秦世炳，蘭汀隆，董偉杰，范 俊，徐雙錚

老年脊柱結(jié)核患者因生理機(jī)能處于衰退狀態(tài)，且常合并其他系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致其臨床特點(diǎn)、圍手術(shù)期處理更為復(fù)雜，其手術(shù)方式的選擇也應(yīng)與青壯年有所區(qū)別。為探討老年脊柱結(jié)核的外科治療，對(duì)2005年10月～2011年10月本院收治并行后路一期病灶清除加重建手術(shù)的107例≥70歲老年初治脊柱結(jié)核患者療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組107例，其中男60例，女47例；年齡70～84歲，平均74.7歲；病程1～18個(gè)月，平均7.1個(gè)月。病變部位：胸椎39例，胸腰段26例，腰椎31例，腰骶段11例。所有病例均只累及2個(gè)椎體；椎旁膿腫形成58例，腰大肌膿腫形成21例。所有患者術(shù)前以胸腰背部疼痛首診，術(shù)前1周疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)評(píng)分[1]為4～9分,平均6.3分。55例術(shù)前存在后凸畸形，Cobb角4°～31°，平均13.4°。術(shù)前合并脊髓壓迫者41例，占38.3%。根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association, ASIA)分級(jí)[2]：A級(jí)2例，B級(jí)3例，C級(jí)13例，D級(jí)23例。伴發(fā)疾?。焊哐獕翰?8例，糖尿病19例，冠心病11例，癥狀性心律失常9例，慢性支氣管炎6例，腦血栓后遺癥6例，腎功能不全5例。術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率為10～92 mm/h，平均43.1 mm/h。33例血紅蛋白<100 g/L。27例血漿白蛋白<30 g/L。

1.2 術(shù)前處理

①全身狀況及伴發(fā)疾病評(píng)估及處置：詳細(xì)采集病史，常規(guī)檢查及特殊專項(xiàng)檢查評(píng)估患者的全身狀況。根據(jù)檢查結(jié)果，控制伴發(fā)疾病，糾正貧血、低白蛋白、電解質(zhì)紊亂等。請(qǐng)伴發(fā)疾病對(duì)應(yīng)的?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師會(huì)診，評(píng)估患者對(duì)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力，對(duì)圍手術(shù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥提出診療意見(jiàn)。②個(gè)體化抗結(jié)核治療：術(shù)前三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療≥3周，盡量應(yīng)用一線抗結(jié)核藥物(異煙肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d，吡嗪酰胺1.0～1.5 g/d)。對(duì)無(wú)法耐受一線抗結(jié)核藥物的患者，可酌情選用左氧氟沙星/莫西沙星、硫酸阿米卡星/卷曲霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、丙硫異煙胺等藥物進(jìn)行替換。對(duì)易于穿刺抽膿的患者應(yīng)盡早行局部穿刺取材行Gene-Xpert[3]和Hain[4]檢測(cè)并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核治療方案。治療期間監(jiān)測(cè)肝腎功能，應(yīng)用保肝藥物，轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常值的1倍，直接膽紅素正常。③手術(shù)時(shí)機(jī)：抗結(jié)核治療≥3周，體溫≤37.5℃，結(jié)核中毒癥狀減輕，血沉處于下降趨勢(shì)或正常，血紅蛋白>100 g/L，血白蛋白>30 g/L，伴發(fā)疾病得到控制，患者身體狀況和臟器功能達(dá)到可耐受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管下全麻，取俯臥位，以患椎為中心后正中切口，應(yīng)包括病變部位頭、尾側(cè)至少各2個(gè)脊椎，暴露兩側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)和橫突，于患椎兩側(cè)分別安裝椎弓根螺釘，穩(wěn)定性很差的可以先預(yù)裝一側(cè)連接棒暫時(shí)增加穩(wěn)定性以避免脊髓神經(jīng)損傷。然后一側(cè)或全椎板切除，一側(cè)小關(guān)節(jié)切除，自硬膜囊側(cè)方打通病變椎體及椎間隙的通道，并進(jìn)入椎旁膿腫，通過(guò)搔刮、鑿除、吸取、沖洗等清除壞死組織、死骨、膿液。完畢后在椎間骨質(zhì)缺損區(qū)植入髂骨塊或之前切除的棘突、椎板骨等，亦可用異體骨替代。最后矯正畸形并完成內(nèi)固定安裝。完成椎板、關(guān)節(jié)突及橫突間植骨床，植入自體骨或異體骨。

1.4 術(shù)后處理

①患者完全清醒后，及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，將結(jié)果與術(shù)前對(duì)比，注意有無(wú)新的脊髓神經(jīng)損傷的癥狀，體征，及時(shí)分析、處理。②廣譜抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征。③注意傷口滲血情況，及時(shí)更換敷料，保持引流通暢，根據(jù)引流液的量和性質(zhì)擇期拔除引流管。④加強(qiáng)四肢功能鍛煉，階梯壓差性彈力襪和低分子肝素抗血栓治療，每周監(jiān)測(cè)凝血功能。⑤術(shù)后絕對(duì)臥床1～3個(gè)月，視病情可佩戴外固定支具下床活動(dòng)，支具佩戴3～6個(gè)月。⑥繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療9～18個(gè)月，所有患者每月復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能及脊柱X線正側(cè)位片，每3個(gè)月復(fù)查脊柱CT。

1.5 療效評(píng)估

手術(shù)時(shí)間、出血量作為手術(shù)創(chuàng)傷的評(píng)判指標(biāo)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥作為手術(shù)近期療效的評(píng)判指標(biāo)。術(shù)后3個(gè)月以后，①根據(jù)脊柱X線正側(cè)位片觀察椎間植骨融合情況(采用Moon植骨融合標(biāo)準(zhǔn)[5])、Cobb角、內(nèi)固定是否松動(dòng)或折斷；②對(duì)比術(shù)前和末次隨訪時(shí)的ASIA評(píng)分評(píng)估脊髓功能恢復(fù)情況；③疼痛VAS評(píng)分；④結(jié)核是否復(fù)發(fā)等作為手術(shù)遠(yuǎn)期療效的評(píng)判指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

所有病例均通過(guò)病理/結(jié)核分枝桿菌DNA測(cè)定/結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)證實(shí)為結(jié)核，12例結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)培養(yǎng)陽(yáng)性(陽(yáng)性率11.2%)，1例對(duì)利福平、利福噴丁、鏈霉素耐藥，1例對(duì)鏈霉素、丙硫異煙胺耐藥；34例Gene-Xpert檢測(cè)陽(yáng)性(34/55，陽(yáng)性率61.8%)，7例提示存在對(duì)利福平耐藥基因；17例Hain檢測(cè)陽(yáng)性(17/36，陽(yáng)性率47.2%)，3例提示存在單一對(duì)利福平耐藥基因，2例提示存在單一對(duì)異煙肼耐藥基因，1例提示存在同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥基因。

2.1 手術(shù)創(chuàng)傷

手術(shù)時(shí)間105～180 min，平均135 min，術(shù)中出血量200～800 mL，平均315 mL。

2.2 近期療效

本組病例中，16例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為14.9%。5例術(shù)后Ⅰ期切口不愈合，形成竇道，其中3例多次行竇道分泌物病原菌培養(yǎng)均為陰性，竇道經(jīng)每日換藥、充分引流、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療3～8周愈合；另有2例竇道分泌物病原菌培養(yǎng)均提示表皮葡萄球菌感染，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)抗感染治療2～6周，竇道經(jīng)每日換藥、充分引流、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療1～5周愈合。4例術(shù)后認(rèn)知功能障礙，予以鎮(zhèn)靜、低流量氧氣吸入、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療2～3周后恢復(fù)正常。3例泌尿系感染，予以多次尿病原菌培養(yǎng)，2例提示大腸埃希菌感染，1例提示腸球菌，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)抗感染2周治愈。2例下肢深靜脈血栓，予以肢體制動(dòng)2～4周等待血栓機(jī)化，同時(shí)加大低分子肝素用量抗血栓治療。2例胸椎結(jié)核于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)一側(cè)胸腔積液，經(jīng)多次穿刺抽液后均治愈。以上并發(fā)癥中，與手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥為5例切口Ⅰ期不愈合，發(fā)生率為4.7%。

2.3 遠(yuǎn)期療效

本組病例術(shù)后獲得隨訪12～42個(gè)月，平均23.6個(gè)月。椎間植骨均獲得骨性融合，融合時(shí)間為3～12個(gè)月，平均6.3個(gè)月。術(shù)后脊柱后凸、側(cè)凸成角均有不同程度的改善，Cobb角術(shù)后2周內(nèi)為0°～23.2°，平均6.3°，手術(shù)平均矯正7.1°；末次隨訪時(shí)為0°～25.6°，平均7.2°，隨訪期內(nèi)平均角度丟失1.9°；術(shù)后Cobb角度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與末次隨訪時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3例在下床活動(dòng)第1個(gè)月出現(xiàn)病變椎間塌陷，內(nèi)固定輕微螺釘松動(dòng)，觀察6個(gè)月后椎間植骨融合，椎間塌陷無(wú)加重，患者無(wú)明顯癥狀，未特殊處理；1例術(shù)后2年因摔跤出現(xiàn)一側(cè)鈦棒斷裂，患者因椎間植骨已融合且無(wú)明顯癥狀而拒絕手術(shù)取出內(nèi)固定，仍繼續(xù)隨訪觀察。41例癱瘓病例中，除2例完全截癱(ASIA評(píng)級(jí)A級(jí))和3例(ASIA評(píng)級(jí)B級(jí)1例，C級(jí)2例)因癱瘓時(shí)間較長(zhǎng)(癱瘓時(shí)間>2個(gè)月)神經(jīng)功能改善不明顯外，其余36例患者均有不同程度的改善，改善率87.8%(見(jiàn)表1)。術(shù)后1個(gè)月疼痛VAS評(píng)分2～6分，平均3.2分，平均下降2.9分，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)疼痛VAS評(píng)分為0～3分,平均2.1分，平均下降4.2分，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與術(shù)后1個(gè)月相比差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有脊柱結(jié)核均臨床治愈，未發(fā)現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)跡象。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1,2。

表1 患者手術(shù)前與末次隨訪的ASIA分級(jí)

a,b: 術(shù)前CT c: 術(shù)后6個(gè)月CT示內(nèi)固定穩(wěn)定，植骨融合

a,b: Preoperative CT c: Postoperative 6 months CT shows stable internal fixation and bone grafting fusion

圖1典型病例影像學(xué)資料(L4,5結(jié)核右側(cè)腰大肌膿腫合并神經(jīng)根癥狀)

Fig.1Radiologic data of a typical patient(L4,5tuberculosis and right psoas muscle abscess associated with nerve root symptoms)

a,b: 術(shù)前CT示T11,12結(jié)核，椎間盤破壞，死骨形成壓迫脊髓 c: 術(shù)后1個(gè)月CT示骨粒植骨減壓充分 d: 術(shù)后3個(gè)月CT示內(nèi)固定穩(wěn)定，植骨良好

a,b: Preoperative CT show T11,12tuberculosis, intervertebral discs destruction and sequestrum formation compression of spinal cord c: Postoperative 1 months CT shows bone grafting and full decompression d: Postoperative 3 months CT shows stable internal fixation and good bone grafting

圖2典型病例影像學(xué)資料(T11,12結(jié)核伴ASIA D級(jí)不全癱)

Fig.2Radiologic data of a typical patient(T11,12tuberculosis with ASIA D grade paresis)

3 討 論

3.1 老年脊柱結(jié)核的臨床特點(diǎn)

老年脊柱結(jié)核患者生理機(jī)能衰退，重要臟器應(yīng)激和儲(chǔ)備能力差，常伴發(fā)一種或多種其他疾病，無(wú)論非手術(shù)治療和手術(shù)治療，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均較大。本組病例中，合并癱瘓41例，占總數(shù)的38.3%(41/107)，占胸椎和胸腰椎結(jié)核病例的61.2%(41/67)，發(fā)生癱瘓的概率高。分析其原因：①老年脊柱結(jié)核患者胸腰椎多伴隨有較嚴(yán)重的退行性改變，如骨質(zhì)增生和椎管狹窄，這就造成可供脊髓躲閃的空間十分狹小，當(dāng)結(jié)核病灶的膿液和壞死物進(jìn)入椎管后更容易擠脊髓；②老年人血管常伴有硬化、狹窄，血管彈性差，當(dāng)脊髓受到壓迫時(shí)更容易出現(xiàn)局部缺血改變。

3.2 本術(shù)式治療老年脊柱結(jié)核的可行性

脊柱結(jié)核多為脊柱前中柱骨質(zhì)破壞，前路手術(shù)是常用的手術(shù)方式。張偉等[6]統(tǒng)計(jì)27例前后路聯(lián)合手術(shù)治療脊柱結(jié)核，平均術(shù)時(shí)220 min，平均出血450 mL；唐煥章等[7]統(tǒng)計(jì)34例單純前路手術(shù)治療脊柱結(jié)核，平均術(shù)時(shí)210 min，平均出血600 mL，與本組病例相比前后路聯(lián)合和單純前路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，而且對(duì)胸腹臟器功能的影響大，老年患者尤其是伴發(fā)心肺疾病者難以耐受。本組結(jié)果顯示，后路一期病灶清除加重建手術(shù)治療脊柱結(jié)核具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，術(shù)后臥床時(shí)間短，結(jié)核治愈率高，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意，能不同程度糾正成角畸形等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 本術(shù)式的適應(yīng)證

根據(jù)本組體會(huì)和文獻(xiàn)[8]報(bào)道，筆者認(rèn)為本術(shù)式治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證如下：①老年患者；②一般狀況差，無(wú)法耐受前路或前后路聯(lián)合手術(shù)的患者；③前路已一次或多次手術(shù)，前路再次手術(shù)困難或難以進(jìn)行者；④前方椎體骨質(zhì)破壞較輕，后背有膿腫或竇道者；⑤前方椎體病變較輕，神經(jīng)根或脊髓以后方受壓為主造成劇烈疼痛或癱瘓者。

3.4 脊柱結(jié)核后路手術(shù)注意事項(xiàng)

①要完全切除病變椎間隙一側(cè)的椎板及上下關(guān)節(jié)突，以便清楚顯露硬膜囊、一側(cè)神經(jīng)根，并可探及病椎上下椎弓根。注意保護(hù)硬膜及神經(jīng)根。②切除病變椎體及下病椎椎弓根的上緣，可以擴(kuò)大顯露病變椎間隙，直視下清除病灶及植骨,大塊植骨進(jìn)入椎間隙時(shí)注意“橫進(jìn)豎放”。③刮與切相結(jié)合，要徹底清除壞死椎間盤組織、骨性及軟骨終板，徹底刮除椎旁膿腫壁上的肉芽組織及干酪樣壞死物，并沖洗管進(jìn)入椎旁膿腔以大量碘伏水及生理鹽水沖洗干凈，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)理想的植骨床。注意不要損傷椎旁節(jié)段血管、奇靜脈、胸導(dǎo)管及胸膜等。④對(duì)未向遠(yuǎn)處流注的腰大肌內(nèi)小膿腫，可自椎旁鈍性分離腰大肌達(dá)膿腫內(nèi)，吸出膿液并以碘伏鹽水沖洗膿腔，注意保護(hù)椎旁節(jié)段血管及腰大肌內(nèi)的神經(jīng)。對(duì)遠(yuǎn)處流注性膿腫，可同期改變體位前路腹膜外小切口清除膿腫[9]。⑤植骨以“就地取材”為主(同期切下的棘突、椎板及小關(guān)節(jié)的正常自體骨作為植骨材料，如植骨量不足的可加用人工骨)，盡量植入大的骨塊，同時(shí)要植滿缺損區(qū)域。不建議在結(jié)核病灶區(qū)應(yīng)用鈦網(wǎng)和椎間融合器[10]。對(duì)于影響大塊骨植入的一側(cè)神經(jīng)根可以結(jié)扎切斷，但不能同時(shí)切斷≥2根神經(jīng)根，否則易造成相應(yīng)節(jié)段肌肉麻痹。

3.5 手術(shù)的并發(fā)癥

老年脊柱結(jié)核患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大，有時(shí)甚至可能是致命的。良好的圍手術(shù)期管理直接關(guān)系著手術(shù)的成敗，積極處理伴發(fā)疾病、營(yíng)養(yǎng)支持和有效的抗結(jié)核治療，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中，與術(shù)式直接相關(guān)的并發(fā)癥有：術(shù)后切口Ⅰ期不愈合形成竇道5例，經(jīng)積極處理后竇道愈合。與術(shù)式可能相關(guān)的并發(fā)癥：2例術(shù)后胸腔積液者均為胸椎結(jié)核，可能術(shù)中搔刮膿腫壁刺激胸膜有關(guān)，但也可能與患者低白蛋白血癥有關(guān)，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持和多次穿刺抽積液后均獲治愈。4例認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為不識(shí)親友、場(chǎng)所，白天嗜睡，夜間胡言亂語(yǔ)，幻視，摸索等，可能是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，如高齡、心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷、電解質(zhì)紊亂、精神疾患等[11]。予鎮(zhèn)靜、低流量氧氣吸入、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療后癥狀逐漸消失。

總之，后路一期脊柱結(jié)核病灶清除加重建手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，病灶清除和脊髓減壓效果滿意，同時(shí)在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)、外固定基礎(chǔ)上可早期下床活動(dòng)，減少肺部感染和褥瘡等并發(fā)癥，是一種適用于治療老年脊柱結(jié)核的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Alahmadi H, Deutsch H. Outcome of salvage lumbar fusion after lumbar arthroplasty[J]. Asian Spine J, 2014, 8(1):13-18.

[2] Teeter L, Gassaway J, Taylor S, et al. Relationship of physical therapy inpatient rehabilitation interventions and patient characteristics to outcomes following spinal cord injury: the SCIRehab project[J]. J Spinal Cord Med, 2012, 35(6):503-526.

[3] Held M, Laubscher M, Zar HJ, et al. GeneXpert polymerase chain reaction for spinal tuberculosis: an accurate and rapid diagnostic test[J]. Bone Joint J, 2014, 96-B (10): 1366-1369.

[4] Singh AK, Maurya AK, Umrao J, et al. Role of GenoType Mycobacterium Common Mycobacteria/Additional Species Assay for Rapid Differentiation Between Mycobacterium tuberculosis Complex and Different Species of Non-Tuberculous Mycobacteria[J]. J Lab Physicians, 2013, 5 (2): 83-89.

[5] Moon MS, Woo YK, Lee KS, et al. Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculous kyphosis of dorsal and lumbar spines[J]．Spine(Phila Pa 1976), 1995, 20 (17): 1910-1916.

[6] 張偉, 蔚芃, 蔣成, 等. 一期前后聯(lián)合入路治療胸腰段脊柱結(jié)核[J]. 脊柱外科雜志, 2013, 11(3):160-163.

[7] 唐煥章, 徐皓, 符臣學(xué), 等. 前路一期病變椎體切除并重建治療胸腰椎結(jié)核并后凸畸形[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2006, 16(3):208-211.

[8] 呂曉強(qiáng), 張永進(jìn), 杜英勛, 等. 一期后路經(jīng)椎弓根病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定治療老年胸腰椎結(jié)核[J]. 臨床骨科雜志, 2011, 14(4):364-366.

[9] 秦世炳, 董偉杰, 管波清, 等. 小切口單純膿腫清除治療脊柱結(jié)核112例分析[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2005, 15(3):141-143.

[10] 王建鈞, 陳建庭, 王素偉. 復(fù)雜重癥脊柱結(jié)核的治療[J]. 脊柱外科雜志, 2010, 8(3):129-132.

[11] Youngblom E, DePalma G, Sands L, et al. The temporal relationship between early postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in older patients: a prospective cohort study[J]. Can J Anaesth, 2014, 61(12):1084-1092.