徐祥英，付懷棟

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院：1.感染管理科；2.神經(jīng)內(nèi)科 222200)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是自發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)患者常見的并發(fā)癥之一，直接影響到ICH的治療效果和預(yù)后。為此，本文對本院2009年9月至2012年9月收治的ICH患者作回顧性調(diào)查，對ICH合并HAP的臨床特點進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 1 184例ICH患者，男667例，女517例，年齡32～88歲，平均(61±12)歲。排除標準：(1)有惡性腫瘤病史和肺結(jié)核病史；(2)有長期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療病史；(3)入院后48 h內(nèi)死亡或放棄治療的患者；(4)入院48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染的患者。

1.2調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法，根據(jù)ICH患者的病案記錄，對年齡、住院時間、腦出血量及部位、有無氣管插管或氣管切開、神經(jīng)功能評分、有延髓性麻痹、有無基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況等臨床資料進行分類統(tǒng)計。

1.3診斷標準 本組患者ICH的診斷符合1995年全國腦血管病學術(shù)會議統(tǒng)一診斷標準，并經(jīng)頭顱CT證實；HAP的診斷參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會HAP診斷和治療指南。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，應(yīng)用Logistic多因素模型分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1感染率 1 184例ICH患者住院期間共發(fā)生HAP 154例，感染率為13.0%。

表1 ICH患者HAP的病原菌分布構(gòu)成比

2.2病原菌 154例患者共分離出131株病原菌，其中革蘭陰性菌83株(63.4%)，革蘭陽性菌34株(26.7%)，真菌14株(9.9%)。見表1。

2.3ICH患者HAP危險因素分析 調(diào)查表明，ICH患者發(fā)生HAP與患者年齡、住院時間、基礎(chǔ)疾病、延髓性麻痹、意識狀態(tài)、氣管插管或切開、出血量、吸煙、營養(yǎng)狀況等有關(guān)。見表2。

表2 154例ICH患者HAP相關(guān)因素及感染率

3 討 論

3.1感染率及病原菌分布 本次調(diào)查顯示，ICH患者發(fā)生HAP的感染率為13.0%，與卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率一致[1]。其病原菌中革蘭陰性桿菌占63.4%，主要為銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽性球菌占26.7%，主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；真菌占9.9%，主要為白色念珠菌、假絲酵母菌。以上結(jié)果提示，ICH患者易發(fā)生HAP，抗菌藥物選擇原則以病原體培養(yǎng)及藥敏試驗為依據(jù)，如無藥敏試驗結(jié)果，可優(yōu)先選擇對革蘭陰性桿菌敏感的藥物。

3.2危險因素分析

3.2.1年齡與吸煙 有研究顯示[2]，年齡大于60歲的腦出血患者HAP的發(fā)生率達到38.5%。本調(diào)查結(jié)果顯示，年齡大于65歲ICH患者易發(fā)生HAP，因為老年患者機體防御能力及免疫功能下降，且隨著年齡的增長，下降程度更加明顯，屬于醫(yī)院感染的高危人群[3]。吸煙可損傷氣道上皮細胞，纖毛運動減退，巨噬細胞吞噬功能減退，導致氣道凈化功能減退，同時刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進，腺體分泌亢進，杯狀細胞增生，黏液分泌增加，氣道阻力增加，香煙煙霧還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，引發(fā)肺氣腫。因此，吸煙的ICH患者易患HAP，應(yīng)提倡和勸導戒煙，尤其是老年人。

3.2.2基礎(chǔ)疾病與住院時間 有無基礎(chǔ)疾病與住院時間是ICH患者發(fā)生HAP的危險因素，1 184例ICH患者，有791例有基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、肺部疾病、高血壓、冠心病、心房顫動等，有基礎(chǔ)疾病的ICH患者的感染率為15.0%，明顯高于無基礎(chǔ)疾病的患者，研究也證實，糖尿病患者易發(fā)生下呼吸道感染[4]。有研究顯示[5]，合并肺部疾病發(fā)生HAP明顯高于無肺部疾病者，其發(fā)生率分別為24.32%和9.6%。住院時間調(diào)查顯示，住院時間大于2周的ICH患者發(fā)生HAP的感染率14.6%，小于或等于2周的ICH患者為10.5%，原因為住院時間長的患者，多為出血量大、意識障礙重、有基礎(chǔ)疾病的患者，另外，住院時間延長，也增加了院內(nèi)感染的機會。

3.2.3腦卒中與延髓性麻痹 延髓性麻痹發(fā)生HAP的感染率為32.4%，有研究證實，吞咽障礙是肺炎最常見的危險因素，其發(fā)生率為37%～78%[6-7]。原因主要為，飲水嗆咳、吞咽困難，易發(fā)生誤吸。以往患過腦卒中的患者，其感染率高主要是因為雙側(cè)皮質(zhì)核束損害，延髓性麻痹所致。因此，對于輕度飲水嗆咳、吞咽困難的患者，可通過改變進食時體位、食物性狀等措施，來減少誤咽或吸入，對中重度嗆咳、吞咽困難的患者，可通過鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺等方法進行腸內(nèi)營養(yǎng)，減少嗆咳、誤吸機會。

3.2.4出血量與意識狀態(tài) ICH的出血量大小是發(fā)生HAP的危險因素之一。有文獻報道[8]，腦出血量大于或等于30 mL組 HAP發(fā)生率為 33.3%，腦出血量小于30 mL組HAP發(fā)生率為7.8%，差異有統(tǒng)計學意義。本研究顯示，幕上出血量大于20 mL，幕下出血量大于10 mL，發(fā)生HAP的感染率為18.2%，原因是出血量大，占位效應(yīng)明顯，腦水腫程度重，意識障礙程度重，導致咳嗽吞咽反射減退、自主呼吸功能減弱、不能有效清除呼吸道分泌物，同時易出現(xiàn)嘔吐物反流、誤吸等。對于出血量大、有意識障礙的患者，應(yīng)合理應(yīng)用脫水劑，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，從而減輕意識障礙，減少惡心、嘔吐，同時應(yīng)注意加強護理、勤翻身拍背、及時吸痰、保持呼吸道通暢等。

3.2.5氣管插管或切開 氣管或切開為侵入性操作，在ICH患者出現(xiàn)痰多不易咳出、呼吸急促、呼吸困難、存在誤吸因素、血氧分壓降低、呼吸抑制、需要機械通氣等情況下應(yīng)用，具有保護氣道，預(yù)防昏睡或昏迷患者誤吸或窒息，確保氧氣供應(yīng)等，是重癥患者的急救措施之一。調(diào)查結(jié)果顯示，氣管插管或切開的ICH患者發(fā)生HAP的感染率為100%，原因除了患者意識障礙重，自主呼吸功能減弱，不能有效清除呼吸道分泌物，存在誤吸等因素外，其局部防御機制的破壞亦是原因之一。因此，氣管插管或切開應(yīng)掌握適應(yīng)證，嚴格無菌操作，減少醫(yī)源性感染機會，盡可能避免反復氣管插管，經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，呼吸機輔助呼吸時，應(yīng)及時清除呼吸機管路中污染的冷凝水，盡早脫離呼吸機，依據(jù)拔管指征盡早拔管[9]。

3.2.6營養(yǎng)狀況 ICH患者常伴有意識障礙或吞咽困難癥狀，無法自己進食或喂養(yǎng)不當，常并發(fā)營養(yǎng)不良，另外，ICH后應(yīng)激狀態(tài)、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、心理因素等亦是營養(yǎng)狀況不良的原因。卒中患者并發(fā)營養(yǎng)不良，可使并發(fā)癥增加，難以康復，重癥患者更是處于高分解狀態(tài)、全身炎性反應(yīng)狀態(tài)，易于并發(fā)感染[10-11]，盡早提供營養(yǎng)支持，這樣不僅能提供營養(yǎng)、水分和能量，而且能保護肌肉、減少應(yīng)激反應(yīng)，增加免疫功能和康復。對于吞咽困難或意識不清無法進食的患者，應(yīng)在入院24～72 h內(nèi)開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，待神志清醒、吞咽功能恢復后拔出喂管。

ICH患者HAP是多因素共同作用的結(jié)果，應(yīng)針對危險因素，采取綜合防治措施，降低ICH患者HAP的發(fā)生率。

參考文獻:

[1] 劉瑩瑩，劉持善，付秀麗，等．腦卒中相關(guān)性肺炎的危險因素[J]．山東大學學報:醫(yī)學版，2012，50(7)：60-64．

[2] 王洪濤，王長遠，孟秀清．老年腦出血患者醫(yī)院獲得性肺炎臨床特點分析[J]．中國臨床保健雜志，2010，13(5)：526-527．

[3] 吳華，李丹．重癥監(jiān)護病房臨床與環(huán)境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18(7)：909-912．

[4] 張穎，楊磊，錢小毛．糖尿病患者下呼吸道醫(yī)院感染的臨床特點[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(11)：2277-2278．

[5] 徐軍青，毛雅琴，姚炯．腦出血患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎影響因素[J]．中國消毒學雜志，2009，26(3)：303-304．

[6] Martino R,Foley N,Bhogal S,et al.Dysphagia after stroke:incidence,diagnosis,and pulmonary complications[J].Stroke,2005,36(12):2756-2763.

[7] Dirnagl U,Klehmet J,Braun JS,et al.Stroke-induced immunodepression:experimental evidence and clinical relevance[J].Stroke,2007,38(2 Suppl):770-773.

[8] 王花榮．腦出血患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(20)：30-31．

[9] 付艷．NICU重癥患者醫(yī)院獲得性肺炎危險因素分析與預(yù)防控制措施[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(11)：2274-2276．

[10] Choi-Kwon S,Yang YH,Kim EK,et al.Nutritional status in acute stroke:undernutrition versus overnutrition in different stroke subtypes[J].Acta Neurol Scand,1998,98(3):187-192.

[11] Gariballa SE,Parker SG,Taub N,et al.Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke[J].Am J Clin Nutr,1998,68(2):275-281.