桓 新，盧大雷，馬 穎，馬 瑞,張效本

(開封市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所微生物研究室，河南開封 475000)

大腸埃希菌是人和動(dòng)物腸道中大量存在的正常菌群之一，在一定條件下是引起腸道和腸道外組織或器官感染的重要條件致病菌。由于抗菌藥物的廣泛使用、濫用，大腸埃希菌在選擇性壓力下不斷發(fā)展其耐藥機(jī)制，已成為日益嚴(yán)重的耐藥菌，給臨床治療造成很大困難。因此，及時(shí)了解健康人群大腸埃希菌的耐藥狀況，為大腸埃希菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療提供參考，具有重要的指導(dǎo)意義。本研究自健康從業(yè)體檢人員分離5 162株大腸埃希菌，對(duì)其進(jìn)行14種抗菌藥物藥敏試驗(yàn)，從而了解其耐藥性的變遷及多重耐藥狀況，以便更好地指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源 2003～2012年10年中，自開封市健康從業(yè)人員糞便中分離獲得大腸埃希菌(要求近期未使用過(guò)抗菌藥物)，共計(jì)5 162株。

1.2方法

1.2.1大腸埃希菌的分離與鑒定 取新鮮糞便接種于麥康凱平板、SS平板，35 ℃孵育18～24 h，挑選紅-粉紅色菌落進(jìn)行生化鑒定。 質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922。

1.2.2藥敏試驗(yàn) 采用WHO推薦的瓊脂擴(kuò)散法，按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(NCCLS)2005年標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果，MH瓊脂及藥敏紙片購(gòu)于杭州天和微生物試劑有限公司。采用NCCLS推薦的酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)確證大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株，抗菌藥物紙片為頭孢噻肟/克拉維酸(30/10 μg)和頭孢他啶/克拉維酸(30/10 μg)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率比較，耐藥率比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12003～2012年大腸埃希菌耐藥率的變化 對(duì)逐年分離的大腸埃希菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，氨芐青霉素維持較高的耐藥率均高于95.7%，環(huán)丙沙星、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑啉、慶大霉素等5種常用抗菌藥物的耐藥率呈逐年增高趨勢(shì)，對(duì)諾氟沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素、氯霉素的耐藥率相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)磷霉素、阿米卡星及呋喃妥因等3種藥物的耐藥率呈下降趨勢(shì)，亞胺培南迄今未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。見表1。

表1 2003～2012年大腸埃希菌對(duì)14種抗菌藥物的耐藥率(%)

-：表示無(wú)數(shù)據(jù)。

2.2大腸埃希菌的多重耐藥率 將同時(shí)對(duì)3種以上不同類抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌定義為多重耐藥菌(MDR)，本文將對(duì)氨芐青霉素、慶大霉素和環(huán)丙沙星均耐藥的菌株定義為MDR。自2003～2012年，10年間總檢出率為39.9%(2 060/5 162)。經(jīng)χ2檢驗(yàn),多重耐藥率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2003～2012年健康人群攜帶多重耐藥大腸埃希菌檢出率

時(shí)間(年)多重耐藥株數(shù)(n)檢測(cè)總株數(shù)(n) 多重耐藥率(%)2003～20042291 07621.32005～20063751 03136.42007～20084501 00444.82009～20104701 05644.52011～2012536995 53.9合計(jì)2 0605 16239.9

2.3ESBLs檢出率 10年間自健康從業(yè)人員糞便中共獲得大腸埃希菌5 162株，其中ESBLs菌株共計(jì)336株，總檢出率為6.51%(336/5 162)。10年間產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率，見表3，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，各年間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2003～2012年336株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率

3 討 論

大腸埃希菌是人和動(dòng)物腸道正常菌群的成員，可引起各種類型的感染，是重要的潛在感染源。由于抗菌藥物的放任使用，造成細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，健康人群腸道大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[1]。本文結(jié)果顯示，開封市健康人群大腸埃希菌對(duì)不同抗菌藥物呈現(xiàn)不同的耐藥性，其中對(duì)頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松、慶大霉素、環(huán)丙沙星等5種抗菌藥物的耐藥率10年間呈不斷上升趨勢(shì)，其中頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松、慶大霉素的耐藥率由原來(lái)的低水平發(fā)展到現(xiàn)今51.2%～89.4%，可能與本地區(qū)這些藥物的廣泛使用有關(guān)；對(duì)氨芐青霉素的耐藥率近10年均高于95.7%，與報(bào)道相接近[2]，已不宜于臨床治療；亞胺培南尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，對(duì)大腸埃希菌高度敏感，與同期文獻(xiàn)報(bào)道相同[3]，可能與其具有較高的抗菌活性且使用范圍小有關(guān)，如果該藥物在本地區(qū)廣泛使用，其耐藥率也可能會(huì)升高，國(guó)內(nèi)已有大腸埃希菌對(duì)亞胺培南耐藥率達(dá)14.3%的報(bào)道[4]；對(duì)諾氟沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素、氯霉素的耐藥率相對(duì)穩(wěn)定，其耐藥率分別是40.9%～44.2%、15.1%～16.1%、40.2%～42.0%、9.6%～10.8%；對(duì)磷霉素、呋喃妥因及阿米卡星的耐藥率呈下降趨勢(shì)，由于阿米卡星的腎、耳毒性，呋喃妥因因血藥濃度基本上都低于常見致病菌的MIC[5]等原因，可能使它們的適用范圍受限，從而使抗菌藥物社會(huì)壓力減小、耐藥性下降,因呋喃妥因價(jià)格低廉，對(duì)大腸埃希菌有良好的敏感性，在臨床上仍有應(yīng)用前景[6]；其中對(duì)諾氟沙星、環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率與錢英等報(bào)道接近[7]。本調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，健康人群大腸埃希菌與報(bào)道的[8]本地區(qū)臨床分離的大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性有明顯的差別，其原因可能是臨床使用或反復(fù)使用廣譜抗菌藥物的結(jié)果，表明選擇性壓力是細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性不斷增高的原因之一。

本調(diào)查將對(duì)三類抗菌藥物分別為氨芐青霉素、慶大霉素和環(huán)丙沙星同時(shí)耐藥的大腸埃希菌定義為MDR。結(jié)果顯示MDR從2003年的21.3%增加到2012年的53.9%，10年間健康人群攜帶的MDR比例呈遞增趨勢(shì)。大腸埃希菌產(chǎn)生多重耐藥的主要原因是能產(chǎn)生各種具有水解活性的β-內(nèi)酰胺酶,他的產(chǎn)生是廣譜β-內(nèi)酰胺類耐藥菌耐藥的主要原因[9]。長(zhǎng)期使用第3代頭孢菌素可選擇出產(chǎn)ESBLs,ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，能水解大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥物[10]。2003～2012年ESBLs檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示陽(yáng)性率呈逐年上升趨勢(shì)。大腸埃希菌攜帶ESBLs基因的質(zhì)粒可以同時(shí)攜帶對(duì)其他類抗菌藥物的耐藥基因，呈多重耐藥性，這些耐藥基因伴隨各種感染途徑可造成同種細(xì)菌間及異種細(xì)菌間的耐藥性水平傳播。若健康人群大腸埃希菌攜帶的MDR造成臨床感染，不僅會(huì)造成MDR的擴(kuò)散傳播，還將給臨床經(jīng)驗(yàn)用藥治療造成困難。大腸埃希菌的多重耐藥性提示，在大腸埃希菌感染性疾病的治療過(guò)程中進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、選擇敏感抗菌藥物尤為重要。

開封市健康人群大腸埃希菌耐藥率逐年上升的原因可能與抗菌藥物的選擇性壓力有關(guān)。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥與抗菌藥物在社會(huì)適用范圍、使用數(shù)量所形成的選擇壓力有直接關(guān)系，抗菌藥物不僅能殺滅致病菌，也作用于正常菌群，其結(jié)果是消滅了敏感菌，保留了耐藥菌；另一原因是外源性耐藥菌的攝入。自然界的水是耐藥大腸埃希菌的天然儲(chǔ)存庫(kù)，也是其傳播的主要媒介?？咕幬镌谵r(nóng)業(yè)生產(chǎn)、飼養(yǎng)過(guò)程中被廣泛用于促生長(zhǎng)和預(yù)防疾病，在其周圍環(huán)境中都可存在耐藥菌，被耐藥菌株污染的食物帶進(jìn)廚房，可通過(guò)不潔衛(wèi)生操作，進(jìn)入人體消化道定植。繼而傳播給不同人群，造成耐藥菌的擴(kuò)散傳播。

綜上所述，健康人群大腸埃希菌耐藥性的不斷增高及呈多重耐藥，是社會(huì)廣泛使用抗菌藥物造成的選擇壓力及外源性耐藥大腸埃希菌攝入的結(jié)果。所以，普及抗菌藥物合理應(yīng)用的科學(xué)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的管理制度，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，從而降低社會(huì)耐藥菌的產(chǎn)生已是當(dāng)務(wù)之急。

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