李 沫,杜俊杰,羅卓荊,王 哲

結(jié)核病仍然是世界上傳染病致死的主要原因，目前在全世界范圍內(nèi)已引起更為廣泛的關(guān)注[1]。脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，特別是在發(fā)展中國家，其中胸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中占有很大比例[2]。過去幾十年中，抗結(jié)核化療藥物的發(fā)展是結(jié)核病治療中的重要成就，大部分的脊柱結(jié)核患者可通過化療藥物實(shí)現(xiàn)有效的治療[3-4]，然而，耐藥性反應(yīng)或不規(guī)律的抗結(jié)核化療可能會導(dǎo)致治療失敗。因?yàn)樾刈到Y(jié)核常合并周圍膿腫、后凸畸形及胸髓受壓，加上結(jié)核病本身致病菌易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，其致殘率很高，因此一直是脊柱外科治療中較棘手的問題。手術(shù)的目的是徹底清除病灶及重建脊柱穩(wěn)定性。目前治療胸椎結(jié)核常采用前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)[5-9]。在長節(jié)段胸椎結(jié)核中，一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的穩(wěn)定性較差，而一期或分期前路病灶清除植骨加后路內(nèi)固定術(shù)可有效防止后凸畸形及失穩(wěn)的發(fā)生[10-11]。然而，前后路聯(lián)合的缺點(diǎn)是會延長手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間，增加術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[12-13]。本研究應(yīng)用一期前路病灶清除、自體肋骨植骨融合前路內(nèi)固定術(shù)治療胸椎脊柱結(jié)核，探討其可行性及中遠(yuǎn)期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年6月～2008年5月，本院骨科治療胸椎結(jié)核患者42例，其中男25例，女17例；年齡19～73歲(平均47.7歲)。9例患者曾接受肺結(jié)核治療，4例有肺結(jié)核家族史。糖尿病患者4例，9例患者有吸煙史。術(shù)前行X線、CT及MRI檢查示不同程度的蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄及高度丟失。其中，32例患者存在2個(gè)相鄰的椎體病變，10例患者局限于1個(gè)椎體(平均1.8個(gè)椎體)。椎體前、中柱不同程度破壞，硬膜外膿腫6例，椎旁膿腫32例。通過矢狀位X線測量胸椎后凸Cobb角[14]，平均后凸角度為19.8 °(范圍4 °～47°)。

患者均有不同程度的發(fā)熱、消瘦、疲勞等結(jié)核中毒癥狀及局部疼痛?；颊卟〕?～24個(gè)月(平均10個(gè)月)。根據(jù)Frankel分級[15]：B級3例，C級9例，D級20例，E級10例。入院時(shí)平均紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)為64 mm/h(35～128 mm/h)，術(shù)前平均ESR為59 mm/h(32～114 mm/h)；入院時(shí)平均C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein, CRP)為14.1 mg/dL(6.35～28.7 mg/dL)，術(shù)前平均CRP為13.2 mg/dL(5.86～25.3 mg/dL)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均抗結(jié)核治療>3周，采用口服異煙肼(300 mg/d)、利福平(450 mg/d)和乙胺丁醇(1 200 mg/d)及肌肉注射鏈霉素(750 mg/d)，直至ESR、CRP及體溫降至正?；蛎黠@下降。術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血、低蛋白血癥并進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

1.2.2 術(shù)中處理

患者全滿氣管插管后，單側(cè)(入路對側(cè))肺通氣。右側(cè)臥位或從膿腫病變累及較重側(cè)進(jìn)入，經(jīng)胸膜外入路依據(jù)暴露需求切斷對應(yīng)節(jié)段肋骨，撐開器撐開；用“花生米”作鈍性分離，胸膜外游離至椎體前緣，顯露患椎及上下各1個(gè)椎體，徹底清除椎旁膿腫、結(jié)核性肉芽組織、壞死組織及死骨，用紗布填壓止血。切除突入椎管的壞死椎體及上下椎間盤組織，徹底椎管減壓；通過椎體缺損處將對側(cè)膿腫盡量吸凈，生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液清亮(必要時(shí)可通過橡膠小尿管沖洗對側(cè))。術(shù)中注意保護(hù)胸腔器官、大血管及肋間神經(jīng)血管。在患椎上下相鄰椎體間開槽，試行矯正后凸畸形，測量椎體缺損高度，根據(jù)Hodgson等[5]的方法，撐開椎間隙后將肋骨塊植入，與脊椎縱軸平行且兩端卡入患椎上下正常椎體骨槽內(nèi)。本研究中對傳統(tǒng)自體肋骨植骨塊進(jìn)行了改良：因所有患者只局限于前、中柱受累(無后柱受累)，選用2塊長度稍長于椎體缺損高度的肋骨條，用2顆皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定塑形，形成堅(jiān)固的骨板植于缺損處，且肋骨弧度與胸椎生理后凸接近以矯正后凸畸形(見圖1)。所有患者均采用單釘棒系統(tǒng)椎體側(cè)方固定(VentroFix，Synthes公司提供)。檢查固定牢固后，反復(fù)沖洗切口，術(shù)野內(nèi)加入鏈霉素1 g，常規(guī)放置胸腔閉式引流管。

圖1手術(shù)示意圖

Fig.1Schematic diagram of operation

1.2.3 術(shù)后處理

①術(shù)后按開胸手術(shù)常規(guī)延長使用呼吸機(jī)輔助通氣3～5 h，幫助排出胸腔內(nèi)殘留氣體，利于肺復(fù)張；拔管后進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練肺功能；②胸腔閉式引流無明顯引流液后24 h夾閉，于48 h后復(fù)查胸部X線片證實(shí)無明顯殘余氣體后拔除；③術(shù)后2周經(jīng)胸椎X線或三維CT確認(rèn)植骨塊及內(nèi)固定無異常后，可佩戴支具保護(hù)下床進(jìn)行功能鍛煉，支具佩戴維持3～6個(gè)月；④繼續(xù)抗結(jié)核治療12～24個(gè)月，平均18個(gè)月，每隔4周復(fù)查血沉及肝腎功能。

1.3 臨床療效觀察與隨訪

所有患者術(shù)后常規(guī)拍攝胸椎正側(cè)位X線片，以評估植骨塊及內(nèi)固定放置情況。術(shù)后隨訪周期為1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月，以后每年1次。植骨融合成功的標(biāo)準(zhǔn)是臨床及影像學(xué)證據(jù)證實(shí)患者沒有局部疼痛和壓痛、異?；顒佣取⒊C正角度丟失及內(nèi)固定松動，以及肋骨移植塊與上下椎骨體間有骨小梁存在，必要時(shí)可通過三維CT證實(shí)?；颊唠S訪時(shí)均進(jìn)行Frankel分級及VAS評估，復(fù)查ESR值及CRP值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用配對樣本t檢驗(yàn)，對術(shù)前與術(shù)后所有患者胸椎后凸Cobb角、ESR值、CRP值及VAS評分進(jìn)行對比研究，結(jié)果通過SPSS 17.00進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時(shí)間為176 min(120～235 min)，平均出血量為670 mL(310～1 650 mL)。術(shù)中無脊髓、大血管、氣管等損傷，術(shù)后胸背部疼痛均有所緩解?；颊咝g(shù)后臥床17 d(14～25 d)，之后可佩戴支具下床活動。22例術(shù)后體溫第1～3天在38～40℃，第4～7天后逐漸降至正常。術(shù)后傷口平均引流5.3 d(3～11 d)，平均引流量560 mL(200～1 500 mL)，全部傷口甲級愈合，無竇道形成。所有病例術(shù)后平均隨訪時(shí)間為50.8個(gè)月(24～85個(gè)月)。

術(shù)后所有患者胸椎后凸畸形均有所改善，胸椎后凸Cobb角由術(shù)前平均19.8°(4°～47°)矯正至術(shù)后平均3.7°(0°～17°，P<0.05)；末次隨訪時(shí)平均4.6 °(0°～19°，P<0.05)，無明顯角度丟失。術(shù)后隨訪MRI示減壓徹底，椎管恢復(fù)正常。術(shù)后所有患者神經(jīng)功能均得到較大改善，術(shù)前Frankel分級B級3例，恢復(fù)至D級2例，E級1例；術(shù)前C級9例，恢復(fù)至E級6例，D級3例；術(shù)前D級20例，全部恢復(fù)至E級。術(shù)后平均神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間為3.5個(gè)月(1～15個(gè)月)。入院時(shí)平均VAS評分8.5分(8～9分)，術(shù)前平均VAS評分8.2分7～9分)；術(shù)后3個(gè)月平均VAS評分下降至1.8分(1～3分)，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)，平均VAS評分為1.2分(1～2分)，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后ESR值逐漸下降，26例患者術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至正常水平，平均ESR值18.9 mm/h(10～38 mm/h)， 與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)，所有患者ESR值降至正常，平均13.8 mm/h(5～19 mm/h)，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月平均CRP降至3.39 mg/dL(0.97～6.15 mg/dL)，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)平均CRP值0.89 mg/dL，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

所有患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可見骨痂生長，平均6.8個(gè)月(3～8個(gè)月)達(dá)到骨性融合，未出現(xiàn)骨不連、假關(guān)節(jié)、釘棒系統(tǒng)松動斷裂及脫出等。2例患者術(shù)后出現(xiàn)胸背部疼痛，持續(xù)2個(gè)月后逐漸消失。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

3 討 論

對于胸椎結(jié)核伴后凸畸形、脊髓受壓及椎旁冷膿腫的患者，就診時(shí)常已有1個(gè)或多個(gè)椎體骨質(zhì)嚴(yán)重破壞，通過單純的化療藥物抗結(jié)核治療已難以治愈，容易產(chǎn)生耐藥性，進(jìn)而出現(xiàn)后凸畸形加重，神經(jīng)壓迫癥狀加重甚至截癱等晚發(fā)神經(jīng)損害，需要盡早采取手術(shù)治療[16-18]。手術(shù)目的在于：①徹底清除病灶，最大程度上減少體內(nèi)結(jié)核菌素的數(shù)量；②充分的椎管減壓，為脊髓、神經(jīng)的恢復(fù)創(chuàng)造條件；③重建脊柱穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)后凸畸形、神經(jīng)癥狀加重、截癱等遲發(fā)性神經(jīng)損害。Moon[2]報(bào)道，規(guī)律化療聯(lián)合結(jié)核病灶清除、自體骨植骨是治療脊柱結(jié)核的有效方法。但是，如果沒有應(yīng)用內(nèi)固定，植骨塊可能會出現(xiàn)移位、吸收，將很大程度上影響治療效果。因此，隨著脊柱內(nèi)固定的發(fā)展，徹底的病灶清除、自體骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)已被證明能有效治療胸椎結(jié)核并預(yù)防后凸畸形的發(fā)生[18]。

局部病灶徹底清除是脊柱結(jié)核治療成功的關(guān)鍵，一期病灶清除，盡可能清除膿腫、死骨、結(jié)核性肉芽組織，完全刮除硬化骨，做到徹底刮除患椎骨面直至活躍滲血，改善結(jié)核病灶血供，利于抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用，從而減少復(fù)發(fā)，加速愈合。影響病灶清除的主要因素是手術(shù)切口及入路的選擇，脊柱結(jié)核主要破壞椎體的前、中柱，經(jīng)胸膜外前入路術(shù)野寬闊，較易顯露和清除病灶，完成植骨及內(nèi)固定操作，已成為治療胸椎結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)入路[19]。在植骨材料上，臨床較為常用的有自體肋骨、髂骨、股骨、腓骨和異體骨移植等[20]。

本研究中采用一期前路病灶清除，自體肋骨植骨融合前路內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核的適應(yīng)證為：病灶局限于前、中柱受累；局部干酪樣壞死、膿腫及死骨形成；影像學(xué)顯示后凸畸形存在失穩(wěn)；跨度≤2個(gè)椎間隙；腰背部痛經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解；脊髓和神經(jīng)受壓出現(xiàn)相應(yīng)癥狀等[2，18]。術(shù)中應(yīng)用經(jīng)皮質(zhì)骨螺釘固定塑形的自體肋骨骨板植骨，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①固定塑形后的肋骨骨板，可增加植骨與上下椎體的接觸面及提高融合率，且肋骨弧度與胸椎生理后凸接近；②可防止植骨塊滑落或突入椎管，減少并發(fā)癥；③無需取自體大塊髂骨，避免供區(qū)出現(xiàn)并發(fā)癥；④相對鈦網(wǎng)，更為經(jīng)濟(jì)，如患者因某些原因(竇道形成、內(nèi)置物反應(yīng)等)需要手術(shù)取出內(nèi)固定時(shí)，手術(shù)難度相對較低。早期達(dá)到骨性愈合是脊柱結(jié)核治療的最終目的，而脊柱穩(wěn)定性的重建與維持是植骨早期骨性融合的前提。脊柱穩(wěn)定性的重建與維持可采取前路或后路內(nèi)固定。一期前路固定與后路固定比較，有創(chuàng)傷相對較小、不需另行切口、手術(shù)時(shí)間短、出血少等特點(diǎn)。目前，大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為前路內(nèi)固定對后凸畸形的矯正及穩(wěn)定較后路內(nèi)固定更為有效，在維持椎體前柱高度上，前路內(nèi)固定也更為可靠[18-19]。本組病例中，胸椎后凸Cobb角由術(shù)前平均19.8°矯正至術(shù)后平均3.7°，末次隨訪時(shí)平均4.6 °，無明顯角度丟失。隨著內(nèi)固定材料的改進(jìn)，鈦合金材料具有良好的組織相容性和耐腐蝕性，不易發(fā)生異物反應(yīng)。Yilmaz等[19]研究表明，結(jié)核菌素在金屬表面形成的多糖膜相對薄弱，抗結(jié)核藥物和身體免疫機(jī)制仍能夠發(fā)揮作用。一期前路內(nèi)固定能重建與維持脊柱的穩(wěn)定性，為植骨融合和結(jié)核病灶的靜止提供一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境；在矯正后凸畸形的同時(shí)，提高植骨融合率和預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)；此外，能夠減少術(shù)后因長期臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥。

a,b: 術(shù)前X線片示T9椎體骨質(zhì)破壞 c～e: 經(jīng)過規(guī)律化療12周CT及MRI示T9椎體結(jié)核及椎旁膿腫，壓迫脊髓 f,g: 術(shù)后6個(gè)月X線片示內(nèi)固定位置良好，牢固可靠 h,i: 術(shù)后78個(gè)月三維CT示胸椎角度無明顯丟失，植骨處達(dá)到骨性融合

a,b: Preoperative X-ray films show destruction T9with cold abscess c～e: Preoperative CT and MRI After 12 weeks adequate chemotherapy show tuberculosis in T9and abscess mixed with granulation tissue intruded into canal f,g: Postoperative 6 months X-ray films show good position of instrumentation h,i: Postoperative 78 months CT reconstruction show bony fusion and good healing

圖2典型病例影像學(xué)資料

Fig.2Radiologic data of a typical patient

在結(jié)核發(fā)病初期，患者出現(xiàn)不同程度的午后低熱或高熱、乏力、盜汗等癥狀，因患者未接受系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，病情發(fā)展快速，此時(shí)手術(shù)出血多且易造成結(jié)核播散，引起結(jié)核性腦膜炎或肺結(jié)核等；在接受抗結(jié)核治療4周后，多數(shù)患者膿腫得到控制，疼痛減輕并出現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢，此時(shí)手術(shù)效果較好。術(shù)前規(guī)律抗結(jié)核治療>3周，ESR值<40 mm/h、體溫<37.5℃時(shí)，臨床中才考慮手術(shù)治療。需要指出的是，患者術(shù)前ESR值>40 mm/h時(shí)，并不是手術(shù)的絕對禁忌。本組病例中，由于對化療藥物的耐藥性反應(yīng)，其中4例患者術(shù)前ESR值均>80 mm/h，但術(shù)后3周復(fù)查時(shí)，ESR值與CRP值均明顯下降，術(shù)后1年復(fù)查時(shí)，已降至正常。

綜上所述，一期前路病灶清除、自體肋骨植骨融合前路內(nèi)固定術(shù)是治療胸椎結(jié)核的有效方法，同時(shí)結(jié)合術(shù)后規(guī)律的抗結(jié)核治療、良好的護(hù)理以及安全有效的康復(fù)訓(xùn)練，以獲得較好的臨床效果。

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