宋 斌，陳 雁

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院血液內科，湖北十堰 442000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)屬于漿細胞瘤，是由于漿細胞克隆性增生而導致的惡性血液腫瘤。本病常見于老年人，隨著老齡化社會的到來，MM的發(fā)病率在我國呈逐年上升的趨勢，日益受到醫(yī)學界的重視。MM是全身性疾病，對老年MM患者而言，聯(lián)合化療仍是本病的主要治療手段。VAD方案是目前常用的化療方案，其近期有效率達60%～70%[1]，但該方案的緩解率較低，易發(fā)生多發(fā)耐藥。近些年來隨著人們對MM生物學特性的深入研究，抑制新生血管生成的藥物沙利度胺(thalidomide,Thal)的應用，使得MM的治療取得了令人鼓舞的進步[2]，因此臨床上使用Thal聯(lián)合VAD方案治療MM越來越廣泛。但老年MM患者往往對標準劑量的Thal發(fā)生難以耐受的如便秘、嗜睡等不良反應，且深靜脈血栓發(fā)生率較高[3]，為此作者使用了低劑量Thal聯(lián)合化療來治療老年MM，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集57例于2005年9月至2012年3月在本院住院的初治MM患者，所有病例的診斷參照《血液病診斷與療效標準》[4]診斷標準。將所有病例分為對照組及治療組：對照組29例，男15例，女14例；平均年齡(65.96±3.69)歲(62～73歲)；M蛋白分型:IgG型18例，IgA型9例，輕鏈型2例；臨床分期參照Durie-Salmon(DS)分期：ⅡA期3例，ⅡB期4例，ⅢA期19例，ⅢB期3例；對照組接受VAD方案進行化療。治療組28例，男17例，女11例；平均年齡(66.36±3.78)歲(61～72歲)，M蛋白分型：IgG型16例，IgA型9例，輕鏈型3例，臨床分期ⅡA期3例，ⅡB期4例，ⅢA期18例，ⅢB期3例，治療組接受低劑量Thal聯(lián)合VAD方案進行治療。治療前兩組患者的臨床特征差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2治療方案

1.2.1對照組 采用VAD方案進行化療，長春新堿(VCR)0.4 mg/d，靜脈滴注，第1～4天；阿霉素(ADM)10 mg/d,靜脈滴注，第1～4天；地塞米松(Dex)40 mg/d，口服，第1～4天，第9～12天，第17～20天)。

1.2.2治療組 在VAD方案基礎上同時口服Thal，起始劑量50 mg/d，每周增加50 mg，直至劑量加至150～200 mg/d，服用3～6個月。

1.2.3治療療程 兩組均以4周為1個療程。連續(xù)治療3個療程后進行評價。

1.3觀察指標

1.3.1療效評定 所有病例治療前后分別檢測血清M蛋白、骨髓漿細胞數(shù)、血常規(guī)及腎功能，同時記錄Karnofsky評分。療效評價參照文獻[4]標準進行評價：分為完全緩解(CR)、非常好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進展(PD)?？傆行?ORR)=(CR+VGPR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.3.2不良反應評定 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)抗癌藥物毒副作用判定標準[5]進行判定。

2 結 果

2.1兩組療效比較 治療組ORR為85.71%，顯著優(yōu)于對照組的62.07%(P<0.05),見表1。

表1 兩組療效比較(n)

a:P<0.05,與對照組比較。

2.2兩組治療前后各指標比較 治療組經(jīng)治療后血清M蛋白及骨髓漿細胞數(shù)較對照組顯著下降(P<0.05),血紅蛋白及Karnofsky評分較對照組明顯上升(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應 治療組：嘔吐18例(64.3%)，血細胞減少12例(42.9%)，繼發(fā)性糖尿病3例(10.7%)，末梢神經(jīng)病變2例(7.1%)，便秘10例 (35.7%)，輕度嗜睡6例(21.4%)。對照組：嘔吐18例(62.1%)，血細胞減少12例(41.4%)，繼發(fā)性糖尿病3例(10.3%)，末梢神經(jīng)病變2例(6.9%)。由以上可以看出治療組不良反應中僅便秘和嗜睡高于對照組，其他不良反應和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。治療組便秘和嗜睡經(jīng)對癥治療后均可緩解，同時在治療組中無一例患者發(fā)生深靜脈血栓形成。

表2 治療前后各指標比較

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與對照組比較。

3 討 論

目前MM仍不可治愈，由于MM發(fā)病年齡大，無法廣泛開展造血干細胞移植進行治療，因此化療是本病的主要治療手段[6]。如何提高老年MM的化療療效，改善MM的生活質量具有重要意義。由于VAD方案具有起效快、高反應率及對腎臟無損傷等優(yōu)點，該方案成為治療MM的一線方案[7]。但其緩解率低，容易導致多發(fā)耐藥，并不能改變患者預后不良的結果，因此如何進一步改善患者預后、提高患者生活質量是目前亟待需要解決的問題。

Thal是一種具有抑制新生血管生長作用的谷氨酸衍生物，Singhal等[8]于1999年首次將Thal用于多發(fā)性骨髓瘤的治療，取得了令人滿意的療效，并證明了Thal對傳統(tǒng)或高劑量化療耐藥的MM有效。之后Thal被越來越多應用于多發(fā)性骨髓瘤及其他血液腫瘤的治療。目前研究認為Thal可能具有多種作用機制，包括抑制血管的新生、抑制骨髓瘤細胞增殖、調節(jié)黏附分子的表達及調節(jié)機體免疫狀態(tài)等[9]。從本研究可以看出Thal與化療具有協(xié)同、克服耐藥的作用，并可顯著提高MM的療效，卻不會增加化療藥物對骨髓的抑制作用。目前尚未統(tǒng)一Thal治療MM的最佳劑量，Leleu等[10]報道的Thal標準劑量達到了(600～800 mg)/d，但大部分老年患者往往難以耐受其不良反應如便秘、嗜睡等，治療的依從性很差。本研究作者采用低劑量Thal聯(lián)合化療治療老年MM患者，有效率為82.14%，與高松[11]報道相似，與對照組相比，其有效率明顯得以提高(P<0.05)，同時所有患者的M蛋白、骨髓漿細胞數(shù)均顯著下降，說明Thal具有逆轉骨髓瘤細胞耐藥的作用，與Dmoszyska等[12]報道的結果相符。便秘、嗜睡及深靜脈血栓形成等是Thal的主要不良反應，且不良反應隨著Thal劑量的增加而增加。本研究中作者采用低劑量Thal(Thal的最大劑量為200 mg/d)治療MM，其不良反應主要為便秘、輕度嗜睡，患者均可耐受，無一例發(fā)生深靜脈血栓，亦無嚴重的骨髓抑制發(fā)生。同時患者血紅蛋白濃度、Karnofsky評分均得以顯著提高，從而進一步改善了患者的生活質量。

綜上低劑量Thal聯(lián)合化療治療老年MM，不良反應較輕，療效高，增加了患者的耐受性，為老年MM的治療提供了新思路，值得臨床研究及推廣應用。

參考文獻:

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