張玉坤,沙吾提江·卡斯木,黃衛(wèi)民,周 綱,任 軍

(新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院脊柱外科，烏魯木齊 830002)

隨著社會老齡化的傾向，患有頑固性腰腿痛的老齡患者逐漸增多，其中包括相當數(shù)量的退行性腰椎滑脫患者。由于患者往往合并其他器質性疾病，存在骨質疏松等原因，需要采用簡單、創(chuàng)傷較小的手術方式以減少手術風險，避免手術并發(fā)癥。為此本院于1998年1月至2012年1月采用單純椎管減壓術治療62例Ⅰ度退行性腰椎滑脫的老年患者，獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本例患者共62例，其中，男20例，女42例；年齡65～82歲，平均68歲。病程2～7年，平均3.3年。患者納入標準：(1)所有患者年齡均在65歲以上；(2)在系統(tǒng)非手術治療達3個月以上，仍存持續(xù)或反復發(fā)作的腰腿痛或間歇性跛行；(3)影像學檢查顯示病變椎間隙變窄，椎體前移位或后移位超過3 mm及相應節(jié)段椎管狹窄；(4)排除椎弓根峽部裂、椎體變形、既往腰椎手術患者；(5)無明顯手術禁忌證。

入院后查體表現(xiàn)為下腰痛58例，間歇性跛行52例。62例均有下肢痛，其中單側下肢痛53例，雙側下肢痛7例，交替性雙下肢痛2例。23例伴有心血管疾病，10例伴有呼吸系統(tǒng)疾病，8例患有糖尿病，2例伴有慢性腎功能不全，部分患者合并2種以上系統(tǒng)性疾病。

1.2方法

1.2.1手術方法 采用局麻4例，硬膜外麻醉52例，全麻6例。單節(jié)段減壓:L4/540例，L5/S 16例；雙節(jié)段減壓：L4/5、L5/S 9例；L3/4、L4/57例。減壓要點：(1)完整保留棘上韌帶及棘間韌帶；(2)有癥狀或癥狀重的一側開窗；(3)切除退變小關節(jié)突內側1/3～1/2；(4)切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及黃韌帶；(5)潛行擴大側隱窩及神經根管入口；(6)鑿除椎體后緣相對突起并修平。

1.2.2術后處理 所有患者術后均常規(guī)行抗炎、脫水及激素治療。術后切口內負壓引流24～48 h?；颊咝g后帶腰圍下地活動。

1.2.3療效評價方法 所有患者治療前后和末次隨訪時采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評分與視覺模擬評分法(VAS)評分進行評估。

2 結 果

采用門診復查、電話及信訪隨訪，時間2～14年，平均8.2年。2年時隨訪62例，最終隨訪53例。術后7例出現(xiàn)腦脊液漏經處理后6例很快閉合，1例發(fā)生感染經抗菌處理后康復。5例出現(xiàn)尿路感染經抗感染治療后治愈。2例出現(xiàn)切口感染二次手術清創(chuàng)沖洗引流抗炎治療后痊愈。2例心血管并發(fā)癥經對癥處理后好轉。二次手術4例均因腰痛加重伴影像學滑脫加重于手術5年后行內固定融合術，再手術后腰痛緩解。術前、術后2年及末次隨訪時的JOA評分和VAS評分結果見表1，術后2年及末次隨訪時JOA評分和VAS評分均較術前明顯改善(P<0.05)，末次隨訪時與術后2年比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

表1 患者術前、術后2年和末次隨訪時的JOA評分及VAS評分情況

a：P<0.05，與術前比較;b：P<0.05，與術后2年比較。

3 討 論

3.1手術方式的可行性 退行性腰椎滑脫癥患者的癥狀常常是由椎管狹窄引起，減壓能獲得明顯的效果[1]。減壓目的是解除或緩解神經根性癥狀或間歇性跛行。在嚴格掌握手術適應證的基礎上，減壓應盡量選擇有限化，減少對腰椎原有結構穩(wěn)定性的破壞，主要是對引起癥狀的部位及節(jié)段進行充分減壓。Müslüman等[2]報道采用雙側椎板減壓的方法治療老年Ⅰ度腰椎滑脫，2年以上隨訪，優(yōu)良率達80%，滑脫未見明顯加重。Matsudaira等[3]報道一組53例存在腰椎管狹窄癥狀的L4/5Ⅰ度退行性滑脫患者分為減壓融合組、單純減壓組和保守治療組，減壓融合組行椎板切除、經椎弓根內固定、后外側融合，單純減壓組行椎板成形術，保留脊柱后正中結構的完整。平均隨訪2年，減壓融合組和單純減壓組療效無明顯差別，但椎板成形術組滑脫程度有進展，減壓融合組滑脫程度無進展。認為保留脊柱后部結構的椎板成形術能有效治療Ⅰ度滑脫。本研究患者采用單側椎板開窗減壓治療，對在影像學上是雙側隱窩狹窄，只有一側肢體癥狀時，僅行單側手術；一側癥狀為重者，對癥狀重的一側減壓，不切除椎板、棘突、棘間與棘上韌帶，保留中間結構的完整。在充分減壓的同時盡可能多地保留小關節(jié)，減少手術對脊柱穩(wěn)定性的影響，該術式創(chuàng)傷輕，術后恢復快，特別是老年人，因其體質差，難以耐受后路減壓植骨融合內固定術，故尤為適合。本研究患者2年隨訪時與末次隨訪時JOA評分與VAS評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時末次隨訪時觀察這些患者癥狀改善、生活質量改善等變化，說明該手術方法的可行性。

3.2療效及其影響因素 何勍等[4]對一組老年Ⅰ度腰椎滑脫患者的手術療效進行了隨訪研究，術后2年發(fā)現(xiàn)89.8%的患者取得了較好的療效，疼痛得到緩解。25例獲得了至少6.8年的隨訪，25例患者日常活動能夠如期所愿，2例患者因腰椎滑脫加重分別于術后5和6年行二次手術。1例患者因腰痛改善不滿意，與術后3年行內固定融合術。本研究患者行走的耐受力從術前不足15 min延長至大于30 min，基本滿足自理和日常生活需要。二次手術4例均因腰痛加重伴影像學滑脫加重于手術5年后行內固定融合術，再手術后腰痛緩解。

Silvers等[5]認為老年退行性腰椎滑脫癥患者行單純椎管減壓術是相對安全的。在他們的研究中，術后1～2個月病死率為0.8%。本研究無住院和手術后短時間死亡病例，6例在2～14年的隨訪中死亡，死因均與手術無關，4例死于腦出血，1例死于心臟病發(fā)作，1例死于胰腺癌。這些患者對手術療效比較滿意，術后神經功能較術前有明顯恢復，基本恢復日常生活，生活質量較術前明顯提高。

Katz等[6]研究發(fā)現(xiàn)單純開窗減壓治療退行性腰椎滑脫癥，影響手術療效不佳的因素往往是與腰椎滑脫并存的疾病，像心臟病、糖尿病、類風濕關節(jié)炎等。Simpson等[7]對無糖尿病的退行性腰椎滑脫患者與退行性腰椎滑脫并存糖尿病患者的回顧性比較研究發(fā)現(xiàn)，只有39%的糖尿病患者減壓術后取得了較好的療效，而未患糖尿病的患者95%取得了較好的療效。不同的手術效果歸因于糖尿病周圍微血管性神經性病變影響減壓后的神經功能恢復。本研究3例合并糖尿病周圍微血管性神經性病變的患者術后神經功能改善不明顯。經積極治療基礎疾病，均有不同程度的恢復。

3.3并發(fā)癥及注意事項 老年退行性腰椎滑脫手術的前提是手術安全性。本研究患者年齡較大，由于嚴格的術前評估，總體并發(fā)癥不高，但依然有腦膜炎、腦梗死等嚴重并發(fā)癥[8]。腦脊液漏是老年退行性腰椎滑脫手術最易發(fā)生的近期并發(fā)癥，這與嚴重的黃韌帶肥厚、神經根的粘連有關[9]。由于老年人的術后身體恢復及代償能力差，腦脊液漏處理要積極和及時，包括盡可能修補硬膜、緊密縫合切口各層、抬高床尾、術后發(fā)生腦脊液漏，經對癥治療后有6例切口Ⅰ期愈合，1例逆行感染出現(xiàn)腦膜炎，請相關科室會診并給予硬膜外置管引流鞘內注射敏感抗生素后6 d患者逐漸恢復良好。

泌尿系感染是老年腰椎滑脫手術后另外一個常見并發(fā)癥[10-11]。本研究中5例患者出現(xiàn)尿路感染。考慮主要與留置尿管時間長有關，對尿道感染應該做到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理，包括清潔會陰部、采用膀胱沖洗及使用合適抗生素等，均能收到較好的效果。本組患者均術后1 d拔除尿管，并鼓勵患者多飲水，從而大大避免尿路感染發(fā)生。

總之，由于老年Ⅰ度退行性腰椎滑脫癥患者共存較多的其他器官和系統(tǒng)疾病，各個臟器對于手術的應激反應較重，在圍術期積極控制其他器官系統(tǒng)疾病的條件下，根據(jù)病變部位，行單純減壓手術，可以提高老年人的生活質量，減輕家庭和社會的負擔。

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