浦 杰，陳 真，石 軍，浦 權,，陸道培

(1.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院血液病科，廣西桂林541001；2.上海市市東醫(yī)院病理科 200438；3.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院血液病科 200233；4.復旦大學血液病中心/上海道培醫(yī)院 200032)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組以無效造血合并一系或多系骨髓病態(tài)發(fā)育性改變的克隆性造血干細胞腫瘤。臨床以病態(tài)發(fā)育的血細胞形態(tài)學、細胞遺傳學突變，外加一系或多系血細胞減少為主要特征的異質性疾病組[1]。目前，國際上一致認同MDS的診斷與分型必須由規(guī)范染

色的外周血與骨髓涂片，以及骨髓活檢切片三者共同決定[1-4]。骨髓活檢塑膠包埋新技術在MDS診斷中的重要性日益引起重視。本文總結作者近年所見125例經(jīng)塑膠包埋的MDS骨髓組織病理學的觀察結果，以探討其在臨床診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 MDS患者125例，其中，男67例，女58例；年齡15～87歲，平均(52.0±1.7)歲。按WHO診斷標準[1，5-6]：難治性貧血(RA)21例，難治性中性粒細胞減少癥(RN)9例，難治性血小板減少癥(RT)12例，環(huán)形鐵粒幼細胞增多的RA(RARS)13例，伴多系病態(tài)造血的難治性血細胞減少癥(RCMD)42例，原始細胞過多的RA(RAEB)Ⅰ型13例、Ⅱ型9例，5q-綜合征6例；其中RA、RN、RT、RARS、RCMD和5q-MDS屬低危型，RAEB Ⅰ、Ⅱ型屬高危型[1-2]。并以25例健康成人骨髓切片作對照，其中，男14例，女11例，年齡21～31歲，平均(26.2±0.6)歲。

1.2方法 以B65-01骨髓活檢針于髂后上棘局麻后一步法抽吸-活檢取材，活檢塊長度小于1 cm者不列入本研究。Bouin液固定1 h，乙醇梯度脫水后常規(guī)作Hemapun 865塑膠包埋[5]，2～3 μm切片行HGF染色，5 μm切片行Gomori網(wǎng)硬蛋白銀浸染色。對需行計數(shù)觀察項目，經(jīng)直尺式鏡臺測微器標定的網(wǎng)形測微器，每35個視野為1 mm2，計數(shù)2～3 mm2內的細胞數(shù)，取平均值。觀察項目選取骨髓抽吸涂片不能檢測或不能準確觀察的項目。

1.2.1造血組織面積與增生度 在目鏡下部環(huán)隔上裝入10×10規(guī)格網(wǎng)形測微器，40倍放大下在小梁間區(qū)和旁區(qū)不同部位，隨機選擇16個視野，觀察并記錄每個視野內100個點所擊中目標，共觀察1 600個點，算出造血與脂肪組織面積百分率(%)，進而判定增生度：增生極度活躍(++++)，造血組織面積大于90%；增生明顯活躍(+++)，造血組織面積為50%～89%；增生活躍(++)，造血組織面積為35%～49%；增生減退(+)，造血組織面積小于34%，凡年齡大于60歲，造血組織面積小于20%為增生減退型[4,7-8]。

1.2.2紅系病態(tài)造血與異位 檢出處于同一發(fā)育階段(同期)幼紅細胞簇異常定位于小梁旁區(qū)或骨小梁表面，每平方毫米大于或等于3簇定位陽性[5,9]。

1.2.3粒系病態(tài)造血與異位 正常切面內原始、原單和早幼粒細胞常單個(至多2個)散布在小梁旁區(qū)，倘若3～5個以上聚集成簇，如果由大于5個髓系前體細胞構成者稱集簇(aggregate)，由3～5個構成者當叢簇(clusters)，位于小梁間區(qū)和旁區(qū)，即稱幼稚前體細胞異常定位[ALIP(+)]，每平方毫米骨髓面積中檢出大于或等于3處巨大集簇者為陽性[5,9]。

1.2.4巨核系發(fā)育異常與計數(shù) 以網(wǎng)形測微器算出每平方毫米骨髓面積內的巨核細胞數(shù)，觀察切片內有無微巨核、巨大巨核、單個小圓核和多核等多形性變，有否向小梁旁區(qū)或小梁表面移位。

1.2.5肥大細胞計數(shù) 以網(wǎng)形測微器算出每平方毫米面積內肥大細胞數(shù)。

1.2.6靜脈竇內骨髓浸潤現(xiàn)象 健康人骨髓塑膠切片靜脈竇內絕無原始細胞、幼稚粒系和紅系細胞，如果靜脈竇中檢出以上細胞，即為骨髓靜脈竇浸潤。

1.2.7網(wǎng)硬蛋白纖維染色 采用Gomori染色體，積分標準以改良的Manobaran法[5]。凡Gomori染色+++者，常規(guī)作Masson三色染色。

2 結 果

2.1造血組織面積與增生度 本組125例切片內造血組織面積介于18%～93%，其中++++者8例，+++者79例，++者19例，+者屬增生減退型，共19例(15.2%)。25例健康對照者造血組織面積在40.5%～58.2%，其中6例增生度為+++，19例均為++，無一例增生度為++++和+者。

2.2紅系病態(tài)造血與異位 本組幼紅細胞簇異位陽性者66例，陽性率52.8%；25例對照者此異位均陰性。

2.3粒系病態(tài)造血與異位 本組103例低危MDS中，顯示ALIP(+)者64例(62%)；22例高危RAEB患者均呈ALIP(+)。

2.4巨核系病態(tài)造血與計數(shù) 101例(80.8%)之切片檢出巨核系病態(tài)發(fā)育，微巨核易見。6例5q-綜合征病例中的5例可見單個小圓核巨核簇，125例之巨核細胞數(shù)在8～37個/mm2，均值(17.04±0.51)個/ mm2，25例健康人之均值為(10.52±0.75)個/ mm2，MDS組巨核與健康人比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)。

2.5肥大細胞計數(shù) 本組25例健康人切片內肥大細胞3～18個/ mm2，平均(10.04±0.90)個/mm2；125例MDS肥大細胞8～69個/ mm2，平均(20.99±0.90)個/mm2，較健康人明顯增多(P=0.018)。

2.6靜脈竇骨髓浸潤現(xiàn)象 本組125例MDS患者塑膠切片內檢出靜脈竇骨髓浸潤者33例(26.4%)，25例健康對照者均無靜脈竇骨髓浸潤。

2.7網(wǎng)硬蛋白纖維的異常 125例MDS中，正常者(-～±)50例(40%)，+者36例(28.8%)，++者29例(23.2%)，+++者10例(8.0%)，但三色染色陰性，定為纖維增生型MDS，25例健康對照者中6例可疑陽性，19例陰性。

3 討 論

20世紀70年代前，克隆性血液腫瘤患者的骨髓活檢塊均是以落后的，經(jīng)脫鈣后的石蠟切片為主要依據(jù)，造血細胞收縮明顯，無法精確判定不同系列血細胞的形態(tài)[3,5]，對克隆性血液病的診斷無多大參考價值。20世紀80年代以來，不脫鈣骨髓塑膠包埋新技術在全球興起并廣為應用。時至今日，骨髓涂片細胞和塑膠切片組織病理形態(tài)的聯(lián)檢，不僅仍是MDS和其他克隆性血液病診斷的“金標準”，也是更復雜診斷技術探索的重要起點。任何一例疑及罹患了MDS的患者，如未常規(guī)進行骨髓活檢塑膠包埋檢測，要想作出正確的診斷和分型是不可能的[6,9-10]。

本文總結作者近些年所見125例均經(jīng)Hemapun865塑膠包埋切片組織病理觀察的MDS患者，證明塑膠切片較石蠟切片明顯為優(yōu)，首先塑膠切片能精確判定骨髓增生度，避免遺漏增生減退型MDS的診斷；在傳統(tǒng)HE染色的石蠟切片上，不僅粒系和單核系前體細胞無法正確識別，且幼紅細胞和淋巴系細胞均可成簇出現(xiàn)，胞體大小近似，胞質均呈紅色，難以鑒別。而塑膠切片以上各系細胞就均可精確識別。如果涂片取材失敗(如MDS合并纖維化而致干抽或血抽)，一步法雙標本取材的塑膠切片就可完全替代涂片進行MDS的分型診斷[6,10-11]。

本文結果證明，塑膠切片可精確判定骨髓增生度。隨著骨髓活檢的普及，增生減退型MDS(h-MDS)約占MDS病例數(shù)的15%(7%～38%)[5，7]。凡年齡小于60歲，造血組織容積小于30%即為h-MDS，而年齡大于60歲，則小于20%即為h-MDS。本文19例(15.2%)符合h-MDS的診斷。臨床上，血細胞減少癥患者如果不常規(guī)進行骨髓活檢，h-MDS亞型勢必漏診[2,5,9]。

本文66例(52.8%)可檢出小梁旁同期幼紅細胞簇異位。而ALIP(+)常出現(xiàn)在涂片原始細胞小于5%的病例，系髓內原始細胞堆積的早期表現(xiàn)。本組103例低危MDS病例中的64例(62%)顯示ALIP(+)，而22例高危RAEB患者ALIP均呈陽性。101例塑膠切片檢出巨核系病態(tài)造血，微、小侏儒型巨核易見。6例5q-綜合征中的5例切片可見單個小圓核巨核細胞明顯增多，且常示3～5個成簇出現(xiàn)。以上3項主要病理學指標，可作為MDS患者骨髓活檢塑膠切片的主要病理學診斷依據(jù)。這些病理形態(tài)表現(xiàn)在石蠟切片上是無法完成的。

MDS患者骨髓切片單位面積內肥大細胞計數(shù)明顯高于健康對照組，是代表宿主的一種癌前性免疫反應[9,11]，可作為MDS的輔助診斷指標之一[12-13]。

切片內的靜脈竇是骨髓間質血管系統(tǒng)的主要成分，也是骨髓成熟血細胞流出(釋放)系統(tǒng)的主要結構[12]。發(fā)育成熟的血細胞經(jīng)由靜脈竇竇壁內皮細胞間的小孔隙(孔徑約3 μm)，通過伸入運動釋放入靜脈竇腔內，進而進入血循環(huán)。其間，必須跨越一系列細胞障壁，包括網(wǎng)狀細胞的轉位，之后成熟血細胞擠壓穿透基底膜和內皮細胞間的孔隙進入竇內。健康人靜脈竇內絕無幼紅和幼粒細胞存在。但MDS是一種全潛能干細胞水平分化障礙所致克隆病[1，7]，骨髓間質靜脈竇壁內皮細胞亦出現(xiàn)病態(tài)異常反應，致使內皮細胞間孔隙增大，表面被覆之網(wǎng)狀細胞數(shù)降至20%以下(正常大于70%靜脈竇外膜面被覆以網(wǎng)狀細胞[12])，凡此種種，誘致幼紅和幼粒細胞病態(tài)釋放進入靜脈竇內。本組33例(26.4%)塑膠切片內檢出靜脈竇浸潤現(xiàn)象，且既往文獻中未見類似記載，作者認為此現(xiàn)象亦可作為MDS的一種重要病理診斷依據(jù)，有助于與再生障礙性貧血和其他反應性血細胞減少癥的鑒別。且這一征候在石蠟切片上是無法正確識別的。

本文125例MDS中的75例Gomori染色大于或等于+，其中10例(8.0%)為+++，符合纖維增生型MDS診斷。由此，骨髓活檢常規(guī)染色檢查，有助于此種邊緣型MDS的診斷[14-15]。

綜上所述，骨髓活檢塑膠切片常染色對MDS的確診有重要價值，一旦抽吸涂片失敗(干抽或血抽)，同步雙標本取材中的塑膠切片可替代涂片作出診斷。故一系或多系血細胞減少癥患者，一定要進行一步法雙標本取材，才能避免漏診。

院士簡介：陸道培，中國工程院院士，亞洲造血干細胞移植之父。燕達國際醫(yī)院陸道培血液·腫瘤中心主任，上海道培醫(yī)院醫(yī)院院長，北京大學人民醫(yī)院及復旦大學教授，中華醫(yī)學會血液學分會名譽主席，中華造血干細胞合作組發(fā)起人。目前陸道培院士負責燕達國際醫(yī)院陸道培血液·腫瘤中心、上海道培醫(yī)院兩個醫(yī)療機構的醫(yī)療工作。他是亞洲第一個開展造血干細胞移植(骨髓移植)的專家，特別是在半相同移植領域作出了巨大貢獻，并首先證明純化硫化砷治療急性早幼粒細胞白血病有效。 他是全國乃至全世界血液病最有臨床經(jīng)驗的專家，并作出了重要貢獻，目前仍活躍在臨床與科研第一線。陸道培院士發(fā)表了文章400余篇，主編專著4部，參編19部。陸道培院士對我國血液病學發(fā)展作出的重大貢獻，除榮獲國家科學技術進步二等獎、中華醫(yī)學會科技進步二等獎、北京市科技進步一等獎等多項重大獎勵外，還榮獲何梁何利獎和陳嘉庚獎。

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