席鵬武,黃初東,楊榮華,夏 錚

(貴州省六盤(pán)水市水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 553000)

膽囊息肉和膽囊結(jié)石，在臨床上較為常見(jiàn)，其中非腫瘤性息肉為92%[1-2]。隨著B(niǎo)超及CT技術(shù)的不斷發(fā)展，膽囊息肉和結(jié)石的檢出率也得到了明顯提高。以往治療膽囊息肉和膽囊結(jié)石主要以傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)切除膽囊為主，但術(shù)后患者常出現(xiàn)消化不良，甚至出現(xiàn)反流性胃炎、食管炎等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)了很大的痛苦[3]。近年來(lái)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽息肉摘除、結(jié)石取出術(shù)得到了迅速的發(fā)展，它既達(dá)到了去除息肉、取出結(jié)石的目的，又保留了有功能的膽囊，且對(duì)患者的損傷小，治療效果較為滿意[4-5]?，F(xiàn)回顧性分析本院接受腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療與常規(guī)手術(shù)切除膽囊治療的膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者的臨床資料，對(duì)兩種治療方法的臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年6月至2010年12月本院收治的108例膽囊息肉合并膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)詳細(xì)的病史采集、查體及B超等輔助檢查明確診斷為膽囊息肉合并膽囊結(jié)石。其中男37例，女71例，年齡19～68歲，平均(46.2±10.8)歲，病程1～15年，平均(4.6±2.7)年。所有患者均有不同程度的上腹部不適，并間歇性加重。單發(fā)息肉38例，多發(fā)息肉70例。膽囊壁厚度小于3 mm，膽囊功能正常者78例；膽囊壁厚度為3～5 mm，且膽囊功能不全者30例。膽囊頸部有結(jié)石嵌頓者9例。合并冠心病者10例，合并糖尿病者11例，合并高血壓者33例。所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌證。按手術(shù)方式的不同將所有患者分為兩組，治療組62例，對(duì)照組46例。兩組患者在性別、年齡、病程、病變程度、相關(guān)并發(fā)癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組 在全身麻醉下行常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。

1.2.2治療組 在全身麻醉下行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽膽囊息肉、結(jié)石取出術(shù)?；颊呷⊙雠P位，在臍上緣取小弧形切口，插入氣腹針后注入CO2氣體，保持腹內(nèi)壓在10～12 mm Hg，插入10 mm套管針，置入腹腔鏡并探查肝臟左右葉、膽囊外觀及粘連情況、膽囊壁血管情況，以決定手術(shù)是否保留膽囊[6]。經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)在上腹壁膽囊底做一約1.5 cm的切口，若膽囊周圍光滑無(wú)粘連，可縫合膽囊底兩針作牽引，從右上腹的切口處提出膽囊，同時(shí)拆除氣腹，提起膽囊底至切口處，切開(kāi)膽囊底1.0 cm左右，用縫線懸吊膽囊壁，并置入膽道鏡，沖吸膽囊內(nèi)膽汁并觀察膽囊內(nèi)黏膜情況及息肉大小、數(shù)目、外形、膽固醇沉積度、膽囊管膽汁返流情況，用膽道鏡活檢鉗夾取出息肉，并將息肉標(biāo)本立即送冰凍活檢，根據(jù)活檢報(bào)告決定是否保留膽囊。用取石籃套取結(jié)石，對(duì)于取石籃無(wú)法取出的細(xì)小結(jié)石，可用0.9%氯化鈉注射液將其沖出膽管；對(duì)于過(guò)大的結(jié)石，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開(kāi)膽囊，用吸引器吸出膽汁，膽囊塌陷后即能取出結(jié)石。經(jīng)膽道鏡反復(fù)檢查以確保息肉、結(jié)石無(wú)殘留，且無(wú)活動(dòng)性出血。吸凈膽囊內(nèi)膽汁后，退出膽道鏡，用可吸收線將膽囊切口全層連續(xù)縫合一層，將肌層包埋一層。將膽囊回納入腹腔，重新建立CO2氣腹，腹腔鏡下觀察膽囊縫合處有無(wú)滲血及膽漏后，拆除氣腹，退出腹腔鏡，間斷縫合臍孔上緣切口及右肋緣下切口，皮膚用拉合膠條黏合。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后情況比較 治療組有5例術(shù)中病理診斷為腺瘤樣息肉患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其余57例患者均順利完成保膽手術(shù)。對(duì)照組也均順利完成膽囊切除術(shù)。治療組平均手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后肝外膽管損傷者2例，發(fā)生膽汁瘺者2例，出現(xiàn)黃疸者1例；治療組無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥病例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

2.2隨訪 術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，治療組無(wú)復(fù)發(fā)病例且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)照組有2例發(fā)生膽總管結(jié)石。

3 討 論

膽囊具有儲(chǔ)存和濃縮膽汁的作用，是人體重要的消化器官，可將進(jìn)食后的膽汁排入十二指腸以促進(jìn)消化，未進(jìn)食時(shí)，膽囊成為膽汁貯存的場(chǎng)所。膽囊切除后，隨著時(shí)間的推移，膽管可發(fā)生代償性擴(kuò)大以起到部分替代膽囊的作用，但膽管不具備濃縮膽汁的能力，使得膽汁對(duì)脂肪類的消化能力銳減，所以膽囊切除的患者在進(jìn)食脂肪豐富的食物后，可出現(xiàn)較為明顯的消化不良癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響[7-8]。

近年來(lái)，腹腔鏡下行保膽術(shù)治療膽囊息肉、膽囊結(jié)石得到了迅速的發(fā)展，該術(shù)式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，同時(shí)由于術(shù)中不需要對(duì)膽囊三角進(jìn)行分離，從而避免了造成膽管損傷及大量出血等[5,9-10]。術(shù)中同時(shí)應(yīng)用膽道鏡，對(duì)膽囊病變行直視下處理，在一定程度上避免了息肉、結(jié)石的漏治、漏取，提高了手術(shù)治療效果，有效降低了膽囊息肉、結(jié)石的復(fù)發(fā)率[11-14]。本研究中，治療組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能與保膽手術(shù)保留了原有膽囊的生理功能有關(guān)。治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，可能與腹腔鏡手術(shù)切口明顯小于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)切口，從而降低了腹腔內(nèi)感染概率有關(guān)。另外，本研究中腹腔鏡下保膽手術(shù)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，減輕了患者的心理壓力，對(duì)疾病的康復(fù)有重要意義。需要注意的是，對(duì)于膽固醇性息肉，如為單發(fā)者，手術(shù)摘除即可；多發(fā)者因術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，需服用藥物預(yù)防[15]。

腹腔鏡下行保膽術(shù)適應(yīng)證包括：(1)膽囊息肉病變?yōu)榱夹曰蚍悄[瘤性；(2)單發(fā)或多發(fā)的膽囊息肉，直徑不大于10 mm，膽囊大小正常且功能良好；(3)近期膽囊內(nèi)無(wú)出血或急性炎癥；(4)膽囊息肉或結(jié)石可完全摘除或取凈；且術(shù)中應(yīng)對(duì)切除的息肉作快速病理檢查，一旦發(fā)現(xiàn)息肉為惡性或癌前病變，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)或膽囊癌根治術(shù)[4,16-17]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于膽囊息肉合并膽囊結(jié)石保膽術(shù)療效顯著，且患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。但有關(guān)保膽術(shù)后膽囊息肉和結(jié)石的復(fù)發(fā)情況，仍有待大樣本的進(jìn)一步研究證明。

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