費(fèi)冰 凌杰

1.浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波315000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江黃巖318020

雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷中的臨床效果研究

費(fèi)冰1凌杰2

1.浙江省寧波市第一醫(yī)院，浙江寧波315000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江黃巖318020

目的探討雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)對(duì)雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷的臨床治療效果。方法選擇2008年4月～2011年12月浙江省寧波市第一醫(yī)院收治的雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷患者61例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組31例，對(duì)照組30例。觀察組采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)照組采用單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)。治療3個(gè)月后患者均行格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)估，比較兩組患者術(shù)中急性腦組織膨出及術(shù)后切口疝發(fā)生率、GOS評(píng)分及并發(fā)癥情況。結(jié)果①治療后，觀察組術(shù)中急性腦組織膨出、術(shù)后切口疝發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（9.7%、50.0%比12.9%、53.3%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。②觀察組GOS評(píng)價(jià)良好率明顯高于對(duì)照組（38.7%比16.7%），觀察組病死率明顯低于對(duì)照組（6.5%比33.3%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組中殘率、重殘率、植物化生存率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。③觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（19.4%比50.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷，其術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，治療效果及術(shù)后預(yù)后較好，值得臨床推廣使用。

雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)；單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣術(shù)；雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年4月～2011年12月浙江省寧波市第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷61例患者為研究對(duì)象，患者年齡21～63歲，平均（45.7±10.1）歲，其中男52例，女9例。致傷原因包括：47例車禍損傷患者，14例高墜傷患者。所有患者診斷均符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》（第3版）中規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。入組條件包括：伴顱腦嚴(yán)重外傷、創(chuàng)傷病史，體格檢查有意識(shí)障礙表現(xiàn)及瞳孔大小變化；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜9分，CT或磁共振（MRI）顯示有雙側(cè)顱腦損傷，且兩側(cè)的損傷程度不對(duì)稱或出現(xiàn)硬膜外血腫。排除條件包括：伴嚴(yán)重心、肺功能疾病，嚴(yán)重肝臟、腎臟功能不全，重型顱腦損傷僅單側(cè)等。患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，其中對(duì)照組30例患者行單側(cè)顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，觀察組31例采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。兩組患者性別比例、年齡、治療前GCS評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均取得患者家屬簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組患者行單側(cè)顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療。術(shù)中所開骨窗面積約12 cm×12 cm，最大程度將減壓窗咬至中顱窩底，打開患者側(cè)裂池，引流出腦脊液，行硬膜外減張擴(kuò)容縫合術(shù)，以達(dá)到降低切口疝發(fā)生率的目的。

1.2.2 觀察組觀察組患者給予雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療。術(shù)中患者取平臥位，所開骨窗面積約14 cm×12 cm，根據(jù)術(shù)中具體情況，所開骨窗的面積可適當(dāng)調(diào)整。手術(shù)順序?yàn)橄忍幚碛材ね庋[，后處理硬膜下血腫。術(shù)中若患者無明顯中線移位，可先減壓非優(yōu)勢(shì)側(cè)血腫，再對(duì)優(yōu)勢(shì)側(cè)血腫行減壓治療。減壓窗同樣需要盡量開至中顱窩底，以保證減壓開窗側(cè)縫合后顱內(nèi)壓力盡量減??；術(shù)中要對(duì)打開側(cè)的裂池及蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行徹底沖洗，以防止腦血管痙攣。所有患者術(shù)后均繼續(xù)觀察治療3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行判斷。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)清楚：GCS評(píng)分＞14分；輕度意識(shí)障礙：GCS評(píng)分12～14分；中度意識(shí)障礙：9～＜12分；＜9分為昏迷。分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。②GOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)后良好=5，中殘但生活可自理=4，重殘且生活不能自理=3，植物化生存狀態(tài)=2，患者死亡=1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中急性腦組織膨出及術(shù)后切口疝發(fā)生率比較

觀察組術(shù)中急性腦組織膨出、術(shù)后切口疝發(fā)生率（9.7%、12.9%）均明顯低于對(duì)照組（50.0%、53.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中急性腦組織膨出及術(shù)后切口疝發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分比較

觀察組GOS評(píng)價(jià)良好率（38.7%）明顯高于對(duì)照組（16.7%），觀察組病死率（6.5%）明顯低于對(duì)照組（33.3%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組中殘率、重殘率、植物化生存率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[19.4%（6/31）]明顯低于對(duì)照組[50.0%（15/30）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

臨床多見的顱腦損傷中，雙側(cè)不對(duì)稱性的重型顱腦損傷是其中一種病情危重、病死率較高的類型，是臨床治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)，患者預(yù)后較差。發(fā)生重型顱腦損傷后，由于患者顱內(nèi)壓迅速升高，導(dǎo)致腦組織灌注壓的急劇下降，腦組織缺血缺氧，腦組織對(duì)缺氧十分敏感，較短時(shí)間即可對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生不可逆性損傷，如果不能及時(shí)采取有效措施，患者輕則留下嚴(yán)重后遺癥，重則失去生命，手術(shù)是重型顱腦損傷的治療首選[10]。有報(bào)道顯示，對(duì)雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷采用標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣減壓術(shù)會(huì)產(chǎn)生一定的療效，但也有諸如骨窗下緣位置較高、骨窗面積較小等問題，對(duì)顱內(nèi)壓較高的患者減壓效果不甚理想，術(shù)中急性腦組織膨出等手術(shù)急癥的發(fā)生率較高[11]。

雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)在雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷患者的治療方面有較大優(yōu)勢(shì)，能夠開設(shè)較大面積的骨窗減壓，減壓效果較明顯。有研究顯示，顱內(nèi)壓高低是患者預(yù)后的關(guān)鍵影響因素之一。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)通過快速降低顱內(nèi)壓減少術(shù)中急性腦組織膨出的發(fā)生率，改善患者的腦組織循環(huán)狀況，提高了搶救的成功率，減少了后遺癥的發(fā)生[12-16]。

本次研究表明，觀察組術(shù)中急性腦組織膨出、術(shù)后切口疝發(fā)生率均較對(duì)照組明顯低（P＜0.05），顯示雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可以有效降低術(shù)中意外事件發(fā)生率，尤其是對(duì)降低急性腦組織膨出發(fā)生率尤為顯著。觀察組預(yù)后評(píng)價(jià)中良好率較對(duì)照組明顯升高，且病死率低于對(duì)照組（均P＜0.05），說明術(shù)后患者的恢復(fù)狀況較好。觀察組患者預(yù)后的中、重殘率均較對(duì)照組為高，觀察組患者植物化生存率低于對(duì)照組（均P＜0.05），說明雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)臨床治療效果優(yōu)于單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)減壓效果徹底，后遺癥的發(fā)生率低。

綜上所述，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷患者，其術(shù)中較低的不良反應(yīng)，術(shù)后較好的治療效果及預(yù)后，值得臨床推廣使用。

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Clinical research of bilateral decompressive craniectomy in treating bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury

FEI Bing1LING Jie21.The First Hospital of Ningbo City,Zhejiang Province,Ningbo315000,China;2.Department of Clinical Laboratory, Huangyan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University,Zhejiang Province,Huangyan318020,China

Objective To investigate the clinical efficacy of bilateral decompressive craniectomy in the treatment of bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury.Methods 61 patients with bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury treated in the First Hospital of Ningbo City from April 2008 to December 2011 were selected and randomly divided into two groups.30 patients in control group and 31 patients in observation group,patients in observation group were treated with bilateral decompressive craniectomy,and patients in control group were treated with unilateral standard large trauma craniotomy.The Glasgow outcome score(GOS)of all patients in both groups was evaluated 3 months after treatment,the occurrence rate of intraoperative acute brain tissue bulging and postoperative incision hernia between the two groups were compared;GOS scores and complication were observed.Results①After treatment,incidence of acute intraoperative encephalocele and incidence of postoperative incisional hernia of observation group patients were significantly lower than those of control group（9.7%,50.0%vs 12.9%,53.3%）,the differences were statistically significant(all P＜0.05).②GOS good rate of observation groupwas significantly higher than that of control group（38.7%vs 16.7%）, the death rate of observation group was significantly lower than that of control group（6.5%vs 33.3%）,the differences were statistically significant(P＜0.05).The differences of moderate disability rate,severe disability rate,vegetative survival rate of observation group and control group were not statistically significant(all P＞0.05).③Complication occurrence rate of observation group was lower than that of control group（19.4%vs 50.0%）,the differences were statistically significant (all P＜0.05).Conclusion Bilateral decompressive craniectomy in the treatment of bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury patients can significantly improve the clinical effect and prognosis of those patients,and reduce the incidence of postoperative complications and the death rate of patients.And it is worthy to recommand its clinical application.

Bilateral decompressive craniectomy;Unilateral standard large trauma craniotomy;Bilateral asymmetrical severe craniocerebral injury現(xiàn)代社會(huì)交通領(lǐng)域和建筑領(lǐng)域是各種意外事故的高發(fā)之處，其中雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷是人身傷害中的急危重癥，因常常得不到及時(shí)的救治，患者的病死率較高[1-4]。手術(shù)是雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷治療首選，救治及時(shí)，可有效較低患者病死率，降低后遺癥發(fā)生率[5-6]。目前臨床常用手術(shù)方法主要有傷情重側(cè)去骨瓣減壓術(shù)、單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)、雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)等[7-9]。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)是近年來的新型技術(shù)，臨床應(yīng)用效果顯著。為了探討此項(xiàng)技術(shù)在治療雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷中的效果，本研究對(duì)雙側(cè)不對(duì)稱性重型顱腦損傷患者采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，并與其他手術(shù)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

R651.15

A

1673-7210（2014）02（b）-0050-03

2013-10-08本文編輯：任念）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)Y2011ZYC-A71)。

費(fèi)冰（1973.5-），男，浙江寧波人，副主任醫(yī)師；研究方向：神經(jīng)外科。