王化利

MRA檢查在腦梗死診斷中的敏感性與特異性研究

王化利①

目的：探討MR血管造影術(shù)（MRA）在腦梗死中的應(yīng)用價值。方法：選取120例已經(jīng)過DSA檢查確診的腦梗死患者，并與其術(shù)前腦血管MRA檢查結(jié)果進行分析比較。結(jié)果：以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，MRA對診斷腦梗死的敏感性83.3%，特異性93.6%，符合率91.4%，MRA與DSA檢出率有一致性。結(jié)論：MRA與DSA檢查結(jié)果之間有較高的符合率，可作為腦梗死診斷的重要參考。

腦梗死； MR血管成像； 敏感性； 特異性

中國每年約有132萬男性、144萬女性罹患腦血管病，男性患者平均年齡約70歲，女性患者約75歲，多見于老年人[1]。隨著未來人口老齡化的加劇，對腦血管病的診斷、預(yù)防和調(diào)養(yǎng)顯得尤為重要。腦梗死在全球常見死亡原因中排第二位，是致殘的主要原因[2]。腦梗死主要是由于各種原因所導(dǎo)致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，從而使腦組織出現(xiàn)缺血性病變壞死，最終在臨床上表現(xiàn)為對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失，由于發(fā)病機制的不同，主要表現(xiàn)為腦血栓形成、腦栓塞以及腔隙性腦梗死等類型[3]。DSA是臨床確診缺血性腦血管的常用診斷方法，但是DSA臨床檢查由于儀器設(shè)備、人員配置、操作復(fù)雜、經(jīng)濟花費、電離輻射等因素受到限制。MRA為MR血管造影（MR angiography），是經(jīng)外周靜脈快速注入造影劑，主要用于顯示腦血管及其病變。由于磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，MRA已能顯示中小血管，例如所謂仿DSA技術(shù)，顯示的血管情況能與DSA相媲美[4]。本文通過觀察MRA在腦血管檢查中的敏感性與特異性，探討MRA的診斷價值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月-2013年12月收治的120例腦梗死患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)過DSA確診為腦梗死。其中男81例，女39例，平均年齡（56.84±7.63）歲，平均病程（7.13±3.42）d，腦血管病的嚴重程度的評價依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院的卒中尺度（NIHSS）經(jīng)神經(jīng)功能缺損評分結(jié)果顯示，96例患者評分在Ⅰ～Ⅱ級，24例患者在Ⅲ～Ⅳ級。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會和患者的知情同意，排除嚴重心、肝、腎功能衰竭及造影劑過敏的患者。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)過顱腦DSA與顱腦CT診斷為腦梗死，然后行MRA檢查。患者準(zhǔn)備和注意事項：造影劑過敏試驗；術(shù)前4 h禁食；煩躁的患者檢查前半小時肌注地西泮10 mg[5]。利用機器所帶的定位線確定掃描范圍，內(nèi)定位線對準(zhǔn)顱頂上緣，水平定位線對準(zhǔn)外耳孔；定位線的中線與頭顱正中矢狀面重合。顱腦MRA一般需要包括頸動脈。掃描方向一般選擇頭尾向，定位像取側(cè)位像，掃描基線取聽眥線，掃描范圍自動脈弓上緣至顱頂。當(dāng)需要時，掃描程序中的任何參數(shù)可根據(jù)實際情況進行修改，也可以選擇相應(yīng)程序后再手動修改參數(shù)。參數(shù)設(shè)定完畢，啟動掃描程序，設(shè)備自動完成掃描。顱腦MRA必須要增強掃描。圖像后處理及存儲：顱腦的MRA檢查，一般都在普通的常規(guī)顱腦MR掃描后進行。因此圖像后處理是在處理完普通掃描圖像基礎(chǔ)上進行腦血管的重組。完成處理好的MRA圖像并將其推至激光相機打印膠片，掃描所獲得的圖像自動傳送進行圖像存儲，也可以刻光盤進行存儲，同時圖像自動傳送到后處理工作站，在工作站也可以進行圖像后處理。

2 結(jié)果

共檢查120例腦梗死患者的顱內(nèi)外血管1320支，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，比較MRA發(fā)現(xiàn)相應(yīng)血管病變的數(shù)目，并計算出診斷腦梗死的敏感性達到83.3% （240/288），特異性達到93.6%（966/1032），符合率達到91.4%[（240+966）/1320]，MRA與DSA檢出率有一致性，具體詳見表1。

表1 MRA與DSA腦梗死的評估 支

3 討論

腦梗死是一種較為常見的內(nèi)科危重病癥，其致死率和致殘率都較高，給患者以及家庭帶來了嚴重的經(jīng)濟和精神負擔(dān)[6]。腦梗死的病理生理過程實際上就是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上所發(fā)生的局部腦組織缺血壞死的過程，但是由于腦動脈往往具有一定的代償能力，患者在長期的腦動脈粥樣硬化斑塊的形成過程中，并不會有明顯的臨床表現(xiàn)，當(dāng)血管內(nèi)皮細胞損傷，使血細胞黏附、凝聚以及纖溶等系統(tǒng)的退化，最終就會導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[7]。影像學(xué)診斷對患者的診斷具有重要價值，本文探討了MRA對缺血性腦血管的診斷價值。

一般的腦血管造影需經(jīng)動脈穿刺或插管進行，數(shù)字減法血管造影（DSA）可經(jīng)靜脈注射造影劑攝取動脈圖像，神經(jīng)外科應(yīng)用時，于肘靜脈快速注射40 mL造影劑，4～6 s后做頸部攝影，6～8 s后做頭部攝影，只要血內(nèi)濃度達到2%，即可獲得清晰圖像，對腦動脈硬化狹窄、閉塞、腦動脈血栓形成，特別是頸部大血管病變顯示最為有利，可替代一部分傳統(tǒng)的腦血管造影[8]。但對顱內(nèi)較小血管，特別是被顱骨掩蓋的血管，顯影不滿意。對顱內(nèi)較小的動脈瘤及腦動靜脈畸形亦較難顯示清楚。DSA最大優(yōu)點是當(dāng)頸動脈已結(jié)扎，如再要做顱內(nèi)血管檢查時，本技術(shù)是唯一可行的辦法[9]。對顱內(nèi)顱外動脈搭橋術(shù)后的患者，DSA為觀察動脈吻合口通暢與否的理想方法。對顱內(nèi)大靜脈竇閉塞性疾病，DSA比傳統(tǒng)的腦血管造影容易取得較好的圖像。近年來經(jīng)動脈注射的DSA已開始應(yīng)用，圖像有較大改觀，可以診斷腦動脈瘤、腦血管畸形及其他顱內(nèi)占位性病變。

MRA即MR血管造影（MR angiography）、MRA技術(shù)有時間飛越法（即TOF法，包括黑血法和白血法）、相位對比（PC）法、對比增強法[10]。各成像原理不同，依賴3種效應(yīng)：（1）流空效應(yīng)：血流中的氫質(zhì)子在選定層面停留時間太短，未激發(fā)產(chǎn)生MRI信號（黑色），與周圍組織信號形成明顯的對比，因此無需注射造影劑，顯示的血管為低信號，又稱黑血法；（2）流入性增強效應(yīng)：成像層面內(nèi)的靜止組織的質(zhì)子，受到RF脈沖反復(fù)激勵（在沒有充分弛豫時就接受到下一個脈沖），當(dāng)受到激勵后，產(chǎn)生較強信號，兩者從而形成對比，因此無需注射造影劑，顯示的血管為高信號，又稱白血法；（3）短T1效應(yīng)。經(jīng)過上述各個方法的信號采集獲得原始圖像之后，必須進行圖像后處理以獲得整個成像范圍的血管影像，使用最多的后處理方法是最大強度投影重建技術(shù)（MIP）。隨著計算機軟件的發(fā)展，目前還可以根據(jù)實際需要選用其他的一些后處理方法[11]。

應(yīng)用釓（Gadolinium，Gd）造影劑的增強3D血管造影術(shù)已經(jīng)成為無創(chuàng)性顯示血管的有效方法，它利用順磁性造影劑縮短縱向弛豫時間（T1）的效應(yīng)，為血管與周圍組織提供了強烈的對比[12]。不論采用何種采集平面，CEMRA都可以使用較大的激發(fā)角度最大限度地抑制背景信號，同時保留流入層面及流經(jīng)層面血流的信號強度。采用短TR可通過幾條途徑提高CEMRA的圖像質(zhì)量。短TR允許快速數(shù)據(jù)采集，可以減少由于患者移動帶來的影響，并可消除呼吸偽影。短時間掃描，能獲得更加緊密的造影劑團，由此可以增加強化噪聲比（CNR），減少造影劑的用量。掃描時間的縮短也可以通過減少相位編碼的數(shù)量獲得。

顱腦MRA常應(yīng)用于腦血管瘤、腦血管畸形以及急性腦血管病的診斷，并且評估腦缺血部位的責(zé)任血管；某些顱內(nèi)外腫瘤的血供研究等。MRA與傳統(tǒng)DSA血管造影比較的優(yōu)劣勢主要有：（1）創(chuàng)傷較小，患者接受檢查的時間相對較短；（2）可以在任意的角度獲得影像，從而有利于顯示出重疊的血管結(jié)構(gòu)；（3）可以顯示出三維的結(jié)構(gòu)，包括病灶與周圍血管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系；（4）可獲得血管腔、動脈壁及腔內(nèi)血栓等信息；（5）利用橫斷面顯示，可獲得周圍結(jié)構(gòu)及其異常改變的信息；（6）一次成像獲得大面積的容積數(shù)據(jù)和三維影像，而傳統(tǒng)血管造影必須分幾次完成影像采集[13]；（7）可重復(fù)性好，患者可接受性強；（8）費用相對低；（9）技術(shù)簡單，適宜于門診檢查。

Boosman等[14]以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用3D CEMRA 與2D TOF對照診斷46例頸動脈狹窄。3D CEMRA在縮短成像時間，提高信噪比，消除層面錯位和層面內(nèi)飽和效應(yīng)等方面優(yōu)于2D TOF。在檢測顱內(nèi)動脈瘤方面，MRA可發(fā)現(xiàn)最小5 mm的動脈瘤，但對于各部位動脈瘤大小的報道有差異。一般而言，與DSA相似，常規(guī)MRA對頸內(nèi)動脈海綿竇段的小動脈瘤不敏感，原因在于頸內(nèi)動脈海綿竇段血管扭曲，導(dǎo)致渦流現(xiàn)象，質(zhì)子失相位信號丟失，但3D CEMRA可彌補這一不足。對于鞍上前交通及基底動脈等巨大伴有血栓的動脈瘤，常規(guī)MRA因其瘤內(nèi)渦流效應(yīng)信號缺失或充盈缺損，同樣3D CEMRA和DSA在這方面有其優(yōu)勢。對于顱內(nèi)血管畸形，常規(guī)MRA與DSA相似，但3D CEMRA因其增強效應(yīng)，對于供血動脈細小分支顯示良好，優(yōu)于常規(guī)MRA。另外，2D TOF MRV對于引流靜脈的顯示比常規(guī)MRA和3D CEMRA要好。但與CTA一樣，兩者對隱匿血管畸形均不敏感，尚不能完全取代DSA。

本研究中共檢查120例腦梗死患者的顱內(nèi)外血管共有1320支，診斷出腦梗死的敏感性達到83.3%，特異性達到93.6%，符合率達到91.4%。由此可見，MRA與DSA的檢出率具有一致性，MRA與DSA檢查結(jié)果之間有較高的符合率，可作為腦梗死診斷的重要參考。

[1]馬志波.CTA與DSA在腦血管疾病診斷中的價值研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：110-111.

[2] de Weerd L，Rutgers W A，Groenier K H，et al.Perceived wellbeing of patients one year post stroke in general practice- recommendations for quality aftercare[J].BMC Neurol，2011，31（11）：42.

[3] Donnan G A，Davis S M，Parsons M W，et al.How to make better use of thrombolytic therapy in acute ischemic stroke[J].Nat Rev Neurol，2011，7（7）：400-409.

[4] Liang B A，Lew R，Zivin J A.Review of tissue plasminogen activator，ischemic stroke，and potential legal issues[J].Arch Neurol，2008，65 （11）：1429-1433.

[5]唐向陽，袁良津，顧尚恒，等.腦梗死TCD、MRA與DSA檢查的對比分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2010，17（6）：365-367.

[6]劉歧，陸建平，王飛，等.DSA在顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞診斷中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（11）：661-664.

[7] Lingsma H F，Dippel D W，Hoeks S E，et al.Variation between hospitals in patient outcome after stroke is only partly explained by differences in quality of care：results from the Netherlands Stroke Survey[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（8）：888-894.

[8] Bejot Y，Rouaud O，Jacquin A，et al.Stroke in the very old：incidence，risk factors，clinical features，outcomes and access to resources-a 22-year population-based study[J].Cerebrovasc Dis，2010，29（2）：111-121.

[9] Fischer U，Anca D，Arnold M，et al.Quality of life in stroke survivors after local intra-arterial thrombolysis[J].Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：438-444.

[10] Untas A，Thumma J，Rascle N，et al.The associations of social support and other psychosocial factors with mortality and quality of life in the dialysis outcomes and practice patterns study[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（1）：142-152.

[11] Mishra N K，Lyden P，Grotta J C，et al.Thrombolysis is associated with consistent functional improvement across baseline stroke severity：a comparison of outcomes in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive （VISTA）[J].Stroke，2010，41（11）：2612-2617.

[12] Kristensen H K，Persson D，Nygren C，et al.Evaluation of evidence within occupational therapy in stroke rehabilitation[J].Scand J Occup Ther，2011，18（1）：11-25.

[13] Chau J P，Thompson D R，Twinn S，et al.Determinants of participation restriction among community dwelling stroke survivors：a path analysis[J].BMC Neurol，2009，9（7）：49.

[14] Boosman H，Schepers V P，Post M W，et al.Social activity contributes independently to life satisfaction three years poststroke[J].Clin Rehabil，2011，25（5）：460-467.

The Research of Sensitivity and Specificity of MRA Examination in the Diagnosis of CerebraI Infarction/

WANG Hua-Ii.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：033-035

Objective：To investigate the application value of MR angiography （MRA） in cerebral infarction.Method：120 patients with cerebral infarction confirmed by DSA examination were selected，and preoperative cerebral vascular MRA examination results were analyzed and compared.ResuIt：Based on the standard of DSA，MRA on the diagnosis sensitivity of vascular stenosis was 83.3%，specificity was 93.6%，accuracy was 91.4%，MRA and DSA detection rate had consistency.ConcIusion：There is a higher coincidence rate between MRA and DSA examination results，MRA can be used as an important reference for the diagnosis of cerebral infarction.

Cerebral infarction； MR angiography； Sensitivity； Specificity

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.010

2014-02-26） （本文編輯：歐麗）

①山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院 山東 泰安 271000

王化利

First-author’s address：Tai’an City HospitaI of TraditionaI Chinese Medicine，Tai’an 271000，China