雷鵬蛟,李大偉,馬遠(yuǎn)征,王天天

非特異性脊柱感染多數(shù)是由細(xì)菌引起的化膿性炎癥，也包括遲發(fā)性無菌性免疫性炎癥[1]，臨床較為少見。但由于糖尿病、免疫抑制及高齡等因素的影響，其發(fā)生率逐漸增加，已經(jīng)成為了一個(gè)全球性的健康問題[2]。非特異性脊柱感染發(fā)病隱匿，首發(fā)癥狀與體征不具有特異性，常為局限性的逐漸加重的疼痛，早期診斷較困難，且易被誤診為脊柱結(jié)核。本研究就2009年5月～2012年7月收治的23例疑似脊柱結(jié)核病例的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，為提高其診斷水平提供臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23例患者中男15例，女8例；年齡 20～64歲，平均50.4 歲。發(fā)病到本次確診時(shí)間1～6個(gè)月，平均3.2個(gè)月。病變侵犯頸椎3例，胸椎7例，胸腰段2例，腰椎11例；單節(jié)段10例，雙節(jié)段9例，跳躍性侵犯椎體4例。來自農(nóng)村17例。均有外院診斷為脊柱結(jié)核病史，無院外手術(shù)史。

1.2 臨床表現(xiàn)

13例患椎部位有較明顯疼痛；10例有輕度疼痛，活動(dòng)后加重，具有局部叩痛。體溫>38.5 ℃者7例，37.0 ℃～38.5 ℃者5例，無盜汗乏力等癥狀。脊柱活動(dòng)均明顯受限，6例有神經(jīng)損害，2例不全截癱，1例完全截癱，10例有脊柱后凸畸形改變。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

患者入院后行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白及其他相關(guān)檢查。其中8例白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L；15例紅細(xì)胞沉降率增快(24～115 mm/ h )，17例C反應(yīng)蛋白升高(25～78 mg/L)。術(shù)前均行X 線、CT和MRI檢查。X 線片及CT顯示23例均有椎間隙變窄及鄰近椎體終板不同程度侵蝕破壞，13例有反應(yīng)性骨增生。MRI 顯示病變椎體在T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號；椎旁軟組織彌漫性T1加權(quán)像低信號，T2加權(quán)像高信號，界限不清楚；7例見局限性椎旁膿腫，9例見椎管內(nèi)硬膜外膿腫；無關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞、脫位或半脫位。

1.4 治療

術(shù)前均行結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化化療2周，效果不佳，行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后行組織病理學(xué)檢查、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、菌種鑒定、藥敏試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者應(yīng)用敏感抗生素治療，細(xì)菌培養(yǎng)陰性者應(yīng)用廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，1例術(shù)后病理及細(xì)菌學(xué)檢查陰性者癥狀逐漸加重，再次行經(jīng)椎間孔鏡下L4/L5病灶活檢、射頻消融術(shù)，真菌培養(yǎng)可疑少量霉菌菌落生長，應(yīng)用兩性霉素治療。

2 結(jié) 果

本組隨訪10～24個(gè)月，平均15個(gè)月。病理學(xué)檢查抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及PCR檢測陰性，普通細(xì)菌培養(yǎng)陽性10例，其中金黃色葡萄球菌6例、大腸埃希菌2例、克雷伯白菌1例、真菌1例，應(yīng)用敏感抗生素治療；細(xì)菌培養(yǎng)陰性13例，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素治療。20例患者(87.0%)局部疼痛較術(shù)前明顯緩解，3例患者(13.0%)有輕微的局部疼痛，經(jīng)理療及功能鍛煉后均緩解，不影響生活。6例神經(jīng)損害者及3例截癱者神經(jīng)功能均有所改善。10例有后凸畸形患者術(shù)后均得以矯正。術(shù)后感染均得到有效控制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉及C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)至正常水平。術(shù)后3例有淺表切口感染，無竇道形成，經(jīng)清創(chuàng)及抗感染治療后痊愈；無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，無復(fù)發(fā)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

3.1 流行病學(xué)

非特異性脊柱感染包括椎體骨髓炎、椎間盤炎、椎體椎間盤炎癥、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎及硬膜外膿腫[2]。多發(fā)于成年人，男女比約4∶1，一般為低毒力細(xì)菌感染，大部分病例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，缺乏組織活檢的病理支持。組織活檢陽性的最常見致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌、溶血性鏈球菌，好發(fā)于腰椎，其次為胸椎，頸椎少見[3]。目前，非特異性脊柱感染的發(fā)生率呈上升趨勢，其易感因素包括：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、靜脈濫用藥物、心血管及泌尿生殖系內(nèi)置物使用的普及、免疫抑制、人類免疫缺陷病毒、敗血癥及長期使用激素等[4]。

3.2 診斷與鑒別診斷

非特異性脊柱感染需與結(jié)核分枝桿菌、真菌、梅毒等以引起肉芽腫性病變?yōu)橹鞯奶禺愋愿腥炯凹怪[瘤鑒別，其中最常被誤診為脊柱結(jié)核。脊柱感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)菌學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)、免疫學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分子生物學(xué)診斷。我國脊柱感染的診斷主要依賴臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)中所見、診斷性化療作出診斷，并且由于結(jié)核病理確診率低，抗酸染色陽性率低，生物學(xué)診斷生物安全性要求高，分子生物學(xué)診斷對基礎(chǔ)設(shè)施要求等原因，不少非特異性脊柱感染被誤診為疑似脊柱結(jié)核，使得其早期診斷與治療存在一定困難。約2/3的患者的正確診斷被延誤了約1個(gè)月，而對于有局部疼痛及發(fā)熱癥狀的患者，早期及時(shí)正確的診斷可避免組織的進(jìn)一步破壞、脊柱的失穩(wěn)及神經(jīng)損害的加重[5]，對患者的療效與預(yù)后很重要。

多數(shù)非特異感染由低毒力的細(xì)菌引起，發(fā)病初期隱匿，表現(xiàn)為局部輕微疼痛，需與初發(fā)的脊柱結(jié)核鑒別。但多數(shù)非特異感染可進(jìn)行性加重發(fā)展為劇痛，活動(dòng)后加重，休息后不緩解，難以忍受；脊柱結(jié)核多表現(xiàn)為無痛或局部輕微疼痛；脊柱腫瘤表現(xiàn)為夜間痛。但骨膜下型脊柱結(jié)核局部疼痛可較劇烈且膿腫局限，與合并有膿腫形成的非特異性感染較難鑒別。非特異感染多為單椎體受累，脊柱結(jié)核則多累計(jì)多個(gè)椎體，可呈跳躍性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白不具有特異性，僅作為評價(jià)治療效果的檢測指標(biāo)，用于判斷病情是否處于活動(dòng)期或有無惡化。術(shù)中組織病理學(xué)活檢細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 80%, 18%和59%[6-7]，差異較大，考慮為大多數(shù)患者術(shù)前已經(jīng)過抗感染治療，不具有特異性，不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

病原學(xué)檢查是確診及指導(dǎo)抗生素應(yīng)用最重要的依據(jù)，血培養(yǎng)是非常重要的指標(biāo)，但因其陽性率較低而臨床應(yīng)用價(jià)值不高；有文獻(xiàn)分別報(bào)道CT引導(dǎo)下穿刺活檢細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為29%, 51%和96%[6-8]，可用于部分患者的診斷，但細(xì)菌培養(yǎng)所需時(shí)間較長，延誤診斷及治療。Xpert MTB/RIF基于巢式RT-PCR技術(shù)，對非結(jié)核桿菌及結(jié)核分枝桿菌的檢測有較高的敏感性及特異性，且可檢測結(jié)核桿菌對利福平的耐藥性，其為全封閉平臺，生物安全性高，2 h內(nèi)生成結(jié)果，避免了診斷延誤[9]，該技術(shù)大大提高了結(jié)核及非特異性感染的早期確診率，是世界衛(wèi)生組織推薦使用的技術(shù)。

X 線片、CT檢查在疾病早期很難發(fā)現(xiàn)椎體密度的改變、椎體終板的侵蝕破壞和椎間隙變窄，一般晚于臨床癥狀2～3周[10]，因很大一部分患者有脊椎關(guān)節(jié)病，發(fā)病初期的非特異性感染椎體病變易與退行性椎體病變相混淆。非特異性感染椎體終板、骨質(zhì)破壞可呈快速進(jìn)展，溶骨破壞同時(shí)伴有周圍骨質(zhì)增生、硬化，形成感染性骨贅；而脊柱結(jié)核進(jìn)展相對緩慢，椎間盤及椎體破壞嚴(yán)重，常見死骨形成及病灶周圍硬化帶，多有椎旁或硬膜外寒性膿腫形成。

a,b 術(shù)前側(cè)位X線片、矢狀位CT示頸椎反曲，C5,6椎體破壞，椎間隙變窄 c： 術(shù)前矢狀位MRI T2WI示C5,6椎體高信號，椎體及椎間盤破壞，椎前及硬膜外膿腫形成并壓迫脊髓 d： 術(shù)前橫斷面CT示椎體破壞 e： 術(shù)前橫斷面MRI T2WI示椎前及硬膜外膿腫 f，g： 術(shù)后正側(cè)位X線片示生理彎曲恢復(fù)

a，b： Preoperative lateral roentgenograph and sagittal CT show kyphosis deformity, vertebral destruction and narrowing disc space in C5,6c： Preoperative sagittal MRI T2WI shows high signal intensity in C5,6vertebrae, destruction of vertebral body and intervertebral disc, prevertebral and epidural abscess combined compression of spinal cord d： Preoperative transverse CT shows destruction of vertebral body e： Transverse MRI T2WI shows prevertebral and epidural abscess f,g： Postoperative anteroposterior and lateral roentgenograph show correction of kyphosis

圖1典型病例影像學(xué)資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

MRI對骨骼及周圍軟組織有很好分辨率，可于組織出現(xiàn)充血、水腫、滲出、壞死等炎癥反應(yīng)早期即出現(xiàn)異常信號，是非特異性脊柱感染早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。受累椎體通常在MRI T1加權(quán)像呈低信號，在T2加權(quán)像上呈高信號。異常椎旁信號及邊緣光滑膿腫可見于90%結(jié)核病變，但不見于化膿性椎體膿腫[11-12]，骨質(zhì)破壞、椎間盤相對完整及異形性增強(qiáng)可區(qū)別結(jié)核性脊柱炎與化膿性椎間盤炎。化膿性椎間盤炎可出現(xiàn)皮質(zhì)骨破壞與同質(zhì)增強(qiáng)[11]，膿腫與骨小塊出現(xiàn)可區(qū)別脊柱結(jié)核與腫瘤。MRI對脊柱感染的診斷符合率達(dá)95%[13]，因此可作為早期診斷脊柱感染的首選方法，而早期診斷及采取適當(dāng)治療方法將預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥，大大提高臨床療效。

3.3 治療

非特異性脊柱感染多是低毒力細(xì)菌感染，抗感染治療結(jié)合體外支具保護(hù)仍是主要治療方法，并且多數(shù)病例可痊愈，O’Daly等[14]報(bào)道非手術(shù)治療治愈率達(dá)72%，Bulter等[15]研究顯示治愈率達(dá)73%。但這是再早期診斷、及時(shí)治療及局部沒有膿腫形成的基礎(chǔ)上，而大量的臨床研究證實(shí)43%～57% 的患者需要手術(shù)治療，其手術(shù)指征包括脊柱失穩(wěn)、畸形、骨質(zhì)破壞明顯、難以忍受的疼痛及非手術(shù)治療無效，出現(xiàn)硬模外膿腫時(shí)需在出現(xiàn)神經(jīng)受壓之前緊急手術(shù)[16]，出現(xiàn)神經(jīng)或脊髓受壓表現(xiàn)時(shí)需急診手術(shù)，截癱>48 h手術(shù)效果明顯下降。手術(shù)的目的是清除病灶并作活檢細(xì)菌培養(yǎng)及病理組織學(xué)檢查，緩解疼痛，減壓以保持現(xiàn)有或改善神經(jīng)功能，維持或恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。

非特異性感染主要累及前方椎體及椎間盤，而只有5%的病例累及后方的附件，這就使得前方病灶清除成為了控制感染的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。前方清創(chuàng)不用內(nèi)固定易導(dǎo)致脊柱后凸畸形，應(yīng)用內(nèi)固定裝置后矢狀位平衡明顯提高，有較高的植骨融合率及較小的畸形矯正角度丟失。后路椎弓根固定避免了接觸感染區(qū)域，有利于感染控制，能達(dá)到堅(jiān)固內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱，還有畸形矯正功能，已被廣為接受。Dai等[18]在22例患者中應(yīng)用前路內(nèi)固定裝置，愈合率達(dá)到了100%，但前路置入內(nèi)固定物仍存在爭議。筆者認(rèn)為手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)根據(jù)病變部位、是否有神經(jīng)損害及膿腫形成進(jìn)行選擇，病灶位于頸椎可采用頸前入路，徹底清除膿液，刮除肉芽組織及膿腔壁、摘除壞死的椎間盤、用骨刀切除壞死骨質(zhì)，直至露出滲血的正常骨組織，制備植骨床，檢查神經(jīng)組織減壓充分后取合適大小的三面皮質(zhì)髂骨塊嵌入植骨床內(nèi)，置入頸前路鋼板固定。病灶位于胸椎或腰椎，如病灶無明顯椎外累及和無明顯膿腫形成，行后路減壓經(jīng)椎管或椎弓根病灶清除、椎間或椎板間植骨椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定；如合并椎旁或硬膜外膿腫，行前路病灶清除、脊髓減壓、椎間植骨內(nèi)固定手術(shù)。胸椎及胸腰段脊柱采用經(jīng)肋骨入路，采用肋骨固定。腰椎則采用腹部倒八字切口入路，采用三面皮質(zhì)髂骨塊固定。此外，也有報(bào)道應(yīng)用前路病灶清除植骨聯(lián)合后路椎弓根系統(tǒng)固定治療胸腰段感染，其優(yōu)點(diǎn)在于減少脊柱畸形，減輕疼痛，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)[19],但手術(shù)出血多，手術(shù)時(shí)間長，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

Zarghooni等[20]提出了化膿性脊柱炎的診療程式(見圖2)，可以提高非特異性脊柱感染的早期診斷率，降低其誤診率，值得臨床借鑒。

圖2化膿性脊柱感染的診療程式

Fig.2Algorithm for diagnosis and treatment of spondylodiscitis

總之，脊柱特異性感染的診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀，行全面、有針對性的細(xì)菌學(xué)檢查，以及影像學(xué)技術(shù)或輔以診斷性治療，這樣才能降低誤診率。

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