楊 弘，聶 波(通訊作者)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明650032)

特發(fā)性血小板減少性紫癜系血小板免疫性破壞、外周血中血小板減少的一種臨床較常見的出血性疾病，患者主要表現(xiàn)為廣泛皮膚、黏膜或內(nèi)臟出血和血小板減少;骨髓巨核細胞增生、發(fā)育成熟障礙;血小板生存時間縮短、更新率加速;出現(xiàn)抗血小板自身抗體。大約有70%患者在診斷后的6個月內(nèi)痊愈，但仍有少部分患者轉(zhuǎn)為難治性ITP［1］。此類患者對傳統(tǒng)的治療方法包括大劑量免疫球蛋白、脾切除、達那唑、長春新堿、免疫抑制劑等治療無效，本次研究中，對難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者采用了小劑量利妥昔單抗聯(lián)合大劑量地塞米松，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇64例在我院2008年3月至2012年3月間確診難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者作為本次的臨床研究對象，以上患者均符合難治性ITP診斷標準［2］，病程為6個月～4年，根據(jù)治療方法的不同分為試驗組32例和對照組32例。試驗組患者中，男18例，女14例;年齡20～58歲，平均年齡(30.5±5.6)歲;對照組患者中，男17例，女15例，年齡22～56歲，平均年齡(32.6±8.6)歲。選擇標準如下:①ITP治療時間超過6個月;②血小板計數(shù)低于30×109/L，且無其他病因造成血小板的降低;③經(jīng)標準劑量糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù)治療后無效者。

1.2 治療方法:對照組患者予大劑量地塞米松治療40 mg/d靜脈滴注，連用4 d，每月1次為1療程，治療4個療程。試驗組患者給予小劑量利妥昔單抗聯(lián)合大劑量地塞米松治療，利妥昔單抗100 mg/次靜脈滴注，1次/周，連用4周為1療程，同時聯(lián)合地塞米松治療40 mg/d靜脈滴注，每月連用4 d，共治療4個療程;治療期間嚴密監(jiān)測患者血小板水平、出血情況和不良反應(yīng)，以分析比較兩組患者的臨床療效，緊急情況下可輸入血小板懸液。臨床有效率(%)=完全反應(yīng)率(%)+有效率(%)。

1.3 療效評價標準［3］:治療后無出血，血小板數(shù)目≥100×109/L者為完全反應(yīng)(CR);治療后無出血，血小板數(shù)目≥30×109/L且比其血小板基礎(chǔ)數(shù)增加多于2倍者為有效(R);治療后有出血，血小板數(shù)目＜30×109/L，增加值小于基礎(chǔ)值2倍者為無效(NR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用 SPSS 15.0軟件分析，計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究患者的出血情況均有明顯改善，血小板不同程度升高，且無不良反應(yīng)。試驗組的臨床有效率(93.75%)顯著高于對照組的總有效率(81.25%)，兩組比較后差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 患者治療結(jié)果 例(%)

3 討論

特發(fā)性血小板減少性紫癜為免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病，目前發(fā)病機制尚未得到證實。臨床將糖皮質(zhì)激素作為ITP的首選用藥，有效率約為80%，大劑量丙種球蛋白、脾切除及長春新堿也具有一定的緩解率，但上述治療對20% ～30%的患者仍無效，為難治性ITP，此類患者出血傾向明顯，嚴重時可引起顱內(nèi)出血，甚至死亡，調(diào)查顯示難治性ITP患者10年死亡率為10% ～20%，難治性ITP患者的有效臨床治療也引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。利妥昔單抗可以清除血液中CD20陽性B細胞，并同時糾正缺失的調(diào)節(jié)性T細胞，減少患者自身反應(yīng)性的B細胞和T細胞，使血小板數(shù)量增加，改善患者的出血情況［4］。另外大劑量的地塞米松具有不良反應(yīng)少、有效率高的優(yōu)點，有助于修復(fù)血小板形態(tài)和功能，近年來已被國外的治療指南劃入一級治療方案范疇［5］。以上兩種藥物的聯(lián)合用藥均有助于血小板的提高，有助于緩解特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的病情，提高了臨床有效率［6］。本次研究中，試驗組患者經(jīng)過小劑量利妥昔單抗聯(lián)合大劑量地塞米松治療后，臨床有效率顯著高于對照組大劑量地塞米松治療的有效率，表明聯(lián)合用藥效果顯著，且聯(lián)合用藥止血效果優(yōu)異，不良反應(yīng)少。由于本次研究樣本容量尚小，以后可擴大研究范圍。綜上所述，小劑量利妥昔單抗聯(lián)合大劑量地塞米松在治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜中具有療效優(yōu)異，止血效果良好的優(yōu)點，值得臨床的推廣與應(yīng)用。

［1］ 楊曉梅，劉雪梅.兒童難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的診療進展［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2010，15(2):85 －88.

［2］ 成人特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識［J］.中華血液學(xué)雜志，2009，30(9):647

［3］ 金潔萍，李斌，張寧.小劑量利妥昔單抗治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜［J］.北京醫(yī)學(xué)，2011，33(10):803 －805.

［4］ 袁玉芳，楊曉春，何蓉，等.利妥昔單抗聯(lián)合地塞米松治療小兒難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床效果觀察［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2012，17(4):174 －176.

［5］ 李亞紅.小劑量利妥昔單抗聯(lián)合地塞米松治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜13例［J］.疑難病雜志，2011，10(6):458－459.