李少偉 操海舟 孫振芝 楊小波

武警北京總隊(duì)醫(yī)院外一科，北京100027

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石效果對(duì)比分析

李少偉 操海舟▲孫振芝 楊小波

武警北京總隊(duì)醫(yī)院外一科，北京100027

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床效果。方法選擇武警北京總隊(duì)醫(yī)院2010年2月～2013年3月采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療的繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者183例，其中采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查治療的91例患者為對(duì)照組，采用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療的92例患者為觀察組。觀察兩組術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、T管或鼻膽管放置、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹）與術(shù)后恢復(fù)情況（住院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后膽管結(jié)石殘留及并發(fā)癥），并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果①兩組患者術(shù)中出血量與中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、T管或鼻膽管放置率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②所有患者術(shù)后無死亡。觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組術(shù)后膽道殘石率、膽道感染發(fā)生率、胰腺炎發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥患者均治愈。結(jié)論兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)自身掌實(shí)際情況篩選病例。

繼發(fā)性膽總管結(jié)石；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡；腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡

膽囊結(jié)石的發(fā)病率約占人口的10%[1]，繼發(fā)性膽總結(jié)石的發(fā)生率占膽囊結(jié)石的15%～18%[2]，是膽囊結(jié)石的常見并發(fā)癥之一。繼發(fā)性膽總管結(jié)石指由膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管內(nèi)的結(jié)石，傳統(tǒng)治療方法多行開腹膽囊切除術(shù)及膽總管切開取石T管引流術(shù)[3]，武警北京總隊(duì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）近年開展腹腔鏡（LC）聯(lián)合膽道鏡（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）探查及LC聯(lián)合十二指腸鏡（EST）治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石，得到滿意的臨床療效。為了比較LCBDE探查與LC聯(lián)合EST治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床療效，本研究對(duì)采用LC聯(lián)合內(nèi)鏡治療的繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年2月～2013年3月采用LC聯(lián)合內(nèi)鏡治療的繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者183例臨床資料進(jìn)行回顧性研究，其中對(duì)照組（91例）采用LCBDE探查治療，觀察組（92例）采用LC聯(lián)合EST治療。本研究患者大多數(shù)具有“膽囊結(jié)石”既往史，所有患者均有急性膽絞痛發(fā)作，部分伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，血膽紅素水平均有所升高。對(duì)大多數(shù)患者肝功能有異常表現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行B超檢查及核磁共振膽管成像診斷為膽囊多發(fā)結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽囊內(nèi)結(jié)石大小和形態(tài)與膽總管內(nèi)結(jié)石相似，膽總管內(nèi)結(jié)石直徑小于1.0 cm。對(duì)照組患者年齡34～65歲，平均（49.0±15.7）歲，男43例，女48例，平均病程（28±13）個(gè)月，本次發(fā)病時(shí)間（20±5）h。觀察組年齡36～64歲，平均（52.0± 16.3）歲，男42例，女50例，平均病程（29±14）個(gè)月，本次發(fā)病時(shí)間（21±8）h。兩組患者平均年齡、性別、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者采取頭高腳底位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，四孔法穿刺。選擇30°的LC鏡頭。向頭側(cè)牽引膽囊管，沿膽囊管向下解剖出膽總管1～2 cm，在膽總管前下用微解剖剪剪一小口，以能放入膽道鏡和取出結(jié)石為準(zhǔn)，沖洗膽道，以便順利置入膽道鏡。膽囊管粗短直、且其入口較大者（內(nèi)徑≥6 mm），可直接經(jīng)LC轉(zhuǎn)換器置入膽道鏡探查膽總管；較細(xì)小者可應(yīng)用膽道探子由小到大依次擴(kuò)張至直徑5～6 mm，再插入膽道鏡，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石將其用取石網(wǎng)籃取出；無法活動(dòng)的較大結(jié)石，采用液電碎石機(jī)碎石后取出。取凈結(jié)石后，經(jīng)B點(diǎn)套針鞘放置T管于膽總管內(nèi)，然后將LC鏡頭由A點(diǎn)移至B點(diǎn)，便以縫合操作。沿T管上下間斷縫合3～4針即可。經(jīng)D點(diǎn)放置肝下間隙引流管，最后再將LC鏡頭移至A點(diǎn)，T管經(jīng)B點(diǎn)拖至腹外固定，手術(shù)完畢?？p合皮膚。術(shù)中應(yīng)手法溫柔，在取石及吸取膽汁過程中盡量避免損傷膽囊黏膜。術(shù)后8周行T管造影，若膽總管下端通暢，無殘余結(jié)石，則拔除T管。

1.2.2 觀察組患者取左側(cè)臥位，按常規(guī)先行EST治療膽總管結(jié)石，多采用網(wǎng)籃取石，經(jīng)內(nèi)鏡操作孔道將石網(wǎng)籃插入膽總管內(nèi)，將網(wǎng)籃打開，透視下慢慢講結(jié)石套住拉出即可。對(duì)于結(jié)石再膽管內(nèi)浮動(dòng)較大或泥沙樣結(jié)石，采用氣囊取石。對(duì)于膽總管結(jié)石＞1.2 cm難于取出者，行乳頭切開解除下段及壺腹部梗阻，并行鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），日后再選擇LC+膽總管切開取石術(shù)或傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)。取凈結(jié)石后禁食12～48 h，補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素、生長(zhǎng)抑素預(yù)防胰腺炎和膽管炎。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中情況觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑大小、術(shù)中出血量、T管或鼻膽管放置概率、中轉(zhuǎn)開腹率等。

1.3.2 術(shù)后情況觀察兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后膽管結(jié)石殘留及并發(fā)癥情況。術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽漏、膽道感染、并發(fā)胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

兩組患者術(shù)中出血量與中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、取石數(shù)目、結(jié)石直徑、T管或鼻膽管放置率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后情況比較

所有患者術(shù)后無死亡。觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后膽漏發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組術(shù)后膽道殘石率、膽道感染發(fā)生率、胰腺炎發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。出現(xiàn)并發(fā)癥患者經(jīng)積極處理后均治愈出院，術(shù)后出現(xiàn)膽道殘余結(jié)石患者均經(jīng)再次手術(shù)痊愈。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討論

LC手術(shù)療法已近成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。傳統(tǒng)的膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石治療方法是行開腹膽囊切除書及膽總管切開取石T管引流術(shù)，隨著LC外科經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的進(jìn)步，LC聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石技術(shù)逐步成熟，被認(rèn)為是利用微創(chuàng)技術(shù)較好方法，結(jié)石清除率達(dá)90.7%～100%[5]。本研究對(duì)LC聯(lián)合膽道鏡探查與LC聯(lián)合EST治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石療效進(jìn)行研究，兩種手術(shù)方法均取得良好的療效。

本研究中觀察組患者采用LC+EST（或EST+LC）手術(shù)治療，其手術(shù)時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間，均明顯少于對(duì)照組采用LCBDE術(shù)式，這是由于LCBDE手術(shù)不僅需要嫻熟的腔鏡下切開、打結(jié)和縫合技術(shù)和內(nèi)鏡的操作技巧，還需要兼具較強(qiáng)的腔鏡及內(nèi)鏡操作能力的手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合，在初期實(shí)施所需時(shí)間較長(zhǎng)，因此對(duì)照組患者在手術(shù)時(shí)間上明顯長(zhǎng)于觀察組。并且由于受到傳統(tǒng)手術(shù)的影響，對(duì)照組有68.1%患者進(jìn)行膽總管切開，放置T管，以便減輕膽道壓力，促進(jìn)術(shù)后膽道炎癥消退，這也是使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的原因之一。另外，由于觀察組避免切開膽總管，術(shù)后并未出現(xiàn)膽漏的發(fā)生，而對(duì)照組術(shù)后6例患者出現(xiàn)膽漏，這與其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，但并未出現(xiàn)梗阻，術(shù)后進(jìn)行腹腔引流5～10 d，癥狀消失。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，LCBDE治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石在取石數(shù)目、大小與術(shù)后出現(xiàn)感染情況，明顯優(yōu)于觀察組。筆者認(rèn)為這與內(nèi)鏡操作方法有直接關(guān)系。對(duì)照組在窺鏡直視的情況下進(jìn)行手術(shù)，取石方法較多，因此，取石較為方便。觀察組需要通過造影結(jié)果進(jìn)行操作，操作難度較大，尤其對(duì)于漂浮的小結(jié)石很可能會(huì)遺漏。由于LC+EST（或EST+LC）手術(shù)可引起Oddi括約肌永久性破壞，導(dǎo)致術(shù)后膽囊感染、并發(fā)胰腺炎的發(fā)病率增加[6]。

通過本研究對(duì)兩種手術(shù)方法的比較分析，認(rèn)為對(duì)膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石患者手術(shù)方法的選擇，需要嚴(yán)格遵守其各自的手術(shù)適應(yīng)癥。LCBDE手術(shù)適應(yīng)證為：①無既往上腹部大手術(shù)史；②通過認(rèn)真詳盡的病史采集，血生化指標(biāo)的分析，結(jié)合彩超、CT及MRCP等影像檢查確診為繼發(fā)性膽總管結(jié)石并耐受手術(shù)者；③膽囊管內(nèi)徑＞3 mm、且結(jié)石直徑＜6 mm、結(jié)石數(shù)量＜5枚的患者為手術(shù)最佳適應(yīng)證。LCBDE操作過程中需要輕巧、準(zhǔn)確，避免反復(fù)刺激膽管內(nèi)壁，盡量取盡結(jié)石，使用膽道鏡取石，不用掛匙、探條盲目暴力操作，避免損傷膽管，避免術(shù)后膽漏的發(fā)生。注意LCBDE膽道一期縫合[7-10]，必要時(shí)需放置Winslow孔加膽總管前部雙重引流，確保一旦發(fā)生膽漏時(shí)引流通暢。LC+EST手術(shù)適應(yīng)證需要在符合LC手術(shù)適應(yīng)證[11]的基礎(chǔ)上，還要確診結(jié)石分布在Ⅰ級(jí)肝管以下、無膽管狹窄；⑤膽管結(jié)石數(shù)≤3枚，結(jié)石直徑≤10 mm。由于EST并發(fā)癥較多，主要為出血、注射性胰腺炎、十二指腸穿孔、急性膽管炎等[12]，近年針對(duì)美同普外科醫(yī)師的調(diào)查表明，45%的普外科醫(yī)師對(duì)膽總管結(jié)石患者施行了LC膽總管探查術(shù)[13-15]。

綜上所述，LC聯(lián)合內(nèi)鏡治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石均具手術(shù)時(shí)間短，微創(chuàng)瘢痕小，術(shù)后住院時(shí)間短，患者恢復(fù)快，滿意度高的特點(diǎn)。由于手術(shù)受到適應(yīng)證的存在，兩種內(nèi)鏡手術(shù)方式也都具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。因此，需要術(shù)者根據(jù)患者實(shí)際病情選擇最適宜的手術(shù)方式，揚(yáng)長(zhǎng)避短，加上熟練的操作技巧與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，使患者得到最有效的治療。

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Efficacy comparative analysis of laparoscopic common bile duct exploration and laparoscopy combined with duodenoscopy in the treatment of secondary common bile duct calculi

LI ShaoweiCAO Haizhou▲SUN ZhenzhiYANG Xiaobo
Department of General Surgery,Beijing General Hospital of Armed Police Corps,Beijing100027,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of laparoscopic common bile duct exploration or laparoscopy combined with duodenoscopy in the treatment of secondary common bile duct calculi.Methods183 patients with secondary common bile duct calculi undergoing the laparoscope combined with introscope from February 2010 to March 2013 were selected,91 cases with laparoscopic common bile duct exploration were selected as control group,92 cases by laparoscopy combined with duodenoscopy treatment were chosen as observation group.The condition during operation(the operation time,diameter and number of stone,T pipe or nasobiliary placement rate,amount of bleeding,the conversion rate)and postoperative recovery(the hospitalization time,postoperative exhaust time,postoperative complication,postoperative bile leakage rate and complication rates remaining rateremaining rate)of two groups were observed and compared.Results①The differences of amount of bleeding and the conversion rate between the two groups were not statistically significant(P＞0.05).The operation time,stone number,stone diameter,T pipe or nasobiliary drainage rate in observation group were all lower than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).②No death was found.The postoperative exhaust time,hospitalization time,postoperative bile leakage rate in observation group were all lower than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05). Postoperative biliary residual stone rate,biliary infections incidence,pancreatitis incidence in observation group were all higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The patients with complications were all cured.ConclusionTwo kinds of operation both have advantage and disadvantage,it is right to select the cases according to the actual situation.

Secondary common bile duct calculi;Laparoscopic common bile duct exploration;Laparoscopy combined with duodenoscopy

R657.4

A

1673-7210（2014）04（c）-0048-04

2013-11-17本文編輯：李繼翔）

▲通訊作者