徐鴻飛

小骨窗與立體定向血腫抽吸治療高血壓腦出血臨床效果對比研究

徐鴻飛①

目的：探討立體定向血腫抽吸與小骨窗治療高血壓腦出血的臨床效果，為臨床醫(yī)生提供治療依據(jù)。方法：選取本院2012年1月-2013年1月收治的高血壓腦出血患者80例，隨機(jī)均分為治療組和對照組，每組各40例。對照組行立體定向血腫抽吸治療，觀察組給予小骨窗開顱治療，觀察兩組患者的臨床效果和預(yù)后。結(jié)果：觀察組總有效率為90.0%，優(yōu)于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時經(jīng)ADL量表以及神經(jīng)功能評估，觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。經(jīng)一年回訪復(fù)查后兩組預(yù)后無差異。結(jié)論：經(jīng)小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床效果優(yōu)于立體定向血腫抽吸，值得臨床推廣。

立體定向血腫抽吸； 尿激酶； 小骨窗開顱； 高血壓腦出血

高血壓腦出血是高血壓的最嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)于中老年人，發(fā)病急驟，病情兇險，若不能得到及時治療，則極易威脅患者生命，即使及時搶救，也有可能造成后期的神經(jīng)功能障礙[1]。高血壓腦出血主要是因為腦小動脈管壁出現(xiàn)纖維變性，血管壁強(qiáng)度降低，當(dāng)患者激動或從事重體力勞動時，腦動脈血流增加，血管壁壓力增加，從而導(dǎo)致血管壁破裂出血，造成腦出血。目前臨床主流治療方法還傾向于保守治療，但是有研究表明，保守治療致殘率高達(dá)70%，因此手術(shù)開顱清除血腫對患者恢復(fù)和后期生命質(zhì)量有重要意義[2]。本研究對患者實施立體定向血腫抽吸及小骨窗治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集本院2012年1月-2013年1月收治的高血壓腦出血患者80例，其中男59例，女21例，年齡45～88歲，平均（67±11.3）歲；經(jīng)頭顱CT診斷，出血部位在基底節(jié)區(qū)出血39例，腦葉出血22例，丘腦出血19例，其中基底節(jié)區(qū)的殼核出血31例，混合型出血17例，破入腦室出血11例。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組40例，其中男24例，女16例；年齡45～88歲，平均（68.4±9.5）歲；治療組40例，其中男25例，女15例；年齡45～88歲，平均（66.9±13.7）歲；所有患者術(shù)前均經(jīng)過CT檢查，且明確診斷為高血壓腦出血，研究經(jīng)過患者家屬知情同意，兩組患者在年齡、性別、出血部位等資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 采取立體定向血腫抽吸，采用深圳安科公司生產(chǎn)的型號為ASA-602S的CT-腦立體定向儀，行頭顱掃描或者增強(qiáng)掃描，計算手術(shù)靶點三維坐標(biāo)值，準(zhǔn)確確定血腫位置。確定好手術(shù)方案后返回手術(shù)室。常規(guī)消毒后給患者進(jìn)行局部麻醉，按坐標(biāo)值安裝定向儀和導(dǎo)向系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)記顱骨鉆孔處。以導(dǎo)向針為輔助工具，根據(jù)確定好的手術(shù)開顱點和手術(shù)進(jìn)行的軌跡環(huán)緩緩插入穿刺針，當(dāng)達(dá)到預(yù)定深度后，拔出針芯，可見有暗紅色血液涌出[3]，即為穿刺成功，然后在導(dǎo)針外口接入10 mm一次性針筒進(jìn)行抽吸，直至針筒內(nèi)無明顯血液吸出為止，在CT掃描下觀察確認(rèn)顱內(nèi)血腫是否抽吸干凈。清理完成后，使用明膠海綿貼覆于血腫壁，并放置引流管。抽吸完畢后，然后給予6000單位的尿激酶與5 mL生理鹽水稀釋后注入血腫腔內(nèi)。留置引流管進(jìn)行引流，同時給予暫時封閉引流管外端，并給予加壓包扎，經(jīng)2～4 h后再給予開放引流，每日可進(jìn)行2～3次。手術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征，同時進(jìn)行CT跟蹤復(fù)查，直至血腫完全清楚后，將引流管拔出。

1.2.2 觀察組 采用小骨窗開顱治療。全麻下按照CT掃描結(jié)果顯示的血腫位置，以顱腦出血面積最大和接近顱骨最小距離的CT層面作為中心點切開頭皮，切口長度約為5 cm。使用乳突牽開器將切口撐開后鉆孔，擴(kuò)大成為直徑大于3 cm但不超過4 cm的小骨窗[2]。穿刺后抽出部分血腫進(jìn)行減壓，視情況采取十字形切開患者硬腦膜后沿腦溝或切開非功能區(qū)腦皮質(zhì)，切口控制在2～3 cm。緩慢伸入至血腫腔內(nèi)，采取低壓吸除血腫。術(shù)中注意沖洗至洗液清亮，術(shù)后留置引流管并使用明膠海綿貼于創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)全國第四屆血管病學(xué)術(shù)會議通過的評分標(biāo)準(zhǔn)評價[4]，對患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損積分。術(shù)后臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)，顯效：完全清除血腫，患者無明顯神經(jīng)功能障礙；有效：基本清除血腫，出現(xiàn)部分神經(jīng)功能障礙；無效：血腫殘留超過60%，患者神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重。

ADL評估采取的是ADL量表[4]，滿分100分，得分越高的說明自理能力越強(qiáng)。神經(jīng)功能評估采取的是CCS量表[4]，得分越高的說明神經(jīng)損傷比較大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者平均手術(shù)時間明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)中平均輸血量、術(shù)后切口腦脊液漏發(fā)生率、平均住院時間均明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

經(jīng)可見觀察組患者40例，顯效患者17例，總有效率為90.0%；而對照組顯效患者16例，總有效率為70.0%；觀察組的臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療情況比較

表2 兩組患者手術(shù)治療臨床療效的比較 例（%）

2.2 兩組患者的神經(jīng)功能評估情況 兩組治療前神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后神經(jīng)功能評分較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組神經(jīng)功能評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能評估比較（±s） 分

表3 兩組患者神經(jīng)功能評估比較（±s） 分

組別 治療前 治療后對照組（n=40） 36.63±4.52 30.32±5.96觀察組（n=40） 37.17±3.92 15.58±7.43 t值 0.716 15.019 P值 ＞0.05 ＜0.05

經(jīng)1年回訪，未出現(xiàn)再出血以及神經(jīng)評估情況較之前無明顯差異或升高為預(yù)后良好，其中治療組患者預(yù)后良好率72.5%，對照組患者預(yù)后良好率70.0%。差異無統(tǒng)計學(xué)無意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較 例（%）

3 討論

高血壓腦出血是高血壓的最嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)于中老年人，發(fā)病急驟，病情兇險，若不能得到及時治療，則極易威脅患者生命，即使及時搶救，也有可能造成后期的神經(jīng)功能障礙。高血壓腦出血主要是因為腦小動脈管壁出現(xiàn)纖維變性，血管壁強(qiáng)度降低，當(dāng)患者激動或從事重體力勞動時，腦動脈血流增加，血管壁壓力增加，從而導(dǎo)致血管壁破裂出血，造成腦出血。目前臨床主流治療方法還傾向于保守治療，但是有研究表明，保守治療致殘率高達(dá)70%，因此手術(shù)開顱清除血腫對患者恢復(fù)和后期生命質(zhì)量有重要意義[5]。

立體定向血腫抽吸術(shù)是將計算機(jī)掃描影像技術(shù)和立體定向技術(shù)相結(jié)合，使得顱內(nèi)病變部位影響更清晰和精確，更加真實直觀地顯示出血部位與腦內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系?？梢愿茖W(xué)合理地選擇手術(shù)開顱點，同時此項技術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，僅繼續(xù)局部麻醉即可，因此對于高血壓腦出血患者來說可有效降低對神經(jīng)的損傷，又會減輕對患者腦部組織神經(jīng)的創(chuàng)傷，因此降低了手術(shù)的致殘率和死亡率，提高了臨床療效[6]。立體定向血腫抽吸術(shù)具有診斷性和治療性兩大特點，其中定向活檢是診斷顱內(nèi)病變的可靠方法，可避免不必要的開顱，對于腦深部和功能區(qū)的病變其術(shù)前診斷的意義尤為突出，可以精確手術(shù)路徑，減少對周圍組織的損傷。

立體定向血腫抽吸術(shù)治療腦出血的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位穿刺點。原則上穿刺點定位需要在血腫距頭皮最近處，且避開大血管及重要功能區(qū)，以減少穿刺對于腦功能造成意外損傷。定位主要依據(jù)CT影像學(xué)檢查結(jié)果，臨床上可直接根據(jù)CT片表現(xiàn)確定血腫顱表位置，從而選取穿刺點；計算血腫大小選取穿刺位置；根據(jù)CT結(jié)果，采用L形網(wǎng)板定位等方法[7]?；鶎俞t(yī)院由于條件限制，前兩種方法較為常用。準(zhǔn)確定位穿刺點、適當(dāng)抽取血腫量、操縱中注意防止空氣進(jìn)入及再出血是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵[8]。

尿激酶為溶栓制劑，尿激酶直接作用于循環(huán)中的纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，啟動纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致栓系溶解[9]，恢復(fù)血流再灌注，在臨床中往往作為腦栓塞等疾病的主要用藥，而尿激酶自身的纖溶酶原可有效將血塊溶解的特點，對于高血壓腦出血患者由于自身凝血系統(tǒng)從而很容易導(dǎo)致顱內(nèi)出血后形成血塊[10]，在抽吸過程中往往很難抽吸，在之前治療中往往針管中無血后，經(jīng)CT復(fù)查又見血塊，在進(jìn)行反復(fù)抽吸，從而導(dǎo)致手術(shù)時間長，抽吸困難等情況，因此在手術(shù)完畢后，對于殘留難抽吸的血塊，給予注入尿激酶進(jìn)行溶解，并經(jīng)加壓包扎后，殘存血塊溶解后經(jīng)引流條順利流出[11]。

觀察組采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)，該手術(shù)則是經(jīng)顳部3 cm×3 cm骨窗，用穿刺針穿刺抽出血腫，使用電凝對出血點進(jìn)行止血，創(chuàng)口小，且基本不損傷正常神經(jīng)組織。

高血壓腦出血在臨床上較為常見，屬于死亡率較高的腦血管病之一。臨床上一般采用外科治療提高患者的生存率。準(zhǔn)確CT定位技術(shù)為開顱血腫清除手術(shù)提供了依據(jù)，根據(jù)患者腦出血部位、出血量、出血速度以及體質(zhì)的不同可以采取多種外科治療方式。本院在小骨窗開顱與立體定向血腫抽吸均有較為豐富的經(jīng)驗。本組研究結(jié)果顯示，采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效優(yōu)于立體定向血腫抽吸術(shù)，值得臨床推廣。

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A Comparative Study of the CIinicaI Effect of SmaII Bone Window and Stereotactic Aspiration in Treating Hypertensive CerebraI Hemorrhage

/XU Hong-fei.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：133-135

Objective：To investigate the clinical effect of stereotactic hematoma aspiration and craniotomy for treatment of hypertensive cerebral hemorrhage， to provide basis for clinical treatment.Method：80 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital from January 2012 to January 2013 were divided into treatment group and control group， each of 40 cases.The control group was given stereotactic hematoma aspiration treatment， the observation group was given small bone window craniotomy， the clinical effect and prognosis of the two groups were observed.ResuIt：The total effective rate of observation group was 90.0%， better than 70.0% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.At the same time， the ADL scale and nerve function assessment in the observationtion group were better than those in the control group（P＜0.05）. After one year follow-up，prognosis of two groups was no difference.ConcIusion：The clinical effect of small window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is superior to stereotactic hematoma aspiration ，it is popularize in clinic.

Stereotactic hematoma aspiration； Urokinase； A small bone window craniotomy；Hypertensive cerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.046

2014-02-21） （本文編輯：陳丹云）

①湖北省羅田縣人民醫(yī)院 湖北 羅田 438600

徐鴻飛

First-author’s address：Luotian PeopIe’s HospitaI， Luotian 438600，China