(zhí)行手衛(wèi)生措施。每半年按照類別抽取科室進行監(jiān)測，觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時點不低于1000個，其中醫(yī)、護、技各類人員實際觀察樣本比例與人員數(shù)量構(gòu)成基本相同；計算公式為：手衛(wèi)生依從率=實際執(zhí)行手衛(wèi)生合計次數(shù)/應(yīng)該執(zhí)行手衛(wèi)生合計時點數(shù)×100%。2011年7月～2013年12月，每半年實際觀察手衛(wèi)生時點數(shù)分別為1241、1260、1395、1426、1324個。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SAS 8.2統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，統(tǒng)計抗菌藥物使用強度、細菌耐藥率、手衛(wèi)生依從性以及相關(guān)系數(shù)，采用corr程序計算相關(guān)系數(shù)（r），以P＜0.05（雙尾）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)程度的判斷：r絕對值在0.3以下為無直線相關(guān)，0.3～＜0.5為低度相關(guān)，0.5～＜0.8為顯著相關(guān)（中等程度相關(guān)），0.8及以上為高度相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 細菌耐藥性情況

2011年7月～2013年12月，從住院的患者中共分離出大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌株數(shù)及對主要抗菌藥物耐藥性見表1。

2.2 抗菌藥物使用及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率情況

住院患者抗菌藥物使用強度從2011年下半年的73.6%持續(xù)下降到2013年下半年的41.3%；其中β內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用強度也呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，從49.5%持續(xù)下降到24.1%。手衛(wèi)生依從率從干預(yù)前的25%左右，在干預(yù)后快速持續(xù)提高到55%以上。見表2。

2.3 細菌耐藥性與抗菌藥物使用、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性相關(guān)性

用細菌對部分抗菌藥物的耐藥率與同時期住院患者中該種抗菌藥物使用強度進行相關(guān)性分析，r值在0.332～0.924之間；與同時期全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率進行相關(guān)性分析，r值在-0.181～-0.983之間。見表3。

3 討論

細菌耐藥性加劇已成為全世界關(guān)注的重大臨床和公共衛(wèi)生問題。細菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的原因很多，但其中近年來抗菌藥物的過度使用是大家公認的重要因素[4-6]。因此，合理使用抗菌藥物、積極落實感染防控措施和開展監(jiān)測等是對抗細菌產(chǎn)生耐藥性的重要手段[7-8]。

我國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象比較普遍[9-10]，加強抗菌藥物綜合整治十分必要。從2011年下半年起，醫(yī)院持續(xù)開展抗菌藥物綜合整治工作，全院住院患者抗菌藥物使用強度持續(xù)下降，從73.6%下降到41.3%，基本達到國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求的標(biāo)準(zhǔn)，而同期細菌對部分抗菌藥物耐藥率也開始呈現(xiàn)出下降趨勢。全國監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，CHINET發(fā)布的2012年監(jiān)測報告也顯示有部分細菌耐藥性下降，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率從2011年的50.6%下降為47.9%[11]，顯示通過全國性抗菌藥物綜合治理抗菌藥物壓力減輕后細菌耐藥性加劇形勢得到初步遏制的良好苗頭。

細菌耐藥性可以通過質(zhì)粒傳導(dǎo)等方式傳播，因此，院感管理措施如多重耐藥菌接觸隔離在遏制細菌耐藥性加劇方面也具有重要意義[1，12]。在研究期間，該院通過開展手衛(wèi)生活動，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論類似[13-14]。

表1 細菌分離株數(shù)及對部分抗菌藥物的耐藥率分布（%）

表2 不同時期住院患者抗菌藥物使用強度及手衛(wèi)生依從率分布

表3 細菌耐藥率與同期抗菌藥物使用強度及手衛(wèi)生依從率相關(guān)性

既往研究證實，細菌耐藥率與抗菌藥物的使用強度之間存在著一定的量化關(guān)系[5，15-17]。任云等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)在其研究醫(yī)院，第3代頭孢菌素類、第4代頭孢菌素類、喹諾酮類、青霉素類+酶抑制劑這幾類抗菌藥物的應(yīng)用與銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率之間具有相關(guān)性。本研究顯示，抗菌藥物的使用強度與細菌耐藥率之間均為正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)多數(shù)達到顯著相關(guān)（0.5＜r＜0.8），部分達到高度相關(guān)（r＞0.8）。細菌耐藥率與手衛(wèi)生依從率為負相關(guān)，部分達到顯著相關(guān)或高度相關(guān)。但是，結(jié)果中只有少數(shù)相關(guān)關(guān)系具有統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能有以下幾個方面，有待進一步研究證實：一是影響細菌耐藥性的因素眾多，本研究納入研究因素和指標(biāo)有限；二是統(tǒng)計的細菌耐藥性同時包括了社區(qū)感染和醫(yī)院感染病原菌，社區(qū)感染病原菌耐藥性與醫(yī)院內(nèi)管理措施關(guān)系弱，因此“沖淡”了其中的關(guān)聯(lián)關(guān)系；三是本研究資料僅來自一家醫(yī)院，樣本量有限；四是納入分析的時間較短等。

通過本研究初步結(jié)果的分析可以看出，規(guī)范抗菌藥物使用，積極落實包括醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生在內(nèi)的多重耐藥菌隔離的各項措施后，出現(xiàn)了部分細菌耐藥性降低的積極苗頭。

[1]鄭玉龍，萬玉峰，周黎陽，等.抗菌藥物臨床干預(yù)對常見醫(yī)院感染病原菌耐藥的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（14）：3008-3011.

[2]Pittet D，Allegranzi B，Storr J.The WHO Clean Care is Safer Care programme：field-testing to enhance sustainability and spread of hand hygiene improvements[J].J Infect Public Health，2008，1：4-10.

[3]Pittet D，Allegranzi B，Boyce J.The World Health Organization World Alliance for Patient Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts.The World Health Organization guidelines on hand hygiene in health care and their consensus recommendations[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30：611-622.

[4]胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：6.

[5]沈波，許琴芬，榮菊芬，等.2007-2009年某醫(yī)院抗菌藥物使用與醫(yī)院感染病原菌耐藥性分析[J].藥學(xué)實踐雜志，2010，28（5）：378-380.

[6]陳華棟，張尚鵬，徐星娥，等.細菌耐藥性發(fā)展與抗菌藥物使用的量效關(guān)系[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（7）：1538-1540.

[7]肖永紅.細菌耐藥：挑戰(zhàn)與對策[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（6）：3-8.

[8]吳旭琴，馮薇，喬美珍，等.多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測干預(yù)效果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（16）：3059-3060.

[9]孫志強，張偉民.外科住院患者抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（24）：131-132.

[10]劉秀艷，陳玉文.某醫(yī)院抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀及對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（9）：118-120.

[11]汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2013，13（5）：321-330.

[12]徐英春，肖永紅，卓超，等.中國碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的流行病學(xué)和防控策略[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2013，10（4）：3-8.

[13]程莉莉，張秀月，臧彬，等.加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生干預(yù)對醫(yī)院感染發(fā)生率的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（15）：3300-3302.

[14]洪濤，盧曙芳.加強手衛(wèi)生教育在預(yù)防醫(yī)院感染中的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（12）：2950-2954.

[15]Apisarnthanarak A，Jitpokasem S，Mundy LM.Associations between Carbapenem Use，Carbapenem-Resistant seudomonas aeruginosa，and Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2013，34（11）：1235-1237.

[16]陳蔚，涂春蓮，俞春芳，等.2010-2011年我院抗菌藥物使用量與細菌耐藥分析[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（2）：325-327.

[17]展冠軍，邵華，陳國明，等.我院2009－2011年住院患者注射用抗菌藥物使用與細菌耐藥性的關(guān)系[J].中國藥房，2013，24（6）：519-521.

[18]任云，彭曦，張永軍.我院重癥監(jiān)護室抗菌藥物應(yīng)用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性研究[J].中國藥房，2012，23（26）：2446-2448.

Analysis of the effect of antim icrobial drug use and hand hygiene to the bacterial resistance

XIEDuoshuang ZHANG Penghua HUQiao FU Xiangyun WANG Huifang LUO Qingqin YANG Hongwei▲
Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Hubei Province,Shiyan 442000,China

Ob jective To preliminarily analyze the effect of antimicrobial drug use and the hand hygiene compliance of medical staff to the degrees of bacterial resistance and provide reference for clinical rational drug use and hospital infection control.M ethods The statistics of the antibiotic resistance of pathogens,the intensity of use of antimicrobial agents,the hand hygiene compliance of the medical staff from July 2011 to December 2013 in a hospital,and their mathematical statistical correlations were conducted.Results During the study period,it was found that both the antibacterial use density of inpatients and the bacterial resistance of some pathogens continued to decline from 73.6 to 41.3,and the hand hygiene compliance rate of themedical staff continued to improve from 25%to 55%and above.In the same period,the bacterial resistances correlated the intensity of antimicrobial drug use and the hand hygiene compliance rates,and the correlation coefficients for r were among 0.332-0.924 and-0.181--0.983 respectively.Conclusion Comprehensive interventions can effectively reduce bacterial drug resistance,including regulating the use of antimicrobialagents,the implementation ofmulti-resistant isolationmeasures especially hand hygiene.

Healthcare associated infection;Antimicrobial drugs;Bacterial resistance;Hand hygiene;Statistical correlation

R969.3

B

1673-7210（2014）08（a）-0147-04

2014-04-04本文編輯：衛(wèi)軻）

湖北省教育廳科研項目（編號B20112119）；湖北省十堰市第二批科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)項目（編號2010st16）；湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院博士科研啟動項目（編號2011QD06）。

謝多雙（1975-），男，博士，副主任醫(yī)師，副教授；研究方向：醫(yī)院感染預(yù)防與控制。

▲通訊作者