鮑 達(dá),馬遠(yuǎn)征

隨著頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)在臨床的廣泛開展，隨訪發(fā)現(xiàn)由于鄰近節(jié)段退變等因素造成未施術(shù)節(jié)段病變，往往需要再次手術(shù)干預(yù)治療。本研究對(duì)2009年1月～2012年6月經(jīng)前路行椎間盤切除減壓、置入組件型錨定式頸椎椎間融合器(anchoring cervical intervertebral fusion cage，ACIFC)并植骨、鈦固定片錨定術(shù)治療的頸椎前路再手術(shù)患者12例進(jìn)行了2年以上隨訪觀察，以研究該Cage在頸椎前路再手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月～ 2012年6月，收治頸椎前路手術(shù)后，其他頸椎椎間盤再次發(fā)病患者12例，其中男7例，女5例；年齡35～64歲，平均49.6歲。所有患者前次手術(shù)均為頸前右側(cè)入路。再次手術(shù)原因：融合鄰近節(jié)段退變性疾病(adjacent segment diseases，ASD)8例；非鄰近節(jié)段再發(fā)頸椎病3例，其中脊髓型2例、神經(jīng)根型1例；急性頸椎椎間盤突出癥1例。臨床癥狀包括頸肩痛(6例)、肢體麻木(7例)、手足無力并行走不穩(wěn)(5例)、頭暈(3例)、不全癱(2例)等。所有患者術(shù)前均常規(guī)行頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片及頸椎MRI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)包括病變椎間隙變窄、椎間盤變性突出、頸脊髓受壓變性、下頸椎不穩(wěn)等。

本組病例均經(jīng)頸前路行病變椎間盤切除減壓、組件型ACIFC植骨、固定片錨定術(shù)，共置入ACIFC 12枚。再手術(shù)節(jié)段：C3/C4，5例；C4/C5，3例；C5/C6，1例；C6/C7，2例；C7/T1，1例。ACIFC由法國LDR公司(注冊(cè)商標(biāo)MC+)提供。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)患者采用氣管插管全身麻醉，選擇頸前入路(左側(cè)入路7例、右側(cè)入路5例)，作1個(gè)斜行切口切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，由頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間解剖進(jìn)入椎前間隙。右側(cè)入路組均選擇前次為橫切口的病例，注意沿相關(guān)解剖路徑鈍性游離，防止神經(jīng)血管損傷。術(shù)中透視定位后行目標(biāo)頸椎椎間盤切除，在Caspar椎體間牽開器輔助下完成椎間隙減壓，直至探查脊髓前方無任何致壓物。置入試模以確定合適高度的椎間融合器，混合自體減壓骨及異體骨后置入減壓節(jié)段(植骨量1.5～2.0 g)，鈦片沿融合器前方插槽錨定于下位椎體；最后去除Caspar椎體間牽開器，沖洗、止血、留置引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后按頸椎前路術(shù)后常規(guī)處理，麻醉清醒24 h后，患者可在無頸托保護(hù)下行日?；顒?dòng)，亦可應(yīng)用軟性圍領(lǐng)1～2周以促進(jìn)軟組織愈合，未用其他外固定。

1.3 隨訪指標(biāo)

術(shù)后定期行X線片及MRI復(fù)查，判定植骨融合(應(yīng)用Vaccaro標(biāo)準(zhǔn)[1]：側(cè)位X線片上觀察到上下椎體骨接觸面間有明確骨小梁形成或無透明帶)情況；采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)(Chinese Orthopaedic Association,COA) 40分[2]及頸椎殘障指數(shù)(neck disability index, NDI)評(píng)分系統(tǒng)[3](得分/50×100%)評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后隨訪的頸脊髓神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。COA評(píng)分改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(40-術(shù)前評(píng)分)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。依據(jù)COA及NDI評(píng)分，術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部病例手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)其他手術(shù)并發(fā)癥?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間2～4.5年，平均3.5年；12個(gè)施術(shù)椎間隙均獲骨性融合。融合時(shí)間2.5～5個(gè)月，平均3.3個(gè)月。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

COA及NDI評(píng)分，術(shù)前與術(shù)后末次隨訪時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪1年以上COA評(píng)分平均改善率74.0%，具體見表1。

a: 再手術(shù)前X線片 b: 再手術(shù)前MRI示C3/C4椎間盤突出，頸脊髓受壓 c: 再手術(shù)術(shù)后2 d X線片示內(nèi)固定位置良好 d: 再手術(shù)術(shù)后3個(gè)月X線片示骨小梁通過上下椎體間，提示骨性融合 e: 再手術(shù)術(shù)后2年MRI示頸脊髓無受壓，鄰近椎間盤未見退變

a: X-ray film before reoperation b: MRI Before reoperation shows disc herniation of C3/C4, and cervical spinal cord compression c: X-ray film of 2 d after reoperation shows good location of cage d: X-ray film of 3 months after reoperation shows a bony fusion e: MRI of 2 years after reoperation shows no cervical spinal cord compression or ASD

圖1典型病例影像學(xué)資料(既往行頸椎前、后路手術(shù)各1次)

Fig.1Radiologic data of a typical patient with ACDF and PCDF before

表1術(shù)前和末次隨訪COA及NDI評(píng)分

評(píng)分Scores術(shù)前Preoperative術(shù)后末次隨訪Final follow-up COA32.00±2.0037.92±1.08?NDI39.08±3.3229.08±2.15?

注：*與術(shù)前比較，P<0.05

Note:*Compared with pre-operation,P<0.05

3 討 論

3.1 頸椎前路再手術(shù)原因分析

本研究中定義頸椎前路再手術(shù)為既往經(jīng)歷頸椎前路開放手術(shù)，而未手術(shù)的其他節(jié)段再次發(fā)病而行ACDF手術(shù)。此概念不同于頸椎前路手術(shù)后翻修術(shù)(revision)，因翻修術(shù)包括對(duì)原施術(shù)節(jié)段的再次手術(shù)治療，其原因多為減壓不徹底、內(nèi)固定失敗等。

ACDF手術(shù)作為治療頸椎退行性疾病的主流術(shù)式，在超過半個(gè)世紀(jì)的醫(yī)療實(shí)踐中為數(shù)以萬計(jì)的患者解除了病痛的折磨，曾被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，大量對(duì)施術(shù)患者長期隨訪觀察結(jié)果提示椎體間融合后其相鄰節(jié)段由于受到應(yīng)力增加等因素的影響，發(fā)生了比自然進(jìn)程更早的退變[4]。有報(bào)道>40%的患者在ACDF術(shù)后10年內(nèi)出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變[5]。荊玨華等[6]實(shí)驗(yàn)表明，頸椎椎間融合內(nèi)固定后會(huì)增加相鄰節(jié)段椎間盤椎間關(guān)節(jié)應(yīng)力，對(duì)相鄰上節(jié)段的影響較下節(jié)段大，且固定強(qiáng)度越大影響越大；認(rèn)為頸椎椎間融合后相鄰節(jié)段椎間盤和椎間關(guān)節(jié)應(yīng)力的增加將加速其正常退變過程。有學(xué)者認(rèn)為人工頸椎椎間盤置換術(shù)(artifficial disc replacement, ADR)可以通過保留手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度而減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[7]，但文獻(xiàn)[8]對(duì)此結(jié)論持謹(jǐn)慎態(tài)度。本組12例前次手術(shù)均為ACDF手術(shù)，其中ASD占66.7%(8/12)，且以C4/C5，C4/C5/C6融合術(shù)后C3/C4發(fā)生ASD病例多見，可能因?yàn)槠渖衔还?jié)段(C2/C3)活動(dòng)度較小，而下位節(jié)段融合后導(dǎo)致C3/C4活動(dòng)度代償性增加。其他再手術(shù)原因包括非鄰近節(jié)段再發(fā)頸椎病或頸椎再發(fā)外傷。

3.2 ACIFC在頸椎前路再手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

筆者及其他學(xué)者的前期應(yīng)用研究已證實(shí)ACIFC有如下主要優(yōu)點(diǎn)[9-10]：①穩(wěn)定性好。固定片的設(shè)計(jì)及內(nèi)置物的解剖外形特點(diǎn)增加了初期穩(wěn)定性，從而允許患者術(shù)后早期活動(dòng)。②作為低切跡內(nèi)固定可單獨(dú)應(yīng)用于下頸椎不穩(wěn)。無需附加前路鋼板，并減少由此可能帶來的咽部并發(fā)癥[11]及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于頸椎不穩(wěn)節(jié)段與頸椎退變最重節(jié)段不重合的患者，需注意根據(jù)動(dòng)態(tài)壓迫因素對(duì)臨床癥狀的影響謹(jǐn)慎選擇施術(shù)節(jié)段。③避免供骨區(qū)并發(fā)癥。椎間植骨既可應(yīng)用與之相配套的人工骨產(chǎn)品，亦可采用自體減壓骨結(jié)合少量異體骨植骨，從而減少供骨區(qū)的并發(fā)癥，本組采用后者。④判定植骨融合方便：ACIFC材料具有可透光性，可通過X線片來評(píng)判椎間融合情況；而在應(yīng)用金屬材料內(nèi)置物的ACDF術(shù)中，判定骨性融合較為困難[12]。在此基礎(chǔ)上，筆者嘗試在頸椎前路再手術(shù)病例中應(yīng)用ACIFC行植骨融合，由于ACIFC的自穩(wěn)特性，翻修術(shù)中無需附加前路鈦板，從而不必或僅需部分取出前次固定裝置，簡化了翻修程序，降低了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)用ACIFC時(shí)應(yīng)注意以下問題：打入鈦固定片時(shí)震動(dòng)較大，本組中有1例觀察到肱二頭肌收縮，疑為脊髓或神經(jīng)根震動(dòng)，但術(shù)后并無相應(yīng)癥狀。筆者采取的對(duì)策是預(yù)處理下位椎體上終板擬插片位置，以降低插片置入難度，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。其次，由于內(nèi)置物本身設(shè)計(jì)原因，術(shù)中僅僅能夠?qū)CIFC與下位椎體的終板固定，與上位椎體的終板之間仍然沿用傳統(tǒng)的接觸式固定方式，因此術(shù)后ACIFC與上位椎體的下終板之間是否存在微動(dòng)、對(duì)融合產(chǎn)生影響是值得關(guān)注的問題。但本組病例中未發(fā)現(xiàn)Cage與上位椎體未融合的情況。目前已有采用椎間橋形固定新技術(shù)的融合器(ROI-C)出現(xiàn)，其在上下終板內(nèi)均有錨定片結(jié)構(gòu)，是值得嘗試的方案。但在再手術(shù)病例中為避讓前次手術(shù)螺釘?shù)葍?nèi)置物，必要時(shí)仍需部分取出前次手術(shù)裝置，故應(yīng)在穩(wěn)定性和安全性方面充分權(quán)衡。必須指出，ACIFC(MC+)的設(shè)計(jì)理念即作為低切跡內(nèi)置物“獨(dú)立”應(yīng)用而無需附加前路鋼板，但臨床中仍有聯(lián)合應(yīng)用該Cage與前路鋼板的研究報(bào)道[13]，是否屬于過度醫(yī)療是值得考慮的問題。

3.3 問題與展望

既然ACDF仍是治療頸椎傷病的主流術(shù)式，必須有辦法解決ACDF術(shù)后的ASD，目前多以減壓后再融合治療ASD。Sekhon等[14-15]2005年首先報(bào)道對(duì)既往ACDF術(shù)后ASD施以Bryan人工頸椎椎間盤置換，獲得滿意臨床療效，并指出應(yīng)謹(jǐn)慎選擇病例。ADR取代椎間融合治療ACDF術(shù)后ASD，理論上可以有效阻止再次融合術(shù)后繼發(fā)ASD的惡性循環(huán)進(jìn)程；但人工頸椎椎間盤假體與融合節(jié)段相鄰，必然增加了其生物力學(xué)載荷，長期應(yīng)用是否會(huì)加速假體疲勞進(jìn)程，是否增加了假體脫位等風(fēng)險(xiǎn)均值得關(guān)注。目前，國內(nèi)外已有一期應(yīng)用Hybrid手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床報(bào)道[16-18]。對(duì)此，廣大醫(yī)師不能盲目跟從；而應(yīng)秉承積極審慎的科學(xué)態(tài)度，給出我國醫(yī)學(xué)科技工作者自己的答案。

本研究屬回顧性研究，尚缺乏前瞻性及長期大樣本的對(duì)照研究；采用COA、NDI等評(píng)分法對(duì)手術(shù)前后進(jìn)行療效比較和分析，只能反映脊髓、神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度和手術(shù)減壓是否徹底，而不能說明不同椎間融合方式的優(yōu)劣。事實(shí)上，臨床療效滿意與否的關(guān)鍵仍是減壓?？傊?，在頸椎前路再手術(shù)中應(yīng)用ACIFC行植骨融合及內(nèi)固定，因其施術(shù)簡便、固定確切、融合率高，故在治療此類病例方面有獨(dú)特優(yōu)勢，但其中遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] Vaccaro AR, Carrino JA, Venger BH, et al. Use of a bioabsorbable anterior cervical plate in the treatment of cervical degenerative and traumatic disc disruption[J]. J Neurosurg, 2002, 97(4 Suppl):473-480.

[2] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 319-320.

[3] Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity[J]. J Manipulative Physiol Ther, 1991, 14(7):409-415.

[4] Arnold P, Boswell S, McMahon J. Threaded interbody fusion cage for adjacent segment degenerative disease after previous anterior cervical fusion[J]. Surg Neurol, 2008, 70(4):390-397.

[5] Matsumoto M, Okada E, Ichihara D, et al. Anterior cervical decompression and fusion accelerates adjacent segment degeneration: comparison with asymptomatic volunteers in a ten-year magnetic resonance imaging follow-up study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(1):36-43.

[6] 荊玨華,田大勝,錢軍,等.頸椎融合內(nèi)固定對(duì)相鄰節(jié)段椎間盤及椎間關(guān)節(jié)壓力影響的生物力學(xué)研究[J].頸腰痛雜志,2009,30(3):200-202.

[7] Hilibrand AS, Yoo JU, Carlson GD, et al. The success of anterior cervical arthrodesis adjacent to a previous fusion[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1997, 22(14):1574-1579.

[8] 袁文. 對(duì)頸椎融合與非融合手術(shù)的再認(rèn)識(shí)[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2012, 22(6):481-482.

[9] 鮑達(dá),馬遠(yuǎn)征,陳興,等.錨定式頸椎椎間融合器臨床應(yīng)用中期隨訪報(bào)告[J].中國脊柱脊髓雜志，2012,22(1):24-28.

[10] 黎慶初,張忠民,尹剛輝,等.自鎖式頸椎融合器在多節(jié)段脊髓型頸椎病中的應(yīng)用[J].中華外科雜志, 2012, 50(9):818-822.

[11] 賈龍,鄭燕平,劉新宇,等.頸前路減壓cage融合術(shù)與自體髂骨塊植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病的中期療效[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2011,21(1):28-32.

[12] Fogel GR, Toohey JS, Neidre A, et al. Fusion assessment of posterior lumbar interbody fusion using radiolucent cages: X-ray films and helical computed tomography scans compared with surgical exploration of fusion[J]. Spine J, 2008, 8(4):570-577.

[13] 安永勝,楊小華,呂永明,等.鎖片型cage聯(lián)合前路鈦板融合治療頸椎不穩(wěn)近期療效[J]. 中國矯形外科雜志，2010,18(15):1242-1245.

[14] Sekhon L. Cervicothoracic junction arthroplasty after previous fusion surgery for adjacent segment degeneration: case report[J]. Neurosurgery, 2005, 56(1 Suppl):E205.

[15] Sekhon LH, Sears W, Duggal N. Cervical arthroplasty after previous surgery: results of treating 24 discs in 15 patients[J]. J Neurosurg Spine, 2005, 3(5):335-341.

[16] 劉海鷹,許曉諾,王波,等.雙節(jié)段Hybrid手術(shù)治療頸椎病的臨床療效觀察[J].中華外科雜志, 2012, 50(3):238-242.

[17] Shin DA, Yi S, Yoon DH, et al. Artificial disc replacement combined with fusion versus two-level fusion in cervical two-level disc disease[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2009, 34(11):1153-1159.

[18] 丁琛,劉浩,胡韜,等.雙節(jié)段Bryan人工頸椎間盤置換聯(lián)合雙節(jié)段融合治療多節(jié)段頸椎椎間盤突出癥：5年隨訪結(jié)果[J].脊柱外科雜志, 2011, 9(5):288-292.