楊斌 毛根軍 龔道軍

浙江省金華市中心醫(yī)院肝膽胰外科，浙江金華321000

腹腔鏡技術(shù)治療胰腺假性囊腫5例報告

楊斌 毛根軍 龔道軍

浙江省金華市中心醫(yī)院肝膽胰外科，浙江金華321000

目的總結(jié)腹腔鏡下囊腫-胃吻合術(shù)治療胰腺假性囊腫的臨床經(jīng)驗和療效。方法回顧性分析5例實施完全腹腔鏡下囊腫-胃吻合術(shù)的胰腺假性囊腫患者資料，觀察手術(shù)時間、出血量、肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間及并發(fā)癥，記錄隨訪結(jié)果。結(jié)果5例手術(shù)均腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時間為120～200 min，平均150 min，出血量50～200 mL，平均100 mL，2.5 d肛門排氣，術(shù)后平均住院時間為8 d。5例患者均順利恢復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1年，無胰腺炎、糖尿病和腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生，囊腫無復(fù)發(fā)。結(jié)論完全腹腔鏡胰腺假性囊腫-胃吻合術(shù)是安全可行的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣。

腹腔鏡；胰腺假性囊腫；胃吻合術(shù)

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）是胰腺炎或胰腺創(chuàng)傷后較常見的并發(fā)癥，大多數(shù)發(fā)生于經(jīng)保守治療的急性胰腺炎患者，少數(shù)也可發(fā)生于慢性胰腺炎患者，相關(guān)統(tǒng)計顯示慢性胰腺炎患者的發(fā)生率為10%～30%[1]。目前一般認(rèn)為，當(dāng)PPC的直徑超過6 cm，病程超過6周時，囊腫難以自然消退，患者出現(xiàn)明顯的癥狀，如嘔吐、腹脹、發(fā)熱或囊腫破裂致急性腹膜炎等，為手術(shù)指征。傳統(tǒng)手術(shù)一般分為內(nèi)引流術(shù)（囊腫-空腸吻合術(shù)、囊腫-十二指腸吻合術(shù)、囊腫-胃吻合術(shù)）、外引流術(shù)和胰體尾部合并囊腫切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，腹腔鏡下胰腺囊腫治療的相關(guān)報道逐漸增多[2-6]。本研究對2010年1月～2012年6月浙江省金華市中心醫(yī)院收治的5例PPC患者實施完全腹腔鏡下囊腫-胃吻合術(shù)，取得成功，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

圖1 CT示囊腫位于胰腺體尾部

1.1 一般資料

本組PPC患者中男3例，女2例，平均年齡（38.5± 8.1）歲，既往均有急性重癥胰腺炎發(fā)作病史，經(jīng)保守治療后胰腺炎控制，患者均以腹脹、進食后飽脹感入院，并經(jīng)B超和CT（圖1）或MRCP等證實。5例PPC都位于胰體尾部，最大者8 cm×6 cm×5 cm。5例患者自胰腺炎發(fā)病以來體重均有不同程度的下降，體重下降最多達(dá)15 kg。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)病史、查體，結(jié)合各種輔助檢查，如B超、CT、MRCP或ERCP等明確病變性質(zhì)以及與毗鄰組織的關(guān)系。常規(guī)行ERCP檢查，了解主胰管與囊腫的關(guān)系，按D′Egidio分型均為Ⅰ型[7]，其中3例合并有膽囊結(jié)石，需同時行膽囊切除術(shù)。術(shù)前血常規(guī)、血生化、血糖、凝血功能等無明顯異常，所有患者確認(rèn)無手術(shù)禁忌證后，術(shù)前均按消化道手術(shù)準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)步驟患者取仰臥位，左側(cè)季肋部稍墊高，約30°，取頭低腳高位，術(shù)者站于患者右側(cè)，第一助手站于患者左側(cè)，持鏡者站于患者左側(cè)，臍部上緣做一1.2 cm切口為觀察孔，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力?2～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入相應(yīng)大小的Trocar，置入腹腔鏡探查腹腔、盆腔及病變部位，在觀察Trocar旁邊使用5 mm Trocar針芯穿刺后置入腹腔鏡下操作鉗（相當(dāng)于“一處二孔”），可減少一處穿刺孔，其他Trocar的具體位置根據(jù)囊腫的大小及部位選擇。由于本組的囊腫均為胰體尾部，故將Trocar分別置于右鎖骨中線臍上4 cm左右（此處為主操作孔），劍突下稍偏左水平，左上腹腋前線水平。使用超聲刀解剖，細(xì)小的血管予電凝處理，直徑超過7 mm的血管予Hem-o-lock夾夾閉后離斷，將胃結(jié)腸韌帶打開，顯露胰腺囊腫（圖2），使用電凝刀將胰腺囊腫予橫行切開4～5 cm，清除囊內(nèi)壞死組織（圖3）。同時，切取小塊囊壁組織送快速病理檢查（證實假性囊腫），將與囊腫切開處相對應(yīng)的為胃后壁同樣電凝切開同樣長度，切開胃壁過程中注意止血，使用可吸收縫線行囊腫胃壁吻合術(shù)（圖4）。吻合完成后將大網(wǎng)膜覆蓋吻合口，需要加行膽囊切除者，將劍突下Trocar改為主操作孔，在此前所做“一處二孔”處腹腔鏡操作鉗幫助下行膽囊切除術(shù)，生理鹽水沖洗腹腔后，放置左隔下，右肝下引流管1根，引流管從原左側(cè)腹及主操作孔戳孔處引出，停止氣腹，縫合切口。

2 結(jié)果

5例患者均成功施行了完全腹腔鏡下胰腺囊腫-胃吻合術(shù)，其中3例合并膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時間為120～200 min，平均150 min；術(shù)中出血量為50～200 mL，平均100 mL；術(shù)后2.5 d患者恢復(fù)肛門排氣；術(shù)后5 d恢復(fù)流質(zhì)飲食；術(shù)后6 d拔除引流管；平均住院時間為8 d；5例患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時間為1年，無胰腺炎、糖尿病和腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生，囊腫無復(fù)發(fā)，復(fù)查CT均提示囊腫消失（圖5）。

圖2 腹腔鏡術(shù)中顯露胰腺囊腫

圖3 腹腔鏡術(shù)中囊腫切開，清理壞死物（囊腫內(nèi)黃色組織）

圖4 腹腔鏡術(shù)中囊腫胃后壁吻合

圖5 術(shù)后復(fù)查CT未見囊腫復(fù)發(fā)

3 討論

PPC的傳統(tǒng)治療方法主要有引流術(shù)和切除術(shù)。由于胰腺囊腫的患者往往上腹部有一定的粘連，且囊腫往往和脾臟關(guān)系緊密，囊腫切除過程中，往往需要行脾臟切除。由于脾臟外科理論發(fā)展和脾臟功能更加受到重視，切除脾臟會引起發(fā)熱、血小板增多引起的血栓形成和嚴(yán)重感染，目前腹腔鏡下胰體尾切除手術(shù)的基本原則是盡量保留脾臟，近年來類似的報道越來越多[8-12]。在年輕患者尤其如此，目前大多數(shù)學(xué)者不主張行脾臟切除術(shù)。同時，行囊腫切除過程中，不可避免的會切除部分胰體尾組織，而胰島細(xì)胞在胰腺體尾部的數(shù)量是最多的，很多患者術(shù)后容易并發(fā)糖尿病，必將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是年輕患者更甚。外引流術(shù)雖然操作比較簡單、引流更加通暢，但僅僅適用于全身情況差、難以耐受外科手術(shù)、急性PPC囊壁未成熟及囊腫快速增大有破裂導(dǎo)致急性腹膜炎的患者。外引流時胰液丟失多，嚴(yán)重影響患者對脂類營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，同時外帶引流活動不便，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其當(dāng)囊腫和主胰管相通時，會形成經(jīng)久不愈的胰皮瘺，嚴(yán)重腐蝕皮膚，患者往往感覺痛苦不堪。同時，外引流術(shù)可并發(fā)腸漏、出血、感染等并發(fā)癥[13-16]。因此，外引流現(xiàn)已很少使用，而胰腺囊腫的內(nèi)引流顯得尤為重要，內(nèi)引流一般包括囊腫-十二指腸吻合術(shù)、囊腫-空腸吻合術(shù)和囊腫-胃吻合術(shù)。

近年，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的興起和器械設(shè)備的不斷改進，腹腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美觀等優(yōu)點，逐漸用于治療PPC。國外Way等[17]和Gagner[18]于1994年首先報道了腹腔鏡技術(shù)治療PPC的經(jīng)驗，國內(nèi)梁中驍?shù)萚19]報道國內(nèi)首例腹腔鏡下胰腺囊腫胃吻合術(shù)，此后國內(nèi)的相關(guān)報道越來越多[2-6]。研究表明，腹腔鏡下囊腫內(nèi)引流術(shù)是安全可行的，而且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點。Aljarabah等[20]總結(jié)報道的腹腔鏡手術(shù)的成功率達(dá)95%。在國內(nèi)，目前最常用是腹腔鏡下胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)，該手術(shù)相對來說，操作步驟多，需要離斷空腸，行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)有兩個吻合口，增加手術(shù)的難度和手術(shù)時間和費用，手術(shù)對消化道進行了重建，對人體的生理功能有一定程度的改變。微創(chuàng)外科的含義不僅僅是追求體表切口微創(chuàng)化，更應(yīng)該追求手術(shù)本身的微創(chuàng)化，對人體生理心理的創(chuàng)傷最小化，胰腺囊腫一般位于胃后，采用囊腫-胃吻合術(shù)，更符合生理，對人體的創(chuàng)傷可以達(dá)到最小化，有廣闊的發(fā)展空間。

本文討論了腹腔鏡胰腺假性囊腫-胃吻合術(shù)，該術(shù)式在國外備受推崇，是PPC最常選用的術(shù)式之一[13]，但在國內(nèi)開展并不多。本組病例所采用的均是囊腫-胃后壁吻合，是將囊腫先顯露出來后予切開，將囊腫內(nèi)液體及壞死組織清理干凈后，將胃后壁予切開，使用可吸收縫線行前后壁的連續(xù)縫合，吻合口大小為4～5 cm。該手術(shù)中，不使用腹腔鏡下切割閉合器行吻合，可以節(jié)省較多的手術(shù)器械費用，值得在基層醫(yī)院推廣。本組患者，術(shù)后隨訪囊腫均消失，手術(shù)效果好。由于進食對胰腺的外分泌功能影響大，筆者建議術(shù)后應(yīng)保持持續(xù)胃腸減壓3～5 d，進食時間以術(shù)后5 d以上為宜，本組患者術(shù)后禁食時間為5 d。術(shù)后常規(guī)使用抑制胰腺分泌的藥物，可減少消化液的分泌，對吻合口的愈合有一定的幫助。筆者在手術(shù)過程中體會到，在胰腺囊腫形成時間超過半年以上的患者，上腹部的粘連一般不太嚴(yán)重，解剖胃結(jié)腸韌帶相對容易，顯露胰腺囊腫并不要花費較多的時間，這和將胰腺囊腫切除術(shù)需要對上腹部進行較廣泛的解剖相比，手術(shù)操作更加容易，費時更少。同時，可以將吻合口做4～5 cm，這比常規(guī)的吻合器的吻合口大，可有效避免吻合口的狹窄。本研究使用的是可吸收線縫合吻合口，不需要使用直線型切割閉合器，費用更低。很多胰腺囊腫患者都有急性胰腺炎病史，花費了高額的醫(yī)療費用，本組為3例患者行膽囊切除術(shù)，一次手術(shù)解決兩個問題，節(jié)省了醫(yī)療費用。本組患者，術(shù)中均使用常規(guī)的腹腔鏡操作器械，尤其值得在基層醫(yī)院及貧困地區(qū)開展。

[1]Yang C，Shin JS，Liu YT，et al.Management of pancreatic pseudocysts by endoscopic cystogastrostomy[J].Formos Med Assoc，1999，8（4）：283.

[2]李強，秦鳴放.內(nèi)鏡、腹腔鏡治療胰腺假性囊腫38例[J].世界華人消化雜志，2008，16（34）：3913-3918

[3]賀強，郎韌，韓東冬，等.腹腔鏡胰腺假性囊腫內(nèi)引流及胰腺遠(yuǎn)端切除的初步體會[J].肝膽外科雜志，2010，18（2）：103-106.

[4]馬利琳.胰腺假性囊腫的治療選擇[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（6）：450-453.

[5]蔡輝華，孫躍明，白劍峰，等.腹腔鏡技術(shù)在胰腺假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（4）：296-298.

[6]劉寧江，陳博藝，李榮.胰腺假性囊腫腹腔鏡手術(shù)治療的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（24）：57-58.

[7]D'Egidio A，Schein M.Pancreatic pseudocysts：a proposed classification And its management implication[J].BR Surg，1991，78：981-984.

[8]嚴(yán)加費，牟一平，徐曉武，等.腹腔鏡保脾胰體尾切除八例的手術(shù)經(jīng)驗[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2009，3（3）：387-390[9]王文杰，王磊，胡曉華，等.腹腔鏡保留脾臟和脾血管的胰體尾切除術(shù)[J].中華消化外科雜志，2012，11（2）：136-138.

[10]戴夢華，趙玉沛.腹腔鏡保留脾臟的胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2013，7（3）：194.

[11]戴夢華，石寧，劉尚龍，等.腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2013，7（3）：183-185.

[12]楊大計，劉凱，張平，等.腹腔鏡下保留脾臟胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)12例[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（11）：2701-2702.

[13]Sheng QS，Chen DZ，Lang R，et al.Laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of pancreatic pseudocysts：a case report[J].World J Gastroenterol，2008，14：4841-4843.

[14]田林.早期腹腔鏡腹腔灌洗引流治療重癥急性胰腺炎合并腹腔積液[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（10）：181-182.

[15]李想，雷若慶，許志偉，等.重癥急性胰腺炎手術(shù)療效的影響因素[J].中華肝膽外科雜志，2009，15：801-804.

[16]向忠羅.腹腔鏡下灌洗引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（24）：62-63，65.

[17]Way L，Legha P，Mori T.Laparoscopic pancreatic cystogastrostomy：the first operation in the new field of intraluminal laparoscopic surgery[J].Surg Endosc，1994，8（1）：235-237.

[18]Gagner M.Laparoscopic transgastric cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst[J].Surg Endosc，1994，8：239.

[19]梁中驍，黃順榮，羅建強.腹腔鏡輔助下胰腺假性囊腫胃吻合術(shù)l例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（6）：532-532.

[20]Aljarabah M，Ammori BJ.Laparoscopic and endoscopic approaches for drainage of pancreatic pseudocysts：a systematic review of published series[J].Surg Endosc，2007，21：1936-1944.

Laparoscopic cystogastrostomy in the treatment of pancreatic pseudocyst: a report of 5 cases

YANG BinMAO GenjunGONG DaojunDepartment of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,Jinhua Central Hospital,Zhejiang Province,Jinhua321000, China

Objective To summarize the clinical experiences and effect of laparoscopic cystogastrostomy in the treatment of pancreatic pseudocyst.Methods The clinical data of 5 cases who received totally laparoscopic cystogastrostomy was retrospectively analyzed.The data including operative time,intraoperative bleeding,time of first flatus,duration of hospital stay and complication were observed,then the follow-up results were recorded.Results All operations were carried out successfully with laparoscopic surgery.The operative time was 120-200 min,with the average of 150 min. The intraoperative blood loss was 50-200 mL,with the average of 100 mL.The mean time of first flatus was 2.5 d. The average hospital stay was 8 days.All patients recovered smoothly without complication.No complication occurred in the 5 cases for 1 year of follow-up.Conclusion Totally laparoscopic cystogastrostomy is safe and feasible,which has advantage of minimally invasive,fast recovery and fewer complications.It is worthy of clinical application.

Laparoscopy;Pancreatic pseudocyst;Cystogastrostomy

R657.52

C

1673-7210（2014）02（b）-0152-04

2013-10-05本文編輯：程銘）

浙江省省市共建醫(yī)藥衛(wèi)生專項基金計劃（編號2010SSA008）。