武曉鳳 WU Xiaofeng

李玉宏 LI Yuhong

邢園園 XING Yuanyuan

杜亞明 DU Yaming

吳存剛 WU Cungang

張佳怡 ZHANG Jiayi

實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤顯像檢測(cè)急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后左心室心肌功能延遲恢復(fù)

武曉鳳 WU Xiaofeng

李玉宏 LI Yuhong

邢園園 XING Yuanyuan

杜亞明 DU Yaming

吳存剛 WU Cungang

張佳怡 ZHANG Jiayi

目的應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲斑點(diǎn)追蹤顯像（RT-3DSTI）技術(shù)測(cè)量急性心肌梗死（AMI）患者經(jīng)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后左心室局部心肌收縮及舒張功能的延遲恢復(fù)情況，并探討RT-3DSTI在AMI診療方面的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法43例AMI患者均于發(fā)病24 h內(nèi)行急診PCI，并分別于PCI術(shù)前2 h、30 min，術(shù)后30 min、2 h、12 h、48 h各時(shí)間點(diǎn)行超聲檢查，測(cè)量左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDS）和左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）。應(yīng)用RT-3DSTI分別測(cè)得缺血節(jié)段及非缺血節(jié)段縱向應(yīng)變峰值（LSpeak）、徑向應(yīng)變峰值（RSpeak）、圓周應(yīng)變峰值（CSpeak）、面積應(yīng)變峰值（ASpeak），獲得17節(jié)段應(yīng)變“牛眼圖”。同時(shí)測(cè)得主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)的縱向應(yīng)變（A）、舒張期第一個(gè)1/3時(shí)點(diǎn)的縱向應(yīng)變（B），并計(jì)算應(yīng)變顯像舒張指數(shù)（SI-DI）。結(jié)果PCI術(shù)前2 h、30 min缺血心肌的LSpeak、RSpeak、CSpeak、ASpeak及SI-DI均顯著降低，RSpeak、CSpeak于術(shù)后30 min恢復(fù)正常，LSpeak、ASpeak和SI-DI也逐漸升高，48 h仍未恢復(fù)正常。非缺血心肌LSpeak、RSpeak、CSpeak、ASpeak及SI-DI于術(shù)后30 min即恢復(fù)正常。缺血心肌LSpeak、RSpeak、CSpeak、ASpeak及SI-DI在PCI術(shù)前2 h、30 min、術(shù)后30 min、2 h均低于非缺血心?。≒<0.01），在PCI術(shù)后12 h、48 h與非缺血心肌RSpeak、CSpeak無(wú)明顯差異（P>0.05），LSpeak、ASpeak、SI-DI仍低于非缺血心肌（P<0.05）。結(jié)論AMI患者經(jīng)急診PCI術(shù)后左心室局部心肌收縮功能及舒張功能延遲恢復(fù)。

心肌梗死；超聲心動(dòng)描記術(shù)，三維；斑點(diǎn)追蹤成像；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；心室功能，左

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是指急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）患者發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈支架置換術(shù)。目前，PCI已成為AMI患者恢復(fù)血流灌注十分有效的方法。AMI患者恢復(fù)血流灌注后存在心肌頓抑現(xiàn)象?？焖僭u(píng)估頓抑心肌的功能對(duì)于挽救AMI患者的生命及改善預(yù)后有重要價(jià)值[1,2]。斑點(diǎn)追蹤顯像（speckle tracking imaging, STI）技術(shù)通過(guò)檢測(cè)心肌的運(yùn)動(dòng)及形變準(zhǔn)確評(píng)估心肌功能，因心臟是在立體三維空間中做縱向、徑向、圓周、旋轉(zhuǎn)、扭轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤顯像（real-time three-dimensional speckle tracking imaging, RT-3DSTI）技術(shù)測(cè)量時(shí)不受聲束方向與室壁運(yùn)動(dòng)夾角的影響，還克服了STI斑點(diǎn)丟失的問題，它能更全面、準(zhǔn)確、快速地測(cè)量左心室心肌功能[3]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013-08~2014-02經(jīng)遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院臨床診斷（心電圖及心肌酶譜檢查）且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為左前降支狹窄（狹窄>90%）且不合并其他分支病變或左旋支與右冠狀動(dòng)脈狹窄均<50%的43例AMI患者，年齡49~75歲，平均（61.2±6.5）歲，并于24 h內(nèi)接受PCI治療。術(shù)后梗死動(dòng)脈前向血流均達(dá)TIMI 3級(jí)，所有患者均排除陳舊性心肌梗死、房顫、瓣膜病、心力衰竭、其他先天性心臟病及其術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為1.5~4.0 MHz，4V探頭，幀頻40~45幀/s?；颊呷∽髠?cè)臥位，連接同步心電圖，待心電圖及呼吸均穩(wěn)定時(shí)對(duì)其進(jìn)行二維常規(guī)超聲檢查，將探頭置于心尖四腔心切面，顯示較清晰的心內(nèi)膜后更換四維模式，調(diào)節(jié)心動(dòng)周期、扇角、增益、深度等，囑患者屏住呼吸。采集心內(nèi)膜顯示最清晰時(shí)連續(xù)6個(gè)心動(dòng)周期全容積心尖四腔切面圖像并存入EchoPAC112工作站進(jìn)行脫機(jī)分析。所有患者均由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)其進(jìn)行PCI術(shù)前2 h、30 min，術(shù)后30 min、2 h、12 h、48 h進(jìn)行上述超聲檢查。應(yīng)用EchoPAC112分析軟件對(duì)左心室室壁進(jìn)行實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤，獲得相應(yīng)的17節(jié)段應(yīng)變“牛眼圖”。同時(shí)測(cè)得左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDS）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD），以及缺血節(jié)段及非缺血節(jié)段縱向應(yīng)變峰值（LSpeak）、徑向應(yīng)變峰值（RSpeak）、圓周應(yīng)變峰值（CSpeak）、面積應(yīng)變峰值（ASpeak）。將基底部前壁、中間部前壁、基底部近前壁間隔、中間部近前壁間隔標(biāo)記為缺血心肌，將基底部下壁、中間部下壁標(biāo)記為非缺血心肌。ECG R峰起始作為心室舒張末期，二維超聲模式下主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)為心室收縮末期，測(cè)得心室收縮末期的縱向應(yīng)變（A），舒張期第1個(gè)1/3個(gè)時(shí)點(diǎn)的縱向應(yīng)變（B），計(jì)算應(yīng)變顯像舒張指數(shù)（SI-DI），SI-DI=（A－B）/A×100%。

1.3 重復(fù)性檢驗(yàn) 從43例患者中隨機(jī)抽取10例，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)原始圖像進(jìn)行分析，行觀察者間的重復(fù)性檢驗(yàn)；再由同一名醫(yī)師對(duì)原始圖像進(jìn)行2次分析，行觀察者內(nèi)的重復(fù)性檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料先經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，在樣本符合正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)的前提下，兩組間參數(shù)比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲常規(guī)測(cè)量指標(biāo)比較 43例患者中，1例因肥胖、1例因肺氣干擾圖像欠清晰被排除，另41例患者的圖像用于分析，共224個(gè)心肌節(jié)段納入分析，其中缺血節(jié)段142個(gè)，非缺血節(jié)段82個(gè)，與急診PCI術(shù)前相比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)LVESV、LVEDV、LVDS和LVDD均增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；LVEF均減低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。急診PCI術(shù)后30 min 患者LVESV、LVEDV、LVDS、LVDD及LVEF均恢復(fù)正常（P>0.05），見圖1。

圖1 AMI患者行急診PCI前后各時(shí)間點(diǎn)超聲常規(guī)測(cè)量指標(biāo)的變化

2.2 缺血前后RT-3DSTI測(cè)量指標(biāo)比較 缺血心肌在PCI術(shù)前LSpeak、RSpeak、CSpeak、ASpeak及SI-DI顯著下降；PCI術(shù)后LSpeak、RSpeak、CSpeak、ASpeak及SI-DI均逐漸升高；RSpeak、CSpeak于PCI術(shù)后30 min均恢復(fù)正常；LSpeak、ASpeak、SI-DI于PCI術(shù)后48 h仍未恢復(fù)正常。非缺血心肌LSpeak、RSpeak、CSpeak、ASpeak及SI-DI于PCI術(shù)前、術(shù)后30 min恢復(fù)正常，見圖2、3。

圖2 AMI患者行急診PCI術(shù)前后缺血心肌與非缺血心肌各時(shí)間點(diǎn)RT-3DSTI測(cè)量指標(biāo)的變化

2.3 缺血心肌與非缺血心肌RT-3DSTI測(cè)量指標(biāo)比較缺血心肌LSpeak、RSpeak、CSpeak、ASpeak及SI-DI在PCI術(shù)前2 h、30 min、術(shù)后30 min、2 h均低于非缺血心?。≒<0.01），PCI術(shù)后12 h、48 h缺血心肌與非缺血心肌RSpeak、CSpeak無(wú)明顯差異（P>0.05），但缺血心肌LSpeak、ASpeak、SI-DI仍低于非缺血心?。≒<0.05），見圖2。

3 討論

PCI術(shù)后30 min缺血心肌RSpeak、CSpeak已恢復(fù)正常，而LSpeak、ASpeak及SI-DI仍未恢復(fù)正常，提示AMI后存在收縮期及舒張期頓抑，頓抑心肌即是短時(shí)間缺血后心肌尚未壞死，但已發(fā)生結(jié)構(gòu)及代謝方面的改變[4]。當(dāng)血流灌注恢復(fù)正常后，這部分心肌仍需較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)。頓抑心肌具有收縮功能儲(chǔ)備，在恢復(fù)血流灌注后均可以部分或全部恢復(fù)收縮功能[5]。SI-DI是心臟舒張期中前1/3時(shí)相舒張情況，可評(píng)估左心室舒張功能[6,7]。AMI行急診PCI術(shù)可以及時(shí)恢復(fù)尚存心肌的功能，防止患者病情惡化，減少心肌梗死后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)心肌細(xì)胞的電生理、結(jié)構(gòu)及功能的穩(wěn)定[8]。近年來(lái)，急診PCI術(shù)已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于AMI患者，大大提高了AMI患者的生存質(zhì)量。但因急診PCI為有創(chuàng)檢查，有一定的適應(yīng)證，對(duì)一些特殊患者仍有一定的局限性。

圖3 AMI患者經(jīng)急診PCI術(shù)后48 h 缺血心肌及非缺血心肌參數(shù)。A~D分別為L(zhǎng)Speak、RSpeak、CSpeak、ASpeak

3D-STI是一門新興的技術(shù)，它無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、且不受相鄰心肌組織間相互牽拉、室壁運(yùn)動(dòng)及聲束方向的影響，克服了2D-STI技術(shù)中存在的不同心動(dòng)周期的斑點(diǎn)丟失問題，即可以實(shí)現(xiàn)斑點(diǎn)的跨平面追蹤，故其實(shí)用性、準(zhǔn)確性和可重復(fù)性高[9,10]。因此，3D-STI在冠心病的診治方面有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但因其對(duì)圖像質(zhì)量、幀頻方面等要求較高，也不能完全取代2D-STI。

左心室心肌纖維由一條起于主動(dòng)脈根部、止于肺動(dòng)脈根部的心肌帶構(gòu)成，左心室心內(nèi)膜下心肌纖維呈右手螺旋斜向走行，心外膜下心肌纖維呈左手螺旋斜向走行，室壁中層纖維呈近水平環(huán)狀走行[11]。當(dāng)心肌發(fā)生缺血時(shí)，心內(nèi)膜首先受累，進(jìn)而逐層向外，故LSpeak比RSpeak和CSpeak的受累更敏感。而ASpeak是一個(gè)三維應(yīng)變指標(biāo)，包括縱向應(yīng)變及圓周應(yīng)變，其在評(píng)價(jià)心肌缺血左心室心肌功能的評(píng)價(jià)方面敏感性相對(duì)更高，具有很高的應(yīng)用前景[12,13]。

本研究的局限性：本次研究?jī)H記錄到患者急診PCI術(shù)后48 h的左心室心肌局部收縮及舒張功能的恢復(fù)情況，未能繼續(xù)隨訪所有患者術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)情況，不能充分說(shuō)明急診PCI術(shù)對(duì)AMI患者的遠(yuǎn)期療效[14]。急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率約為30%[15]，本研究剔除了AMI患者行急診PCI術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的患者，未能探討急診PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生與左心室心肌功能之間的關(guān)系。盡管3D-STI較2D-STI省時(shí)、高效，但因其對(duì)圖像質(zhì)量、幀頻方面等要求較高，導(dǎo)致在樣本選擇方面有一定的限制[15]。

總之，RT-3DSTI可以用于評(píng)價(jià)AMI患者局部缺血心肌舒張及收縮功能的恢復(fù)情況，并為AMI患者的診療及預(yù)后方面提供一定的指導(dǎo)。

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（本文編輯 張春輝）

Real-time Three-dimensional Speckle Tracking Imaging in Detecting Left Ventricular Myocardial Function Delayed Recovery After Acute Myocardial Infarction Treated by Percutaneous Coronary Intervention

PurposeTo investigate real time-three dimensional speckle tracking imaging (RT-3DSTI) in detecting left ventricular systolic and diastolic function delayed recovery in patients with acute myocardial infarction (AMI) treated by emergency percutaneous coronary intervention (PCI).Materials and MethodsForty-three patients with AMI received emergency PCI within 24 h after symptom onset. Ultrasound was carried out at 2 h, 30 min before PCI and 30 min, 2 h, 12 h, and 48 h after PCI. Left ventricular enddiastolic volume (LVEDV), left ventricular end-systolic volume (LVESV), left ventricular diastolic diameter (LVDD), left ventricular systolic diameter (LVDS), the regional longitudinal peak strain (LSpeak), radial peak strain (RSpeak), circumferential peak strain (CSpeak), area peak strain (ASpeak) of the ischemic segments and nonischemic segments were detected by RT-3DSTI. The longitudinal strain of aortic (A) and the frst one-third of diastole ration (B) were also measured to calculate the strain imaging diastolic index (SI-DI).ResultsLSpeak, RSpeak, CSpeak, ASpeak and SI-DI of ischemic segments significantly decreased at 2 h and 30 min before PCI. RSpeak, CSpeak of ischemic segments recovered 30 min later after PCI. LSpeak, ASpeak, SI-DI gradually increased but did not recover 48 h later after PCI. LSpeak, RSpeak, CSpeak, ASpeak and SI-DI of nonischemic segments recovered 30 min after PCI. LSpeak, RSpeak, CSpeak, ASpeak and SI-DI of ischemic segments were lower than those of nonischemic segments at 2 h, 30 min before PCI and 30 min, 2 h after PCI (P<0.01); RSpeak and CSpeak showed no statistical difference at 12 h and 48 h after PCI between ischemic and nonischemic segments (P>0.05), but LSpeak, ASpeak and SI-DI of ischemic segments were still lower than nonischemic segments (P<0.05).ConclusionLeft ventricular systolic and diastolic function of patients with AMI would delayed recovery after emergency PCI.

Myocardial infarction; Echocardiography, three-dimensional; Speckle tracking imaging; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Ventricular function, left

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科 遼寧錦州121001

李玉宏

Department of Ultrasound, the First Affliated of Liaoning Medical University, Jinzhou 121001, China

Address Correspondence to: LI Yuhong

E-mail: yuhong_jiahui@163.com

遼寧省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2013022020）。

R542.22；R445.1

2014-04-12

修回日期：2014-05-17

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第8期：577-580

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(8): 577-580

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.006