蒲 丹，李 彤，彭宜紅，何曉燕，吳立玲，王 憲，管又飛，王 韻

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院1.教學(xué)辦公室;2.病原生物學(xué)系;3.生理與病生理學(xué)系;4.神經(jīng)生物學(xué)系，北京100191)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段的教學(xué)形式主要包括傳統(tǒng)理論授課和“以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)”(problem based learning，PBL)兩種。傳統(tǒng)理論授課以教師為中心，大課講授為主，因此學(xué)生感覺知識體系完整、準(zhǔn)確和權(quán)威;而PBL 以學(xué)生為中心，小組討論為主，注重學(xué)生的相互討論和自學(xué)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用已學(xué)知識發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，以及在此過程中團(tuán)隊(duì)合作精神和職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。大量研究表明，學(xué)生從PBL 學(xué)習(xí)中能夠獲得更多的知識和能力［1-2］，PBL 因而成為眾多醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的重點(diǎn)。

北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院自2010年開始啟動(dòng)“新途徑”教學(xué)改革，在八年制基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中實(shí)施［3］。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過一學(xué)年的通識教育后，第2 學(xué)年仍以傳統(tǒng)教學(xué)方式完成包括解剖、組胚、生理、病理和醫(yī)學(xué)微生物學(xué)等在內(nèi)12 門基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，第3 學(xué)年則以器官系統(tǒng)為中心的小組討論式學(xué)習(xí)(PBL)為主，完成16 個(gè)案例的自主學(xué)習(xí)。第3 學(xué)年的所有案例均來自臨床真實(shí)病例，并經(jīng)適當(dāng)修改，以鞏固基礎(chǔ)知識并強(qiáng)調(diào)知識的綜合運(yùn)用和最新研究進(jìn)展的延伸和拓展［4］。

第2 學(xué)年基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)是否會(huì)影響第3 學(xué)年P(guān)BL 案例學(xué)習(xí)的效果?基礎(chǔ)知識的掌握程度與PBL的學(xué)習(xí)過程對醫(yī)學(xué)生能力的提高是否具有相同的效果?本文選擇了一個(gè)乙型肝炎主題的PBL 案例，通過比較學(xué)生醫(yī)學(xué)微生物學(xué)考試成績、PBL 平時(shí)成績以及案例內(nèi)容考核成績，就基礎(chǔ)知識與PBL 學(xué)習(xí)過程對能力提高的影響進(jìn)行初步分析和探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2011 級208 名醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績、乙型肝炎主題PBL 案例的平時(shí)成績以及案例相關(guān)的考核成績。其中醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績由理論卷面考試(80%)和實(shí)驗(yàn)課平時(shí)成績(20%)組成;帶教教師對每位同學(xué)的課堂表現(xiàn)進(jìn)行評分，作為PBL 平時(shí)成績(PBL-scores，PBL)，內(nèi)容包括學(xué)生參與度、課前課后準(zhǔn)備、課堂發(fā)言及討論、與小組成員協(xié)作精神、上傳作業(yè)等;PBL 結(jié)束后針對該案例內(nèi)容的考試共25 分，包括最佳選擇題(6 道傳統(tǒng)記憶型考題MCQ-traditional，MCQ-T，和7 道情境分析型考題scenario-related MCQ，MCQ-S;每題1分，共13 分)以及情境式簡答題(short answer question，SAQ，12 分)。

1.2 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)課程概況與PBL 案例

醫(yī)學(xué)微生物學(xué)課程在醫(yī)學(xué)生第二學(xué)年的第二學(xué)期完成，理論授課31 個(gè)學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)共7 個(gè)學(xué)時(shí)，其中乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)有關(guān)內(nèi)容在理論課的“醫(yī)學(xué)上有重要意義的病毒”中完成，授課時(shí)間約為15～20 min。PBL 案例主要描述一名獻(xiàn)血時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)乙型肝炎表面抗原陽性的志愿者，半年后發(fā)病診斷為慢性乙型肝炎，隨后給予抗病毒治療。案例預(yù)期學(xué)習(xí)目標(biāo)包括乙型肝炎病原學(xué)、疾病自然史、致病機(jī)制、抗病毒治療及涉及的健康指南等。案例討論課共10 學(xué)時(shí)，分3 次課完成。

1.3 分組

1.3.1 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績分組:將所有學(xué)生第二學(xué)年醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績進(jìn)行排序，采用極端分組法，即成績位于前27%的作為高分組(microbiology high scores，M-high)，成績位于后27%的作為低分組(M-low)。

1.3.2 PBL 平時(shí)成績分組:由于PBL 課程中全體同學(xué)被隨機(jī)分為18 組，排序時(shí)為了減少評分者的主觀因素，綜合PBL 學(xué)習(xí)平時(shí)成績以及該成績在各小組中的排位，仍采用極端分組法，成績和排位兩個(gè)指標(biāo)均位于前27%的作為高分組(PBL high scores，P-high)，兩個(gè)指標(biāo)均位于后27% 的作為低分組(P-low)。

1.3.3 綜合分組:將M-high 組中分別屬于P-high 組和P-low 組的學(xué)生命名為M-high-P-ligh 和M-high-Plow;將M-low 組中分別屬于P-high 組和P-low 組的學(xué)生命名為M-low-P-high 和M-low-P-low。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 軟件，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績影響情境分析型單選題得分

醫(yī)學(xué)微生物學(xué)高分組(M-high)的學(xué)生在單選題的情境分析型考題得分上明顯高于低分組(M-low)(P＜0.05)，而總成績、單選題總分、傳統(tǒng)記憶型單選題和情境式簡答題的得分兩組沒有差異(圖1)。

圖1 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績主要影響案例情境分析型單選題得分Fig 1 The scores of microbiology mainly affect the scores of scenario multiple choice question in case related exam

2.2 PBL 平時(shí)成績影響案例考試的情境式簡答題

PBL 平時(shí)成績好的學(xué)生(P-high)，其PBL 考試分總成績和情境式簡答題得分明顯高于平時(shí)成績差的學(xué)生(P-low)(P＜0.05)，單選題得分兩組沒有差異(圖2)。

圖2 PBL 平時(shí)成績主要影響情境式簡答題的得分Fig 2 The PBL usual scores mainly affect the scores of short answer question in case-related exam

2.3 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績和PBL 平時(shí)成績對案例考試成績均有影響

綜合分組后對4 組學(xué)生的案例考試成績進(jìn)行分析，結(jié)果顯示:

2.3.1 單選題總分以及傳統(tǒng)記憶型單選題:各組得分均無差異。

2.3.2 情境分析型單選題:基本與醫(yī)學(xué)微生物學(xué)基礎(chǔ)知識的掌握呈正相關(guān)，即醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績高，則該部分得分高(P＜0.05)。

2.3.3 情境式簡答題:基本與PBL 學(xué)習(xí)過程表現(xiàn)呈正相關(guān)，即平時(shí)成績高，則該部分成績得分高。但由于樣本量小，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3.4 “極端”的兩組:即醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績高且PBL 學(xué)習(xí)過程中平時(shí)成績高的學(xué)生(M-high-P-high)與醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績與PBL 平時(shí)成績都低的學(xué)生(M-low-P-low)，其PBL 考核總成績(P＜0.01)、情境式簡答題(P＜0.05)以及情境分析型單選題(P＜0.05)的得分都有顯著性差異(圖3)。

圖3 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績和PBL 平時(shí)成績分別影響情境分析型單選題和情境式簡答題的得分Fig 3 Scores of microbiology and PBL affect scenario multiple choice question and short answer question separately in case-related exam

3 討論

與傳統(tǒng)的理論授課相比，PBL 學(xué)習(xí)更注重學(xué)科知識的融合與運(yùn)用，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力，并可在學(xué)習(xí)過程中融入更多的人文知識、職業(yè)素質(zhì)精神以及培養(yǎng)溝通交流協(xié)作的能力，因而更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的理念，成為教學(xué)改革的重點(diǎn)之一。北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院“新途徑”課程體系既保留了傳統(tǒng)理論授課的教學(xué)方式，又引進(jìn)了先進(jìn)的PBL 學(xué)習(xí)方式，旨在培養(yǎng)知識與能力共同提高的醫(yī)學(xué)生。

本研究的結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)微生物學(xué)基礎(chǔ)知識的掌握會(huì)影響情境分析型單選題得分，此類型考題均是以小案例作為題干，主要考核學(xué)生應(yīng)用已學(xué)的基礎(chǔ)知識對小案例進(jìn)行分析，從而對題干所示情境下的問題做出最佳選擇。因此，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)成績高的學(xué)生，意味著基礎(chǔ)知識掌握的相對扎實(shí)，更容易做出正確選擇，這部分的成績也相對高。

PBL 平時(shí)成績，即帶教教師對學(xué)生課前準(zhǔn)備、課堂討論、傾聽與思辨、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的綜合評判，成績高意味著學(xué)生較好的參與了PBL 過程。PBL平時(shí)成績直接影響了案例考試中情境式簡答題的得分，此類型考題以生活中可能出現(xiàn)的小情境形式出現(xiàn)，不僅考核學(xué)生的專業(yè)知識，也需要學(xué)生對此情境的現(xiàn)實(shí)意義做合理的考慮和闡述，包括人文知識、與非專業(yè)人員的溝通交流技巧、群體保健意識、預(yù)防醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容等等。因此，PBL 過程參與度好的學(xué)生，在案例學(xué)習(xí)討論過程中已經(jīng)涉及到這些相關(guān)的內(nèi)容，考試中也能夠自如的應(yīng)用，這部分的成績相對高。

本研究表明，基礎(chǔ)學(xué)科知識的掌握程度與PBL討論過程對醫(yī)學(xué)生知識與能力的提高都有重要的意義。對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)而言，不僅需要掌握扎實(shí)的專業(yè)知識，也需要運(yùn)用所學(xué)知識分析和解決問題，而其現(xiàn)實(shí)意義更體現(xiàn)在包括知識和能力在內(nèi)的綜合素質(zhì)的提高。此外，本研究的另一意義在于提倡考核方式的改革，以考試作為指揮棒引導(dǎo)教師和學(xué)生更多的注重知識的綜合應(yīng)用。

［1］Meo SA.Evaluating learning among undergraduate medical students in schools with traditional and problem-based curricula［J］.Adv Physiol Educ，2013.37:249-253.

［2］Pourshanazari AA，Roohbakhsh A，Khazaei M，et al.Comparing the long-term retention of a physiology course for medical students with the traditional and problem-based learning［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2013，18:91-97.

［3］張燕，蒲丹，吳立玲，等，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段本科生創(chuàng)新人才培養(yǎng)體系的構(gòu)建與實(shí)踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33:29-32.

［4］蒲丹，王韻，吳立玲，等，北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)體系的建立與實(shí)踐［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33:386-389.