張新志

(云南省普洱市人民醫(yī)院，云南普洱665000)

重癥急性胰腺炎屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10% ～20%，多數(shù)病例死于疾病早期，及時確診和及時處理是治愈的關(guān)鍵，隨著對其治療策略的探索改進，其療效較前有了很大的提高，病死率從20世紀六、七十年代的50%降至目前的10% ～20%［1］。目前，對手術(shù)指征的掌握，手術(shù)時機的把握仍是爭論的焦點。多數(shù)學者趨向早期非手術(shù)治療，可減少并發(fā)癥和降低病死率。本文通過對114例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，以總結(jié)其臨床治療效果。

1 臨床資料

選擇2007年1月至2012年12月的重癥急性胰腺炎患者病例114例，分別分為觀察組(內(nèi)科綜合保守治療)及對照組(手術(shù)組)各57例，其中，男73例，女41例;年齡17～74歲，平均49歲;住院7～46 d，平均16.6 d?；颊呶词中g(shù)或在2周后手術(shù)為觀察組，發(fā)病2周內(nèi)行手術(shù)治療者為對照組。

2 原因及診斷

70%～80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。114例患者中，膽道疾病58例，飲酒、暴食35例，高脂血癥12例，病因不清9例。全部病例診斷均按中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組1996年關(guān)于重癥急性胰腺炎診斷及分級標準?；颊呔邪l(fā)熱、腹痛、腹脹和壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，伴有或不伴有惡心、嘔吐，血淀粉酶大于1000 u/L，B超、CT檢查報告胰腺不同程度腫大，水腫，胰周積液和腹水。胰周有滲出液81例，胰腺壞死23例。出現(xiàn)全身并發(fā)癥14例，假性囊腫11例，胰腺膿腫4例。42例有不同程度黃疸，22例急性肺損傷。14例伴有休克，10例伴有腎衰竭，屬Ⅰ級49例，屬Ⅱ級65例。

3 治療

3.1 觀察組:給予常規(guī)內(nèi)科綜合保守治療，①持續(xù)吸氧;②嚴格控制飲食和胃腸減壓。以減少或抑制胰液分泌。腹脹明顯者給予胃腸減壓，抽出胃液，減少胰液分泌，同時防治麻痹性腸梗阻。禁食期間予輸液、補充熱量、營養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時在病人的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)得到糾正后給予全胃腸外營養(yǎng)，為病人提供全面的營養(yǎng)素，達到早期營養(yǎng)支持的目的，使消化道得到充分休息;③解痙止痛。在腹痛劇烈時予以杜冷丁、阿托品聯(lián)合肌注以對抗其所引起的痙攣，減輕疼痛;④應(yīng)用抗生素。合理、早期應(yīng)用抗生素，預(yù)防繼發(fā)感染及防止并發(fā)癥的發(fā)生;⑤使用胰酶抑制劑、H受體抑制劑、奧曲肽抑制胰腺外分泌治療;⑥給予抗膽堿藥物阿托品、654－2、東莨菪堿、普魯本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反復(fù)應(yīng)用。同時應(yīng)給予制酸劑以中和胃酸、抑制胰液分泌;⑦激素應(yīng)用。重型胰腺炎伴休克，中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化;嚴重呼吸困難，或有緊上腺皮質(zhì)功能不全者可應(yīng)用激素治療，可減輕炎癥反應(yīng)、降低毛細血管的通透性及水腫;⑧膽道梗阻者作EST或鼻膽管引流;⑨嚴密監(jiān)測重要器官功能，對癥治療胰外器官的損害，防止多器官功能不全綜合征的發(fā)生。

3.2 對照組

3.2.1 手術(shù)適應(yīng)癥:重型胰腺炎伴嚴重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)滲液多，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者;膽源性胰腺炎明確者;非手術(shù)治療無效，病情嚴重，中毒癥狀明顯者;上腹外傷，疑有胰腺損傷者;多次反復(fù)發(fā)作，證實十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結(jié)石者;并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者。

3.2.2 手術(shù)方法:①胰包膜切開及引流，對于胰腺腫脹者，可減輕胰腺的張力，改善胰腺血運，減輕腹痛。切開后在小網(wǎng)膜囊放置腹腔引流或雙腔管引流，以減少腹內(nèi)繼發(fā)性損害，滲出及壞死，防止感染，引流要充分;②病灶清除術(shù)，以發(fā)病7～10 d進行，術(shù)中有限制的壞死組織清除，盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物，防止嚴重感染及壞死病灶的發(fā)展;③胰腺切除，包括部分或全胰切除。一般只切除壞死部分，以免胰腺壞死繼續(xù)發(fā)展和感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生;④持續(xù)腹腔灌洗，以清除腹腔內(nèi)有毒物質(zhì);⑤膽道手術(shù)，膽道病變者同時切除膽囊與膽總管探查，提高手術(shù)療效，不主張進行侵襲性較大的手術(shù)。

4 結(jié)果

兩組治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況對比，見表1。

表1 兩組治療效果及并發(fā)癥情況 例(%)

從上表可以看出，觀察組治愈42例，好轉(zhuǎn)9例，無效3例，出現(xiàn)并發(fā)癥9例(15.79%)，死亡 3例(7.02%)，總有效率為89.47%;對照組治愈29例，好轉(zhuǎn)8例，無效12例，出現(xiàn)并發(fā)癥20例(35.09%)，死亡8例(14.04%)，總有效率為64.91%;說明觀察組給予保守治療后總有效率明顯高于對照組，死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，兩組治療效果差異顯著(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學意義。

5 討論

重度胰腺炎的發(fā)病機制十分復(fù)雜，此病來勢兇猛，并且病死率很高，臨床上對于重型胰腺炎一貫的治療觀點是認為胰酶能“自家消化”，主張以清除壞死組織、引流腺腔內(nèi)滲液及預(yù)防壞死組織感染為治療關(guān)鍵。在多年的外科臨床實踐中，人們逐步認識到重癥急性胰腺炎在急性期手術(shù)治療并不能阻止急性胰腺炎的病理發(fā)展，卻加重機體應(yīng)激反應(yīng)，導致炎癥反應(yīng)加重，使病情進一步惡化，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。本組病例，手術(shù)組與內(nèi)科保守治療組死亡率分別為14.04%和7.02%，并發(fā)癥的發(fā)生率分別為35.09%和15.79%。近幾年來，重型胰腺炎的病例呈上升趨勢。由于生長抑素的應(yīng)用，各項技術(shù)的開展，重型胰腺炎的治療觀念發(fā)生了變化，趨向于非手術(shù)“綜合保守治療”及“個體化治療方案”，只有當感染惡化時才進行手術(shù)，若未感染則給予保守治療，而且醫(yī)務(wù)人員通過臨床癥狀，實驗室檢查，CT檢查結(jié)果及腹水培養(yǎng)結(jié)果進行綜合分析診斷，根據(jù)病人具體情況采取不同的治療方案。本組114例患者，根據(jù)上述治療原則，57例患者亦以內(nèi)科綜合保守治療，另外57例給予手術(shù)治療，總有效率分別為89.47%及64.91%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，(P＜0.05)。因此，重型胰腺炎采取“綜合保守治療”及“個體化治療方案”，可有效的提高自愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

另外，內(nèi)科綜合保守治療的效果好，但并不意味著所有重癥胰腺炎患者在綜合治療中可免除手術(shù)，在綜合治療的同時應(yīng)密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征，應(yīng)及時手術(shù)。針對病因治療，如膽源性胰腺炎，積極行內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療，并告誡患者戒酒、改變生活方式如食用清淡飲食等，預(yù)防重癥胰腺炎的發(fā)生［2］。

總之，對重癥胰腺炎的治療，應(yīng)結(jié)合病人的實際情況，綜合各種治療措施，制定個體化治療方案。在非手術(shù)治療過程中，合理掌握手術(shù)指征，及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，對提高治愈率有良好效果。

［1］ 鄭琦涵，陸潔，李雪飛，等.SeId-nger置管法腹腔引流術(shù)治療重癥胰腺炎20例［J］.世界華人消化雜志，2007，15(27):2949－2950.

［2］ 李俊達，何劍琴.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在急性復(fù)發(fā)性胰腺炎治療中的作用觀察［J］.新醫(yī)學，2006，37(3):181 －182.