施建黨，王 騫，王自立，耿廣起，張 緯，張峻山

結(jié)核病變累及≥2處的脊椎，2處之間至少有1個正常椎間盤及其上下終板相隔的脊柱結(jié)核為非連續(xù)性多椎體脊柱結(jié)核[1- 2]。非連續(xù)性多椎體脊柱結(jié)核在臨床上少見且治療困難，治療方法不統(tǒng)一。Lee等[3]采用包括幾個正常運(yùn)動單元的長節(jié)段病灶清除、植骨融合、固定手術(shù)，Ibn等[2]盡管采取了分段固定，但也包括病變節(jié)段外1個或多個相鄰的正常運(yùn)動單元，這些方法都過多地犧牲了脊柱的運(yùn)動功能[4-5]。近年來本院進(jìn)行了患椎間手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床及基礎(chǔ)研究，獲得初步成功[6-7]。所謂患椎間手術(shù)是指病變的處理、植骨融合及內(nèi)固定均在病變椎體之間進(jìn)行，盡量不涉及相鄰的正常椎間盤及椎體[8]。2000年1月～2008年1月本院治療并獲隨訪的非連續(xù)性多椎體脊柱結(jié)核患者38例，療效滿意，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組非連續(xù)性多椎體脊柱結(jié)核38例，男21例，女17例；年齡16～68歲，平均41歲；病程5～49個月，平均31個月。經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查確診為非連續(xù)性多椎體脊柱結(jié)核。38例中發(fā)生在胸椎6例，胸腰段8例，腰椎4例，胸椎及腰椎均累及者20例。病灶位于2處者26例、3處者12例，38例共發(fā)生病變88處，平均每例2.3處。病變累及4個椎體18例、5個椎體8例、6個椎體6例、7個椎體6例，38例共累及190個椎體，平均每處累及2.1個椎體。病變相隔1個正常椎間者12例，相隔≥2個者26例。胸椎結(jié)核合并椎旁寒性膿腫6例，腰椎結(jié)核合并腰大肌膿腫4例，胸腰椎合并膿腫16例。術(shù)前未出現(xiàn)竇道。有神經(jīng)功能障礙者15例，F(xiàn)rankel分級[9]，B級2例、C級6例、D級7例。影像學(xué)檢查包括X線片、CT平掃與重建及MRI檢查。實驗室檢查血沉 29～148 mm/h，平均57 mm/h；C反應(yīng)蛋白 0.9～34.6 mg/L，平均13.7 mg/L(正常值范圍：血沉男 0～15 mm/h，女 0～20 mm/h；C反應(yīng)蛋白 0～2.87 mg/L)。術(shù)前采用口服異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、吡嗪酰胺750 mg/d、肌注鏈霉素750 mg/d四聯(lián)藥物方案；術(shù)前抗結(jié)核治療2～4周，平均3周。術(shù)后繼續(xù)上述抗結(jié)核治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)適應(yīng)證為脊髓、神經(jīng)受壓致功能障礙；存在脊柱不穩(wěn)與后凸畸形；有較大的膿腫、空洞、死骨或竇道形成；耐藥或耐多藥者。

氣管插管全身麻醉。分別采用3種手術(shù)方式。

一期后路矯形、內(nèi)固定，前路徹底病灶清除、植骨融合術(shù)21例。適用于患椎破壞<2/3者。俯臥位，以患椎為中心作后正中切口。21例中，采用1組長的內(nèi)固定器械3例，2組短的內(nèi)固定器械18例?；甲甸g手術(shù)18例，預(yù)計前路病灶清除后，病變兩端患椎剩余骨質(zhì)為椎體高度1/3～2/3，無法行前路患椎椎體間固定，只能以后路椎弓根螺釘固定，在該患椎上用常規(guī)椎弓根螺釘固定；當(dāng)患椎破壞嚴(yán)重，剩余高度<1/3時，置入常規(guī)椎弓根螺釘會進(jìn)入患椎缺損區(qū)，采用長度25～35 mm的短椎弓根螺釘固定，加用橫連桿以增加穩(wěn)定性。3例因2處病變僅間隔1個節(jié)段而行連續(xù)固定，固定完畢后關(guān)閉切口。改側(cè)臥位，病變重的一側(cè)在上，采用經(jīng)胸、胸腹聯(lián)合或腹膜外入路，分別對不同部位病灶依次進(jìn)行徹底病灶清除、患椎間支撐植骨；自體三面皮質(zhì)髂骨植骨17例、鈦網(wǎng)充填自體肋骨植骨4例。后路內(nèi)固定器械有CD、GSS、M8、SINO等。生理鹽水反復(fù)沖洗切口后關(guān)閉切口，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，開胸者留置胸腔閉式引流管。

一期前路徹底病灶清除、矯形、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)12例，適用于椎體破壞>2/3者，患椎有足夠骨質(zhì)容納椎體釘。10例采用2組、2例采用1組內(nèi)固定器械。側(cè)臥位，椎體病變嚴(yán)重一側(cè)在上。根據(jù)不同節(jié)段采用胸膜外(或經(jīng)胸)、胸腹聯(lián)合及腹膜外入路顯露病灶。徹底病灶清除、植骨方法同前述，并進(jìn)行矯形、內(nèi)固定。12例中10例采用患椎間固定；2例因病變間隔1個正常節(jié)段行連續(xù)固定。前路內(nèi)固定器械有Z-Plate和Ventrofix等。

一期后路矯形、內(nèi)固定,二期前路病灶清除植骨術(shù)5例。為患者全身情況不允許較長時間手術(shù)時采用，均為2組器械分別行患椎間單節(jié)段固定。

以上患椎間手術(shù)例數(shù)概況見表1。

1.3 術(shù)后處理及隨訪評估

術(shù)后引流量<50 mL時拔除負(fù)壓引流管；使用抗生素1～3d；臥床4周后佩戴支具下床活動，支具保護(hù)3個月。術(shù)后定期復(fù)查X線、CT、MRI、B超、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、神經(jīng)功能恢復(fù)、脊柱后凸及植骨愈合情況。神經(jīng)功能評分采用Frankel分級。脊柱后凸Cobb角測量采用患椎上方第一個正常椎體上終板延長線與患椎下方第1個正常椎體下終板延長線之間的夾角。植骨愈合標(biāo)準(zhǔn)采用Moon的標(biāo)準(zhǔn)[10]：沒有矯正度數(shù)的丟失，沒有移植骨的吸收，沒有植骨床的吸收；出現(xiàn)明顯的骨的重新塑形，在植骨床和移植骨之間出現(xiàn)連續(xù)的骨小梁重新排列，移植骨粗大。

表1 38例患椎間手術(shù)情況

2 結(jié) 果

38例均獲隨訪，隨訪4～12年，平均6年。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時后凸Cobb角分別為38.5°±6.7°、8.7°±6.1°和14.3°±5.2°；術(shù)后Cobb角矯正28.4°±4.2°，矯正率為71.3%；末次隨訪時丟失6.3°±1.8°，丟失率為7.8%。34例術(shù)后平均4.9個月時血沉及C反應(yīng)蛋白恢復(fù)至正常。術(shù)后4～6個月，平均5.4個月植骨達(dá)到愈合。15例神經(jīng)功能障礙者，末次隨訪時Frankel分級均達(dá)到E級。病灶清除不徹底3例經(jīng)二次手術(shù)治愈。4例切口脂肪液化Ⅱ期愈合，其余均Ⅰ期愈合。術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)、大血管或重要臟器的損傷。術(shù)后未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、脫出等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

a,b: 術(shù)前正側(cè)位X線片示L1/L2和L3/L4椎體骨質(zhì)破壞，可見椎體硬化及空洞、死骨形成，L1/L2椎間隙消失、L3/L4椎間隙無明顯狹窄 c: 術(shù)前重建CT示L1/L2和L3/L4椎體骨質(zhì)破壞，可見空洞、死骨，2處病灶之間間隔L2/L3正常椎間隙 d,e: 術(shù)后3年正側(cè)位X線片示植骨愈合良好，內(nèi)固定無松動 f： 術(shù)后3年CT重建示2處病變的病灶清除、植骨已融合，病變愈合

a,b: Preoperative anteroposterior and lateral roentgenographs show L1/L2and L3/L4tuberculosis with vertebral destruction, sclerosis, cavity, sequestrum, and L1/L2intervertebral space disappeared, L3/L4intervertebral normally c: Preoperative reconstruction CT shows L1/L2and L3/L4vertebral destruction, cavity, sequestrum, and L2/L3interval between 2 lesions is normal d, e: Postoperative 3 years anteroposterior and lateral roentgenographs show bone grafting fusion, bone healing and no loosening of fixation f: Postoperative 3 years reconstruction CT shows debridement 2 lesions healing

圖1非連續(xù)性多椎體結(jié)核(L1/L2和L3/L4)

Fig.1Non-continuous multi-vertebral tuberculosis (L1/L2and L3/L4)

3 討 論

非連續(xù)性多椎體脊柱結(jié)核臨床上發(fā)生率低[1, 11]，但全身中毒癥狀重，營養(yǎng)狀況差。多有其他部位結(jié)核史[10,12]。平均血沉快，血沉恢復(fù)至正常速度慢。病變破壞嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性差。容易漏診多發(fā)病灶[13-14]。這類患者治療困難，方法不統(tǒng)一。目前，國內(nèi)外對脊柱結(jié)核內(nèi)固定多采用短節(jié)段或長節(jié)段固定的方法[15-16]，這些方法在提供堅固固定的同時，對脊柱的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動功能亦產(chǎn)生一定的影響。以腰椎為例，每一個正常運(yùn)動單元的運(yùn)動范圍屈伸為10°～15°、側(cè)屈為6°～8°、軸向扭轉(zhuǎn)為2°[16]，短節(jié)段及長節(jié)段固定限制了≥2個正常運(yùn)動單元。而且，固定過長容易造成鄰近節(jié)段的退行性變，文獻(xiàn)[17-18]生物力學(xué)研究及臨床觀察表明，固定融合節(jié)段越長，鄰近節(jié)段的活動和椎間盤的壓力越大，越容易引起鄰近節(jié)段的退變。采取患椎間施術(shù)的原則，使病灶清除、植骨、矯形、內(nèi)固定均在患椎間進(jìn)行，不涉及鄰近正常運(yùn)動單元，此方法在治療單節(jié)段脊柱結(jié)核中已取得滿意的臨床效果[8]。

本組多節(jié)段脊柱結(jié)核病例全部實行患椎間手術(shù)。在患椎間施行徹底病灶清除術(shù)，如果每處僅為單節(jié)段結(jié)核，則分別針對每處病灶依次清除；如果每處病變是多節(jié)段的，則需把多節(jié)段連續(xù)病灶分解為多個單節(jié)段病灶，分別按單節(jié)段病灶處理。按照有多少病灶清除多少的原則，不能為徹底清除病灶而過多地切除患椎骨質(zhì)，也不能為保留患椎而殘留病灶導(dǎo)致病變不愈或復(fù)發(fā)。在患椎間施行植骨術(shù)，植骨方式以支撐植骨為宜。植骨長度按照病灶清除之后缺損區(qū)域的大小切取多個骨塊，其與供區(qū)接觸面大，植骨易成活。不建議采用多節(jié)段貫通切除后植以一個大段腓骨或鈦網(wǎng)，不必要地犧牲了脊柱的運(yùn)動功能，還容易發(fā)生不愈合及壞死。植骨材料以自體三面皮質(zhì)骨的髂骨為好，其次為填充自體骨的鈦網(wǎng)[19-20]。前者的最大不足是供區(qū)慢性疼痛和外觀缺陷，后者則有鈦網(wǎng)下沉的不足[21]。在患椎間施行內(nèi)固定手術(shù)，在后路固定時，如果2處病變間隔1個正常的運(yùn)動單元，將2處病變連接，1組器械固定，以避免保留節(jié)段的過早退變。如相隔≥2個的正常運(yùn)動單元，則選擇2組內(nèi)固定器械固定，保留正常運(yùn)動單元。置釘時，如果病變未累及椎弓根，病灶清除后患椎剩余高度>2/3，可用常規(guī)椎體釘或椎弓根釘在患椎固定；患椎剩余1/3～2/3時，只能行后路常規(guī)椎弓根釘固定；剩余骨質(zhì)<1/3時，可行后路25～35 mm短椎弓根釘固定。不必將范圍擴(kuò)大到正常椎體。以上方法經(jīng)臨床及生物力學(xué)證明是可行的并取得良好的中、短期效果[8, 22]。

本組38例中，33例實行了前路或后路患椎間固定，5例為2處病變之間僅隔1個正常運(yùn)動單元，實行了連續(xù)固定。所有病例經(jīng)過影像學(xué)檢查均達(dá)到良好的骨性融合，愈合時間4～6個月，表明內(nèi)固定在體內(nèi)可以為植骨愈合創(chuàng)造穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。從脊柱后凸Cobb角的矯正情況來看，Cavu等[23]采用前路內(nèi)固定，平均矯正率為74% ；Mukhtar等[24]采用前路椎體融合、后路內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核，術(shù)后早期平均矯正率為35.7%。本組單節(jié)段內(nèi)固定矯正率與報道相似，表明單節(jié)段融合固定可恢復(fù)和維持脊柱的穩(wěn)定性。本組血沉和C反應(yīng)蛋白術(shù)后6個月時全部恢復(fù)正常，術(shù)后Frankel分級顯示患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常，反映出單節(jié)段固定在病程的轉(zhuǎn)歸中與傳統(tǒng)手術(shù)相似。

總之，經(jīng)患椎間徹底病灶清除、畸形矯正、植骨融合、器械內(nèi)固定治療非連續(xù)性多椎體結(jié)核能夠保留脊柱正常節(jié)段的運(yùn)動功能；既能維持脊柱的穩(wěn)定性又不必過多地影響脊柱的運(yùn)動功能，臨床療效滿意。此方法在臨床是可行的，也是有效的。

參考文獻(xiàn)

[1] Polley P, Dunn R. Noncontiguous spinal tuberculosis: incidence and management[J]. Eur Spine J, 2009, 18(8):1096-1101.

[2] Ibn Yacoub Y, Amine B, Hajjaj-Hassouni N. Multilevel vertebral body tuberculosis: a case report[J]. Clin Rheumatol, 2009, 28 Suppl 1:S23-26.

[3] Lee SH, Sung JK, Park YM. Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis: a retrospective case series[J]. J Spinal Disord Tech, 2006, 19(8):595-602.

[4] Gong K, Wang Z, Luo Z. Single-stage posterior debridement and transforaminal lumbar interbody fusion with autogenous bone grafting and posterior instrumentation in the surgical management of lumbar tuberculosis[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2011, 131(2):217-223.

[5] Erturer E, Tezer M, Aydogan M, et al. The results of simultaneous posterior-anterior-posterior surgery in multilevel tuberculosis spondylitis associated with severe kyphosis[J]. Eur Spine J, 2010, 19(12):2209-2215.

[6] 武啟軍, 王自立, 戈朝暉, 等. 脊柱單節(jié)段前中柱切除后不同節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定的穩(wěn)定性測試[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2010, 20(4): 267-271.

[7] 王自立, 吳啟軍, 金衛(wèi)東, 等. 脊柱結(jié)核病灶清除單節(jié)段植骨融合內(nèi)固定的適應(yīng)證及療效[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2010，20(10)：811-815.

[8] Defino HL, Scarparo P. Fractures of thoracolumbar spine: monosegmental fixation [J]. Injury, 2005, 36 Suppl 2:B90-97.

[9] Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I[J]. Paraplegia, 1969, 7(3):179-192.

[10] Moon MS, Woo YK, Lee KS, et al. Posterior instrunmentation andamterior interbody fuaion for tuberculosis kyphosis of dorsal and lumber spine[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1995, 20(17):1910-1916.

[11] Kaila R, Malhi AM, Mahmood B, et al. The incidence of multiple level noncontiguous vertebral tuberculosis detected using whole spine MRI [J]. J Spinal Disord Tech, 2007, 20(1):78-81.

[12] Su SH, Tsai WC, Lin CY, et al. Clinical features and outcomes of spinal tuberculosis in southern Taiwan [J]. J Microbiol Immunol Infect, 2010, 43(4):291-300.

[13] Emel E, Güzey FK, Güzey D, et al. Non-contiguous multifocal spinal tuberculosis involving cervical, thoracic, lumbar and sacral segments: a case report [J]. Eur Spine J, 2006, 15(6):1019-1024.

[14] Dunn R, Zondagh I, Candy S. Spinal tuberculosis: magnetic resonance imaging and neurological impairment [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(6):469-473.

[15] Hirakawa A, Miyamoto K, Masuda T, et al. Surgical outcome of 2-stage (posterior and anterior) surgical treatment using spinal instrumentation for tuberculous spondylitis [J]. J Spinal Disord Tech, 2010 , 23(2):133-138.

[16] 侯樹勛. 脊柱外科學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社，2005:29-30.

[17] Sudo H, Oda I, Abumi K, et al. Biomechanical study on the effect of five different lumbar reconstruction techniques on adjacent-level intradiscal pressure and lamina strain [J]. J Neurosurg Spine, 2006, 5(2):150-515.

[18] Gillet P. The fate of the adjacent motion segments after lumbar fusion [J]. J Spinal Disord Tech, 2003, 16(4):338-345.

[19] Sundararaj GD, Amritanand R, Venkatesh K, et al. The use of titanium mesh cages in the reconstruction of anterior column defects in active spinal infections: can we rest the crest? [J]. Asian Spine J, 2011, 5(3):155-161.

[20] Korovessis P, Repantis T, Iliopoulos P, et al. Beneficial influence of titanium mesh cage on infection healing and spinal reconstruction in hematogenous septic spondylitis: a retrospective analysis of surgical outcome of twenty-five consecutive cases and review of literature [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2008, 33(21):E759-767.

[21] Christodoulou AG, Givissis P, Karataglis D, et al. Treatment of tuberculous spondylitis with anterior stabilization and titanium cage [J]. Clin Orthop Relat Res, 2006, 444:60-65.

[22] Liu S, Li H, Liang C, et al. Monosegmental transpedicular fixation for selected patients with thoracolumbar burst fractures [J]. J Spinal Disord Tech, 2009, 22(1):38-44.

[24] Mukhtar AM, Farghaly MM, Ahmed SH. Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation [J]. Med Princ Pract, 2003, 12(2):92-96.