白 晶，韓 龍，李寶棟(通訊作者)，孫寶山，戈杰英，白金君

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061001)

認(rèn)知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過(guò)加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程。它包括記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等方面。認(rèn)知障礙是指上述幾項(xiàng)認(rèn)知功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損，當(dāng)上述認(rèn)知域有2項(xiàng)或以上受累，并影響個(gè)體的日?；蛏鐣?huì)能力時(shí)，可診斷為癡呆。神經(jīng)元能量?jī)?chǔ)備極少，對(duì)缺血、缺氧非常敏感，完全缺血5 min即可導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。腦血管病尤其是缺血性腦血管病造成的腦損傷是引起不同類型認(rèn)知障礙的常見(jiàn)原因。統(tǒng)計(jì)資料表明腦卒中會(huì)增加認(rèn)知障礙及癡呆的發(fā)病危險(xiǎn)性。卒中后高達(dá)64%的患者存在不同程度的認(rèn)知障礙［1］，1/3 會(huì)發(fā)展為明顯的癡呆［2－3］。因此，認(rèn)識(shí)并有效干預(yù)血管性認(rèn)知功能障礙能夠改善血管性認(rèn)知功能障礙，延緩其進(jìn)展為癡呆的進(jìn)程。我院康復(fù)科自2010年開(kāi)始研究頭穴叢刺聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙的治療，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:選取2010年3月至2013年10月間在我院住院治療腦血管病(慢性腦供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死)病人120例，符合下述診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，奇數(shù)入治療組，偶數(shù)入對(duì)照組，每組各60例。治療組男32例，女28例，年齡48～76歲，平均(62.7±8.1)歲;慢性腦供血不足18例，短暫性腦缺血發(fā)作16例，腦梗死26例;文化程度為小學(xué)38例，初中20例，高中2例。對(duì)照組男34例，女26例，年齡45～79歲，平均(62.3±7.6)歲，慢性腦供血不足21例，短暫性腦缺血發(fā)作15例，腦梗死24例;文化程度為小學(xué)40例，初中19例，高中1例。兩組病例的一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:①患者有獲得性認(rèn)知功能障礙，據(jù)病史推斷比以前的認(rèn)知功能水平有所下降并得到認(rèn)知檢查證實(shí)，MMSE評(píng)分文盲組＞19分，小學(xué)組＞22分，初中以上組＞26分，CDR=0.5;②臨床特點(diǎn)提示為血管源性病因，并至少滿足下列各項(xiàng)中的兩項(xiàng):急性起病;階梯式惡化;波動(dòng)性病程;有自動(dòng)恢復(fù)期;起病或加重與腦卒中或低灌注有關(guān)(如心律失常、術(shù)中低血壓等);局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):輕度以上認(rèn)知障礙患者①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者本人或照料者主訴有記憶力障礙;③基本不影響日常生活;④有(或無(wú))社會(huì)生活功能減退;⑤有(或無(wú))行為和精神癥狀;⑥意識(shí)清醒，查體合作;⑦年齡45～80歲;⑧患者知情同意，自愿參加，接受治療方案并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺肝腎疾病、感染及惡性腫瘤者;存在可能影響診斷、病情評(píng)價(jià)和康復(fù)訓(xùn)練的聽(tīng)、視缺陷、語(yǔ)言交流困難和理解障礙者;酒精依賴和藥物依賴，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁劑和促智藥物;既往癡呆病史、精神病史;不能配合檢查的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療:兩組患者均給予吡拉西坦口服(用法:1.6 g/次，3次/d口服)及常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、控制血壓、血糖、血脂的治療，基礎(chǔ)康復(fù)治療包括:運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法(重點(diǎn)加強(qiáng)認(rèn)知訓(xùn)練)。其中運(yùn)動(dòng)療法包括早期良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練(如坐、站平衡訓(xùn)練)、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練(如行走、上下樓梯訓(xùn)練);作業(yè)療法包括日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，認(rèn)知訓(xùn)練包括記憶力、定向力、注意力、視空間能力、解決問(wèn)題能力及執(zhí)行能力訓(xùn)練等，具體認(rèn)知功能訓(xùn)練包括:記憶障礙訓(xùn)練(采用朗誦報(bào)紙及感興趣讀物進(jìn)而背誦法，詞語(yǔ)回憶法、詞語(yǔ)配對(duì)法、倒背數(shù)字法);定向力障礙訓(xùn)練(采用參觀簡(jiǎn)易房間后提問(wèn)相關(guān)位置、擺設(shè)法)，注意力訓(xùn)練(采用視覺(jué)追蹤、電腦游戲等方法);空間關(guān)系障礙訓(xùn)練(患者可能存在圖像背景辨認(rèn)困難，盡可能利用觸覺(jué)來(lái)代償識(shí)別物體;訓(xùn)練其在背景圖中識(shí)別需要的圖像，在眾多餐具中選出調(diào)羹等;深度和距離障礙的訓(xùn)練，首先告知患者這種障礙會(huì)帶來(lái)危險(xiǎn)，必須小心注意安全，設(shè)置具體的點(diǎn)或圈，讓患者進(jìn)行練習(xí)或跨越障礙物等);解決問(wèn)題能力障礙訓(xùn)練(設(shè)置一種日常生活活動(dòng)，例如燒水泡茶活動(dòng)，和患者討論分解功能活動(dòng)步驟后再讓患者獨(dú)自執(zhí)行;提出難題，例如燒水沸出、煤氣灶不能打火等小故障，讓患者分析、判斷提出解決問(wèn)題的方法和步驟;讓患者觀察一項(xiàng)工作任務(wù)操作全過(guò)程，嘗試自己做一次;參與家庭管理)。

1.2.2 頭穴叢刺法:治療組患者在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上給予頭穴叢刺療法，共治療12周。頭穴叢刺具體方法如下。①針具:應(yīng)用華佗牌針灸針(直徑0.40 mm×50 mm毫針);②部位選取:根據(jù)于致順老師頭部治療分區(qū)方法、將頭部分成七個(gè)區(qū):頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)、顳區(qū)、項(xiàng)區(qū)，入選病例均選取額區(qū)、頂區(qū)、顳區(qū)［5］。③針刺方法:采用叢刺的方法將針平行刺至帽狀腱膜下1寸至1寸半，額區(qū)、頂區(qū)、項(xiàng)區(qū)均刺入5針，顳區(qū)刺入3針。針刺后即以200次/min的速度捻轉(zhuǎn)。一般留針6 h在留針期間捻轉(zhuǎn)2～3次，1次/d，5次/周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):兩組分別于治療前、治療12周后采用MMSE評(píng)分、WMS評(píng)分評(píng)價(jià)［6－7］。綜合評(píng)估頭穴叢刺法及認(rèn)知訓(xùn)練療法的臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本研究所得計(jì)量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，治療前、后組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組患者M(jìn)MSE、WMS評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);分別經(jīng)12周治療后，發(fā)現(xiàn)治療組MMSE總分較治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組WMS治療后與治療前比較、與對(duì)照組治療后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，對(duì)照組WMS評(píng)分與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后MMSE及WMS評(píng)分比較 (分±s)

表1 兩組患者治療前后MMSE及WMS評(píng)分比較 (分±s)

注:a與治療前比較P＜0.01，b與治療前比較P＜0.05，c兩組治療后比較P＜0.05，d兩組治療后比較P＜0.01

評(píng)分治療組 治療前 60 7.96 ±1.89 2.63 ±0.37 1.97 ±0.77 0.86 ±0.69 7組別 治療時(shí)間 例數(shù) 定向 記憶 計(jì)算 回憶 語(yǔ)言 總分 WMS.44 ±1.34 20.15 ±3.16 56.07 ±11.64治療后 60 8.55 ±1.60 2.90 ±0.17a 2.09 ±0.78 1.09 ±0.46 7.82 ±1.22 22.81 ±3.49b 67.92 ±10.26ad對(duì)照組 治療前 60 7.85 ±1.75 2.57 ±0.43 1.89 ±0.91 0.88 ±0.44 7.36 ±0.80 20.75 ±3.69 57.19 ±11.68治療后 60 8.18 ±1.57 2.88 ±0.16 2.47 ±0.39c 0.92 ±0.46 7.49 ±0.60 21.29 ±4.31c 63.03 ±11.14b

3 討論

血管性認(rèn)知功能障礙是腦血管病所致精神障礙的一種。缺血缺氧可引起大腦神經(jīng)元和腦白質(zhì)神經(jīng)纖維的損害，損傷的腦組織由膠質(zhì)細(xì)胞替代進(jìn)而逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙［8］。針刺治療缺血性腦卒中療效肯定。在治療機(jī)理研究上，也取得了很大進(jìn)展。目前研究一致認(rèn)為，針刺可直接擴(kuò)張血管、增加缺血區(qū)氧和血流的供應(yīng)，起到即刻的腦保護(hù)作用;并可通過(guò)調(diào)整血液流變學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)的異常，而發(fā)揮延緩的腦保護(hù)作用。

本研究中我們選用頂區(qū)、額區(qū)、顳區(qū)進(jìn)行針刺治療，能夠改善包括記憶力減退、表情淡漠遲純、缺乏自制、注意力不集中、智力障礙、性格改變、煩躁易怒等，以及時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力障礙等問(wèn)題。通過(guò)此次研究我們發(fā)現(xiàn)，治療組治療后計(jì)算及總積分均較對(duì)照組明顯改善(P＜0.05)，兩組定向、回憶、與語(yǔ)言積分治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組除記憶積分(P＜0.01)外，其它各項(xiàng)積分均較治療前(P＞0.05)，治療組總積分較治療前以及對(duì)照組療后均有明顯改善(P＜0.05)。兩組WMS評(píng)分均較治療前改善(P＜0.05)，治療組較治療前明顯改善(P＜0.01)，治療組與對(duì)照組治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。提示頭穴叢刺聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)治療可以改善瞬時(shí)記憶，對(duì)于回憶、定向、語(yǔ)言無(wú)明顯效果，但可以改善總體評(píng)分，同時(shí)頭穴叢刺聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)治療可以改善WMS評(píng)分。

頭穴叢刺法是針灸專家于致順教授頭穴針刺系列研究的總結(jié)與深化，針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練作為一種新的治療腦卒中的方法，已被逐漸應(yīng)用于臨床，對(duì)其作用機(jī)理的研究仍需進(jìn)一步探討，仍需要大樣本的臨床觀察，但經(jīng)我們臨床應(yīng)用該療法結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練取得了較好的臨床療效，且費(fèi)用低廉、可重復(fù)性好、易推廣，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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