任之強,丁金勇,晉大祥,莊 洪,萬梓成

脊柱結(jié)核為常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，因其部位特殊、并發(fā)癥多、處理困難，臨床致殘率較高，對患者生活質(zhì)量影響較大。目前公認脊柱結(jié)核外科治療理想效果應(yīng)達到徹底清除病灶，解除脊髓壓迫，矯正后凸畸形及重建脊柱穩(wěn)定性4項要求[1]。目前較多采用的手術(shù)方式有：一期前路、后路或前后路聯(lián)合病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。本科2010年1月～2012年6月，采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核28例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共28例，男12例，女16例；年齡18～84歲，平均47.1歲；病程10～1 825 d，平均327.9 d。病灶分布：胸椎10例，胸腰段4例，腰椎12例，腰骶段2例，共累及椎體66個，平均每例受累椎體2.4個。臨床表現(xiàn)：13例單純腰痛伴活動受限，6例腰痛伴單側(cè)或雙下肢放射痛、麻木、乏力，8例胸背部疼痛，1例雙下肢癱瘓并大小便失禁。伴有脊髓神經(jīng)功能損傷22 例，按美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)分級[2]：A 級1 例，C 級14例，D 級7 例。輔助檢查：所有患者均經(jīng)X線、CT、MRI檢查，其中有24例患者X線及CT發(fā)現(xiàn)病變椎體表現(xiàn)為不同程度破壞、塌陷、后凸畸形，椎間隙變窄或消失;MRI發(fā)現(xiàn)膿腫,椎管內(nèi)膿腫壓迫脊髓者10例(1例并發(fā)雙下肢癱瘓及大小便失禁，9例伴有單側(cè)或雙下肢放射痛、麻木、乏力)，椎旁膿腫6例，腰大肌膿腫4例，椎間盤膿腫2例。術(shù)前Cobb角19.91°±11.05°(7.87°～36.07°)。紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR) 為(56±31)mm/h(7～102 mm/h)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein, CRP) 為(67.7±63.07)mg/L(2.01～190 mg/L)。結(jié)核桿菌抗體陽性者16例，陰性者2例，其余未查。體格檢查：所有患者患椎局部均存在棘突、棘突旁明顯壓痛及叩擊痛，2例腰椎結(jié)核患者腰椎向左側(cè)凸畸形；胸椎、腰椎后凸畸形各1例；1例雙下肢感覺消失，肌力0級。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前行三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項、風(fēng)濕四項、心電圖、胸部X線、CT、MRI等檢查，給予利福平0.45 g/d+乙胺丁醇0.75 g/d+吡嗪酰胺1.5 g/d+異煙肼0.6 g/d聯(lián)合治療1周并糾正低蛋白血癥及貧血。患者結(jié)核中毒癥狀明顯改善，紅細胞沉降率<40 mm/h，血紅蛋白>100 g/L，肝腎功能基本正常，行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻，俯臥位，C 形臂X線機定位，消毒鋪單，以病變節(jié)段為中心作后正中切口，暴露患椎及上下相鄰正常椎體雙側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)，于患椎上下正常椎體置入椎弓根螺釘，先于病變輕的一側(cè)安放預(yù)彎呈生理幅度的連接棒。在破壞重的一側(cè)咬除上、下關(guān)節(jié)突，椎弓根或橫突顯露椎間隙，胸椎手術(shù)可根據(jù)視野需要，切除鄰近的肋骨并切斷、結(jié)扎肋間神經(jīng)。于椎弓根外及椎體側(cè)方骨膜下剝離，推開骨膜及椎旁軟組織，顯露病灶及膿腔。清除腰大肌膿腫時以16號注射針頭刺入膿腔反復(fù)抽吸膿液并作結(jié)核菌培養(yǎng)和藥敏試驗，再縱形切開膿腔，吸引器吸盡膿液，反復(fù)灌洗、引流，最后進行仔細搔刮。切除壞死椎間盤，清除椎體病灶、死骨、干酪樣壞死物、肉芽組織等送病檢，搔刮受侵犯的上下軟骨終板直至椎體創(chuàng)面出血為止，同樣方法清除對側(cè)病灶。測量椎體骨缺損高度，切取合適的鈦網(wǎng)或選擇合適的支撐體，將術(shù)中切除的健康椎板、肋骨修整后填入，經(jīng)側(cè)方將鈦網(wǎng)或支撐體置入至病灶清除后的椎體間，椎間加壓并矯正后凸畸形，透視下確認鈦網(wǎng)或支撐體位置滿意、無松動，緊固各固定件，置橫連桿，甲硝唑及生理鹽水沖洗傷口，徹底止血后將鏈霉素100萬單位、注射用異煙肼0.1 g置于病灶內(nèi)，對側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)后行自體骨或納米骨粒植骨。檢查硬膜囊及神經(jīng)根無損傷，放置引流管，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及生化，觀察生命體征、引流量及雙下肢感覺運動情況。傷口每日清潔換藥，使用抗生素1～3 d預(yù)防感染，靜滴異煙肼0.3 g/d+利福平0.45 g/d+乙胺丁醇0.75 g/d+吡嗪酰胺1.5 g/d，術(shù)后24～72 h內(nèi)傷口引流量<50 mL拔管，術(shù)后1周復(fù)查脊柱X線片、CT。所有患者出院后繼續(xù)口服利福平0.45 g/d+乙胺丁醇0.75g/d+吡嗪酰胺1.5 g/d+異煙肼0.6 g/d，抗結(jié)核治療1年，分別于術(shù)后1個月、3個月、0.5年及1年復(fù)查ESR、CRP、肝腎功能、X線和CT。

1.5 觀察項目與方法

記錄每例患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)；觀察治療和隨訪期間患者結(jié)核中毒癥狀、腰背痛、活動度、四肢放射痛、麻木、無力改善情況；記錄術(shù)后1個月、3個月、0.5年及1年ESR、CRP，測量Cobb角，觀察病灶愈合進程、植骨融合情況和內(nèi)固定穩(wěn)定性。

1.6 評價標準

結(jié)核治愈標準[3]為：①全身情況良好、體溫正常、食欲良好。②局部癥狀消失，無疼痛、竇道閉合。③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失或已經(jīng)鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清晰。④3次復(fù)查血沉正常。⑤起床活動已1年仍能保持上述 4 項指標。采用ASIA分級評價患者手術(shù)前后脊髓情況；按照Ozdemir等[4]的臨床和影像學(xué)標準評定植骨愈合情況：融合節(jié)段活動時無疼痛，無明顯的糾正角丟失，局部無異?；顒樱瑑?nèi)固定器旁無骨質(zhì)吸收下沉，移植骨和椎體之間形成骨橋，移植骨和椎體骨結(jié)合界面無低密度區(qū)為植骨融合。應(yīng)用脊柱后凸角度測量標準[5]評價患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時脊柱后凸畸形角度；測量ESR、CRP評價患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時病灶活動情況。

2 結(jié) 果

住院時間(26±9) d(12～46 d)，手術(shù)時間(280.4±88.5) min(120～470 min)，出血量(1 323±762) mL(100～3 200 mL)。所有患者中，有24例MRI發(fā)現(xiàn)椎體結(jié)核性破壞并膿腫形成，MRI陽性率為86%，4例患者MRI未發(fā)現(xiàn)明顯椎體結(jié)核性破壞及膿腫形成，不典型影像表現(xiàn)者約占14%，略高于相關(guān)報道[6]。16例患者術(shù)后病理為結(jié)核肉芽腫形成，8例為炎性改變，病理檢查陽性率為64%。術(shù)后1例并發(fā)右髂骨取骨傷口感染，經(jīng)抗感染治療痊愈后出院，所有患者術(shù)后均無大血管、神經(jīng)損傷，無死亡病例，無傷口深部感染或竇道形成，傷口均 Ⅰ 期愈合。28例獲得隨訪，隨訪1～1.5年，平均1.2年。術(shù)前Cobb角19.91°±11.05°(7.87°～36.07°)，ESR(56±31) mm/h(7～102 mm/h)， CRP(67.7±63.07) mg/L(2.01～190 mg/L)，術(shù)后1周Cobb角16.81°±11.54°(2.57°～47.34°)，ESR(66±28) mm/h(18～104 mm/h)，CRP (24.5 ±23.8) mg/L(2.48～94.4 mg/L)；末次隨訪Cobb角17.86°±12.16°(3.15°～36.63°)，ESR (13±6) mm/h (3～23 mm/h)，CRP (4.65±2.92) mg/L(1.09～9.81 mg/L)，術(shù)后Cobb角無明顯丟失，后凸畸形平均糾正4.12°，平均矯正率24.5%。末次隨訪ESR、CRP正常，所有患者未見結(jié)核復(fù)發(fā)及結(jié)核中毒癥狀，原有腰背疼痛癥狀大部分消失，四肢放射痛、麻木、乏力明顯改善。神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)，1例術(shù)前ASIA分級A 級患者末次隨訪改善至C級，其余ASIA 分級E 級15例，D級12例。3例發(fā)生支撐體下沉(分別為0.8 cm，0.9 cm，1.16 cm)，植骨大部分骨性融合，融合時間為7.8±2.5個月(5～12個月)，內(nèi)固定無松脫及移位。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

a～c: 術(shù)前影像資料示T12/L1椎體骨質(zhì)破壞，后凸畸形，Cobb角22.2°，椎體后緣及腰大肌膿腫，脊髓受壓 d: 術(shù)后1周X線片示Cobb角2°,病灶徹底清除，鈦網(wǎng)植骨填充及后路釘棒內(nèi)固 e: 術(shù)后3個月X線片示植骨部分融合 f～h: 術(shù)后1年影像資料示Cobb角2.4°，無明顯丟失，無脊髓壓迫及腰大肌膿腫，螺釘位置良好，未見松脫與移位，支撐體兩端見骨痂包繞，植骨融合良好

a-c: Preoperative radiologic data show bone destruction of T12/L1，kyphosis Cobb’s angle of 22.2 °, psoas abscess and abscess extended to epidural space and spinal cord compression d: Postoperative 1 week X-ray film shows complete debridement, bone-filled titanium mesh cage graft and posterior screw-rod internal fixation, corrected kyphosis angle (Cobb’s angle of 2 °) e: Postoperative 3 months X-ray film shows partial bone fusion f-h: Postoperative 1 year radiologic data show there were no kyphosis angle loss(Cobb’s angle of 2.4 °), no spinal cord compression and psoas abscess, internal fixation screws being in good position without loosening and shifting, support materials at both ends meeting bone callus around and satisfactory bony fusion

圖1T12/L1椎體結(jié)核典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient with tuberculosis at T12/L1

3 討 論

3. 1 手術(shù)入路適應(yīng)證及優(yōu)缺點

脊柱結(jié)核手術(shù)方式主要是根據(jù)結(jié)核部位、膿腫大小、椎體破壞程度，累及椎體范圍以及脊髓受壓情況等選擇。筆者認為后路手術(shù)適用于：①病灶位于椎體中后部或椎體后緣，后路更易到達；②椎旁或腰大肌膿腫局限，未向遠處流注；③有硬膜外肉芽腫或膿腫壓迫脊髓，需行后路減壓；④椎體破壞產(chǎn)生后凸畸形，需要矯形者。脊柱后路手術(shù)可由同一切口行雙側(cè)病灶清除，可避免對重要器官的影響或損傷，手術(shù)時間相對短，術(shù)中出血少，目前普遍采用的釘棒內(nèi)固定器械，能夠達到脊柱三柱穩(wěn)定的作用，有效恢復(fù)脊柱的正常生理曲度和重建脊柱穩(wěn)定性。然而，后路手術(shù)也存在不足，如暴露范圍相對較小，病灶范圍較廣或合并有較大的椎旁膿腫時難以徹底清除病灶；放置鈦網(wǎng)時難以保證處于理想位置；術(shù)中需要咬除一側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)，破壞了脊柱的穩(wěn)定性；椎旁肌廣泛剝離易導(dǎo)致術(shù)后遺留不同程度腰背痛。近年來有學(xué)者報道采用一期后路經(jīng)多裂肌與最長肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核，具有有效保護多裂肌，組織損傷小，避免術(shù)后慢性腰背痛及維持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)勢[7]。

3.2 手術(shù)注意事項

根據(jù)臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，選擇病灶破壞較重、便于清除膿腫一側(cè)進入。經(jīng)后路小關(guān)節(jié)突進行結(jié)核病灶清除會使脊髓在術(shù)中暴露出來，胸椎手術(shù)時一定要注意保護脊髓，避免過度牽拉硬膜囊。同時應(yīng)盡量保留對側(cè)的關(guān)節(jié)突與椎弓根，避免破壞脊柱穩(wěn)定性。行膿腫清除時，可先用16號注射針頭刺入膿腔反復(fù)抽吸膿液，再以負壓吸引器吸盡膿液并反復(fù)灌洗、引流，最后用刮匙進入膿腔后搔刮，從而防止膿液滲漏至周圍組織并徹底清除膿腔。行胸椎病灶清除時，為擴大手術(shù)視野，術(shù)中可切斷一側(cè)或雙側(cè)肋間神經(jīng)根，但需仔細結(jié)扎防止術(shù)后發(fā)生腦脊液漏。脊柱結(jié)核病灶清除只能相對徹底，術(shù)后應(yīng)長期規(guī)范地口服抗結(jié)核藥物以避免結(jié)核復(fù)發(fā)。

3.3 術(shù)后鈦網(wǎng)下沉原因分析

本組1例青年男患者及2例老年女患者術(shù)后1年隨訪出現(xiàn)椎間鈦網(wǎng)下沉。下沉的原因是多方面的，通過對3例支撐體下沉患者影像學(xué)分析及術(shù)后隨訪依從性調(diào)查，筆者推測，2例老年女患者支撐體下沉主要可能與患者自身骨質(zhì)疏松及術(shù)中鈦網(wǎng)放置欠理想、與終板接觸面積小、超過骨質(zhì)的承受能力有關(guān)。1例青年男患者支撐體下沉很可能與術(shù)前MRI顯示結(jié)核病灶對終板過度破壞及術(shù)后患者不遵醫(yī)囑、過度活動使局部機械負荷過重有關(guān)。

參考文獻

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