羅遠國,李 洪,張 旭,王 東,袁振宇,陳潔晶

(解放軍第一八一醫(yī)院:1.麻醉科;2.中心實驗室，廣西桂林 541002)

術(shù)后疼痛可增加腎移植患者機體的應激反應，啟動炎性反應及細胞因子的釋放，影響移植腎的成活及功能的恢復。單一鎮(zhèn)痛方式常不能達到最佳的疼痛緩解和移植腎短期腎功能的改善，目前較為常用的腎移植手術(shù)鎮(zhèn)痛主要為多模式鎮(zhèn)痛[1]。本研究旨在觀察多模式鎮(zhèn)痛(超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛)用于腎移植患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對術(shù)后短期內(nèi)血清IL-2、IL-6、IL-10濃度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理學會批準并取得患者本人知情同意后，選擇本院2011～2012年同種異體腎移植患者40例，其中，男28例，女12例，年齡18～65歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級。分為多模式鎮(zhèn)痛組(D組)：超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛，對照組(C組)：間斷肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥，每組20例。排除糖尿病、冠心病、肝功能異常的病例，入選患者手術(shù)前48 h內(nèi)透析治療。

1.2方法 患者入室建立靜脈通道， Solar8000監(jiān)護儀(美國GE)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，并常規(guī)心電監(jiān)測心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SPO2)。麻醉均選擇硬膜外復合全身麻醉：T11～12硬膜外穿刺置管3 cm，硬膜外予以2%利多卡因3 mL試驗劑量后行快速誘導氣管插管，術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼泵注，維庫溴胺間斷靜脈推注維持全麻，硬膜外間斷推注0.75%鹽酸羅哌卡因(阿斯利康)5 mL。維持術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)，血壓下降20%給予多巴胺，HR<50次/分給予阿托品。縫合切口時靜脈推注舒芬太尼(宜昌人福制藥)5 μg，術(shù)畢清醒后拔出氣管導管。D組氯諾昔康8 mg用生理鹽水稀釋至5 mL，切皮前15 min靜脈注射；術(shù)后保留硬膜外導管并接電子鎮(zhèn)痛泵(南京愛普)，藥物配方：0.75%羅哌卡因15 mL+舒芬太尼30 μg+托烷司瓊2 mg+生理鹽水至100 mL；給藥方式：維持量為2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)量為1 mL，鎖定時間15 min。C組切皮前15 min靜脈注射生理鹽水5 mL，術(shù)畢復蘇后拔除硬膜外導管，在患者需要鎮(zhèn)痛時肌內(nèi)注射哌替啶50 mg(每日總量不超過200 mg)或鹽酸曲馬多50 mg(每日總量不超過300 mg)。

表1 兩組患者各時間點循環(huán)監(jiān)測指標變化

a:P<0.05，與C組比較。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點VAS評分及Ramsay評分比較(分，

a:P<0.01，與C組比較。

表3 兩組患者各時間點血清IL-2、IL-6、IL-10比較

a:P<0.05，與C組比較;b:P<0.05,與麻醉前比較。

1.3觀察指標 兩組分別于麻醉前、術(shù)畢、術(shù)后6、24、48 h抽取外周靜脈血5 mL，離心后取上清液，采用ELISA檢測各時間點IL-2、IL-6、IL-10濃度。記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h的視覺模擬法(VAS)評分、Ramsay評分、HR、MAP、SPO2及不良反應。VAS評分：0分為無痛，10分為劇痛，<3分為效果良好，3～4分為基本滿意，>5分為差。Ramsay評分:1 分為清醒,煩躁不安；2 分為清醒,安靜合作；3 分為欲睡,對指令反應敏捷；4 分為入睡,呼之馬上反應；5 分為入睡,呼之反應遲鈍；6 分為沉睡,呼之無反應。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較 兩組麻醉過程平穩(wěn)，手術(shù)順利，動靜脈開放后移植腎灌注良好，均無急性排斥反應。組間年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時間、平均泌尿時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組各時間點MAP、HR、SPO2比較 兩組患者術(shù)前血壓均較高，術(shù)后的MAP均有所下降，但組間各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組術(shù)后6、12 h時HR有所升高，與D組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。術(shù)后各時間點兩組SPO2均維持在95%以上，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組各時間點VAS、Ramsay評分比較 D組VAS評分在術(shù)后6、12、24 h與C組比較明顯降低(P<0.01)，C組Ramsay評分較D組略高，但組間各時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4不良反應 兩組均無嚴重的不良反應，僅偶發(fā)輕度惡心、嘔吐，未行特殊處理。

2.5兩組各時間點IL-2、IL-6、IL-10比較 兩組術(shù)后6、24、48 h的IL-2和IL-10濃度明顯高于麻醉前、術(shù)畢(P<0.05)，C組術(shù)后6、24、48 h的IL-6濃度明顯高于麻醉前、術(shù)畢(P<0.05)。D組在術(shù)后6、24、48 h時IL-2、IL-6濃度明顯低于C組,IL-10濃度明顯高于C組(P<0.05)，見表3。

3 討 論

腎移植術(shù)后可根據(jù)患者病情和麻醉方法選擇不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，以發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用。有研究表明嗎啡類藥物PCA用于腎移植術(shù)后效果確切，硬膜外自控鎮(zhèn)痛能更有效減輕疼痛刺激導致的應激反應，促進移植腎功能的恢復[2-4]。 而鎮(zhèn)痛的產(chǎn)生是一個復雜、多環(huán)節(jié)的過程，單一鎮(zhèn)痛方式不足以達到理想的鎮(zhèn)痛效果，多模式鎮(zhèn)痛可通過不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和(或)多種鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛機制的不同靶位和不同的作用時相，達到理想的鎮(zhèn)痛效果，并能減少應用一種藥物不良反應的發(fā)生。本組多模式鎮(zhèn)痛采用超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式，一方面是利用氯諾昔康鎮(zhèn)痛作用強，半衰期短的藥理特點。手術(shù)開始前靜注氯諾昔康能及時有效地降低外周和中樞神經(jīng)對疼痛的敏感性，減輕或消除手術(shù)創(chuàng)傷和傷害性刺激引起的疼痛，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用[5]；另一方面術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛能阻斷中樞和脊髓平面?zhèn)π源碳さ膫魅?，有效減輕術(shù)后疼痛，可有效地減少術(shù)后全身炎癥反應綜合征(SIRS)的發(fā)生[6]。觀察結(jié)果顯示其鎮(zhèn)痛效果及安全性明顯優(yōu)于對照組。

IL-2是T淋巴細胞和NK細胞產(chǎn)生的糖蛋白，在機體的免疫應答中起著重要作用，IL-2濃度的變化可以反映機體的組織及體液免疫的活性狀態(tài)[7]。IL-6是一種主要的促炎細胞因子，可提高外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性，導致痛覺過敏，被多數(shù)研究作為圍術(shù)期炎性反應程度的指標，其在組織受損后4～6 h即可產(chǎn)生[8]，同時IL-6具有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用，對炎性細胞有較強的趨化作用，可引導中性粒細胞等炎性細胞到達炎癥部位，并誘導其脫顆粒和呼吸暴發(fā)，通過釋放活性介質(zhì)，引起腎臟急性炎癥損傷[9]。 IL-10作為一個重要的抗炎癥因子，能在轉(zhuǎn)錄、翻譯和釋放等多個環(huán)節(jié)抑制促炎因子的釋放。手術(shù)創(chuàng)傷等應激反應后IL-10升高是機體對促炎性細胞因子大量產(chǎn)生的一種保護性機制，是機體維持細胞因子平衡的機制之一[10]。腎移植手術(shù)后供腎進入機體，其人類白細胞抗原(HLA)可致敏機體免疫細胞，激活的免疫細胞通過識別異體腎細胞，產(chǎn)生多種細胞因子。雖然應用了免疫抑制劑，其免疫功能仍處于激活狀態(tài)。有研究表明腎移植排斥反應中，細胞因子IL-2、IL-6起重要作用，血清中細胞因子水平與排斥反應呈正相關(guān)[11]。氯諾昔康術(shù)前用藥能產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)痛作用，并能抑制炎性因子IL-2的產(chǎn)生及促進抗炎癥因子IL-10的產(chǎn)生[12]。PCA通過對炎性細胞因子的差異性調(diào)節(jié)，在一定程度上能減輕炎性反應，調(diào)控術(shù)后應激狀態(tài)，改善患者預后[13]。從本組觀察結(jié)果也證實兩組術(shù)后6、24、48 h的IL-2和IL-10濃度明顯高于麻醉前、術(shù)畢(P<0.05)，且C組IL-6濃度在術(shù)后6、24、48 h明顯高于麻醉前、術(shù)畢(P<0.05)。多模式鎮(zhèn)痛組對促炎/抗炎性細胞因子的平衡具有一定的調(diào)節(jié)作用，結(jié)果顯示在術(shù)后6、24、48 h時IL-2、IL-6濃度明顯低于C組,IL-10濃度明顯高于C組(P<0.05)。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛應用于腎移植患者術(shù)后能達到完善的鎮(zhèn)痛效果，并可下調(diào)促炎性細胞因子和上調(diào)抗炎性細胞因子,維持促炎/抗炎性細胞因子的平衡。

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