李鳳寧,張 帆,何 平,黃 軒,侯鐵勝,沈洪興

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)是由于頸椎椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫脊髓而引起的各種癥狀和體征，該病起病隱匿，持續(xù)進展，直至中晚期才出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和體征，預(yù)后不佳，嚴(yán)重影響了人類的生存質(zhì)量[1]。CSM以頸脊髓慢性壓迫為特征，脊髓長期壓迫造成缺血性損傷，甚至產(chǎn)生脊髓變性，在MRI上出現(xiàn)T2加權(quán)像(T2-weighted imaging, T2WI)高信號的表現(xiàn)[2]。對既往文獻進行Meta分析的研究[3]表明，伴有髓內(nèi)高信號的CSM患者其手術(shù)預(yù)后較無髓內(nèi)高信號的患者差。而針對輕中度的CSM，有研究表明，手術(shù)治療與非手術(shù)治療無顯著差異。

然而，脊髓受壓程度、T2WI是否存在髓內(nèi)高信號與臨床癥狀并無必然的聯(lián)系。臨床上，有時會遇到這樣的患者——雖然MRI上顯示脊髓受壓嚴(yán)重，甚至伴有T2WI髓內(nèi)高信號，但其臨床癥狀表現(xiàn)相對較輕。對于這些患者，如何判斷疾病的發(fā)展趨勢以及決定手術(shù)的時機是比較困難的，因為手術(shù)干預(yù)的時機較晚，可能會導(dǎo)致患者術(shù)后神經(jīng)功能癥狀恢復(fù)較差。

本研究為分析比較MRI T2WI伴有髓內(nèi)高信號的輕度CSM患者行手術(shù)治療和非手術(shù)治療的臨床效果，收集了2008年7月～2011年6月在本院接受手術(shù)或非手術(shù)治療的MRI T2WI伴有髓內(nèi)高信號的輕度CSM患者資料，探討可能影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI T2WI伴有髓內(nèi)高信號的CSM患者，且日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association， JOA)評分[4]≥13分，即輕度脊髓型頸椎病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有外傷史；②合并神經(jīng)根型頸椎病的混合型頸椎病患者；③合并頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化的患者?；仡櫺苑治?008年7月年～2011年6月本院門診和病房診治的頸椎病患者，共91例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)治療方法不同將其分為2組，A組53例(男33例，女20例，年齡36～68歲)，采用頸前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式進行治療。B組38例(男14例，女24例，年齡28～76歲)，MRI T2WI出現(xiàn)髓內(nèi)高信號的表現(xiàn)，建議患者行手術(shù)治療，患者因經(jīng)濟原因或其他因素拒絕手術(shù)，采用非手術(shù)治療。

1.2 治療方法

手術(shù)治療方式：所有患者均接受全身麻醉，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。全麻后患者仰臥，頸部適當(dāng)仰伸，常規(guī)取頸前右側(cè)橫行手術(shù)切口，顯露椎體前方。X線透視定位明確手術(shù)節(jié)段。切開前縱韌帶，用刮匙及髓核鉗清除髓核組織、纖維環(huán)和軟骨終板。連接Caspar撐開器，將椎間隙適當(dāng)撐開，三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除椎體大部，用不同型號的刮匙結(jié)合超薄型槍狀咬骨鉗切除椎體后壁，使受壓脊髓和神經(jīng)根充分減壓，術(shù)中咬除碎骨收集備用。進一步調(diào)節(jié)Caspar撐開器，使頸椎生理前曲及椎間隙高度得以恢復(fù)。根據(jù)撐開后椎間高度修剪適合大小的鈦網(wǎng)，碎骨填塞入鈦網(wǎng)并壓緊。植骨前用刮匙處理椎體終板至骨面少量滲血，將置入物嵌入減壓后的植骨槽內(nèi)，應(yīng)用頸椎前路鋼板固定于相鄰椎體，逐層縫合切口。術(shù)后患者佩戴頸托保護6周。

非手術(shù)治療方式：以口服藥物(甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、塞來昔布消炎止痛)為主，輔以牽引、針灸、理療等。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后評價

臨床療效評價包括治療前、治療后的JOA評分，NDI(neck disability index)評分[5]，JOA評分改善率=(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/(17-治療前JOA評分)×100%。影像學(xué)評價包括C2～7活動度(range of motion, ROM), 取C2和C7椎體下緣連線之間的夾角作為弧度值。用過伸位的角度減去過屈位的角度，若過屈位角度為后凸角，則取負值(見圖1)；節(jié)段性前凸角，在X線片上測量MRI顯示的脊髓受壓最嚴(yán)重節(jié)段的相鄰椎體的上下緣所構(gòu)成的角度，后凸則取負值(見圖2)；脊髓受壓程度，頸椎中立位時MRI上脊髓受壓最嚴(yán)重節(jié)段的脊髓矢狀徑/C1節(jié)段的脊髓矢狀徑，數(shù)值越小，說明脊髓受壓程度越重。

a：過伸位 b：過屈位
a:Hyperextension b:Flexion
圖1ROM (C2～7)
Fig.1ROM(C2-7)

a:MRI b:X線片
a:MRI b:X-ray film
圖2節(jié)段性前凸角
Fig.2Segmental lordosis

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.00軟件分析。2組的JOA評分、JOA評分改善率、NDI評分等計量資料使用獨立樣本t檢驗進行分析比較；將年齡、病程、節(jié)段性前凸角、C2～7ROM、脊髓受壓程度與JOA評分改善率進行Person相關(guān)分析，治療方式、性別與JOA評分改善率進行Spearman相關(guān)分析；影響治療后臨床療效的因素使用多元線性回歸分析進行統(tǒng)計(P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本研究納入病例91例，其中A組53例，平均50.36歲，平均隨訪30.68個月；B組38例平均52.95歲，平均隨訪34.08個月。2組資料的年齡和隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2組患者的基本情況、影像學(xué)結(jié)果及臨床療效詳見表1，與B組相比，A組的JOA評分改善率及NDI評分并無明顯優(yōu)勢，兩者臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 Pearson和Spearman相關(guān)分析結(jié)果

Pearson和Spearman相關(guān)分析結(jié)果見表2。JOA評分改善率和病程(P<0.01)、節(jié)段性前凸角(P<0.01)2個因素之間存在顯著相關(guān)性。而與治療方式、性別、年齡、C2～7ROM、脊髓受壓程度之間不具有顯著相關(guān)性。

2.3 多元線性回歸結(jié)果

將上述具有顯著相關(guān)性的指標(biāo)(病程、節(jié)段性前凸角)與JOA評分改善率進行逐步多元線性回歸。結(jié)果如下：JOA評分改善率=0.495-0.011×病程+0.097×節(jié)段性前凸角。對JOA評分改善率具有統(tǒng)計學(xué)意義的2個預(yù)測指標(biāo)為病程(P<0.01)、節(jié)段性前凸角(P<0.01)?；貧w方程復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.888，決定系數(shù)R2=0.785。假設(shè)檢驗F=297.225(P<0.01)，說明所擬合的方程具有統(tǒng)

組別Groups脊髓受壓程度/(%)Extent of spinal cord compression/(%)JOA評分JOA scores治療前Before treatment治療后After treatmentJOA評分改善率/(%)Improvement rate of JOA scores/(%)NDI/(%)治療前Before treatment治療后After treatmentA組Group A53.97±6.5714.23±1.0715.60±0.9152.83±27.4421.15±4.9818.03±4.76B組Group B50.46±5.2714.37±0.9715.45±0.9243.86±29.5520.82±4.2418.73±4.54

表2 JOA評分改善率與其他因素的相關(guān)分析結(jié)果Tab.1 Correlation analysis of JOA score improvement rate and other factors

計學(xué)意義。由線性回歸方程可以看出，病程較短、節(jié)段性前凸角較大的患者治療后的效果較好。

3 討 論

針對MRI T2WI伴有髓內(nèi)高信號的輕度CSM的治療，本研究收集了在本院行手術(shù)治療和非手術(shù)治療的患者資料，隨訪結(jié)果表明，2種治療方式對于患者的臨床療效沒有明顯的差異。本研究進一步對可能影響患者臨床療效的因素進行多元線性回歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程和節(jié)段性前凸角與患者的JOA評分改善率顯著相關(guān)，即病程較短、節(jié)段性前凸角較大的患者治療后的效果較好。

MRI T2WI髓內(nèi)高信號與CSM患者的手術(shù)預(yù)后關(guān)系一直存在著爭議[6-7]，主要有以下3種觀點：①早期研究認為高信號意味著脊髓局部有不同程度的病理改變，高信號陽性的CSM患者即使進行手術(shù)治療預(yù)后也往往較差[2, 8]。②髓內(nèi)高信號與CSM的嚴(yán)重程度及手術(shù)預(yù)后無相關(guān)性[9-10]，部分學(xué)者報道高信號與手術(shù)預(yù)后有關(guān)聯(lián)，但統(tǒng)計學(xué)分析表明差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11-13]。③還有一種觀點認為脊髓內(nèi)高信號的變化是一個漸進的改變，早期高信號反映的是脊髓水腫；中期反映了脊髓灰質(zhì)細胞壞死；晚期則表示脊髓空腔形成。早期的水腫、脫髓鞘改變在T2WI上呈現(xiàn)高信號，通過手術(shù)解除壓迫后脊髓血循環(huán)恢復(fù)，水腫消退，脫髓鞘改變的神經(jīng)纖維可通過再生恢復(fù)，故髓內(nèi)高信號可降低或接近正常。而中晚期的壞死及空洞則是不可逆的病理改變，手術(shù)效果不佳[14-17]。本研究前期針對這一問題進行Meta分析，研究[3]表明，MRI T2WI伴有髓內(nèi)高信號的患者手術(shù)預(yù)后較差。對于輕度CSM的治療，目前已有不少研究見諸文獻。大部分認為非手術(shù)治療和手術(shù)治療后的臨床效果沒有明顯的差異。Kada等[18-19]認為80%的輕度CSM患者無論做不做手術(shù)都會得到改善。年齡較大、中樞運動傳導(dǎo)時間正常、脊髓橫截面積較大、尤其是脊髓橫截面積>70 mm2的患者對非手術(shù)治療有較好反應(yīng)。而臨床癥狀較重，尤其是JOA評分較低，行走困難的患者手術(shù)效果較好。經(jīng)過為期10年的前瞻性隨機研究發(fā)現(xiàn)，對于輕中度的CSM患者，非手術(shù)治療和手術(shù)治療在結(jié)果上是沒有明顯的差異的。在非手術(shù)治療組和手術(shù)治療組中，患者的臨床表現(xiàn)都是先好轉(zhuǎn)然后惡化[20]。Shimomura等[21]研究認為80%的輕度CSM患者在3年的隨訪期內(nèi)病情處于穩(wěn)定狀態(tài)。Epstein等[22]和Sampath等[23]的研究也支持了這一結(jié)論。Yarbrough等[24]在文章中指出，隨著時間的推移，患者的個人主觀感受和健康狀況可能會下降，這可能會影響到患者選擇非手術(shù)治療還是手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的觀念認為，CSM是一種惰性疾病，由于骨贅的內(nèi)在壓迫導(dǎo)致脊髓功能的不斷惡化，因此減壓手術(shù)可以阻止病情的進展，而非手術(shù)治療由于不能減壓所以效果理應(yīng)不明顯。然而，Matz等[25]認為CSM的致病因素除了靜態(tài)的壓迫外，還有動態(tài)因素。一旦出現(xiàn)比較明顯的臨床癥狀，不管采取什么樣的措施，疾病都將持續(xù)進展。非手術(shù)治療可以阻止疾病的進展，改善癥狀，尤其是對于那些輕度的CSM患者而言。但是由于各研究樣本量不夠大，尚缺乏說服力。不過，研究人員不得不承認的一點是，非手術(shù)治療在疾病的早期階段意義重大，而手術(shù)治療的長期隨訪情況也不一定能達到預(yù)期的效果。

既往研究雖然較多，但仍存在一定的局限。CSM起病隱匿，在疾病的初期，臨床表現(xiàn)易被忽視。對于輕度CSM的判定往往都是按照JOA評分來劃分，而JOA評分是患者的主觀評估量表，不能客觀準(zhǔn)確的反映疾病的情況。患者有可能出現(xiàn)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不相符的情況，即主訴的臨床癥狀較輕，而MRI顯示脊髓受壓嚴(yán)重，甚至存在T2WI髓內(nèi)高信號的表現(xiàn)。最近Oshima等[26]發(fā)表相關(guān)研究，為明確輕度CSM，尤其是伴有髓內(nèi)高信號的患者的自然病程及預(yù)后因素，回顧了45例首診未行手術(shù)治療的伴有髓內(nèi)高信號的CSM患者。以神經(jīng)功能惡化作為非手術(shù)治療改為手術(shù)治療的時機，并進一步比較了由非手術(shù)改為手術(shù)治療的患者和不行手術(shù)繼續(xù)隨訪的患者的預(yù)后相關(guān)因素。結(jié)果表明，首診后5年和10年時，仍有82%和56%的患者不需行手術(shù)治療。C2～7頸椎活動度越大，受壓最嚴(yán)重的脊髓節(jié)段的后凸越嚴(yán)重，存在局部滑脫的患者需要手術(shù)的可能性大。

通過對既往研究的分析，本研究在篩選患者資料時，尤其關(guān)注了MRI T2WI伴有髓內(nèi)高信號的輕度CSM患者，通過隨訪研究結(jié)果表明，病程較短、節(jié)段性前凸角較大的患者，治療后的臨床效果較好。盡管頸椎局部后凸影響預(yù)后的原因尚不明確，大部分學(xué)者認為這是由于頸椎局部力線不佳導(dǎo)致脊髓慢性缺血所引起的[27-28]，本研究也證實這一點，說明對于MRI T2WI伴有髓內(nèi)高信號的輕度CSM患者，應(yīng)及早進行治療干預(yù)，不論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療。而在脊髓受壓最嚴(yán)重的節(jié)段出現(xiàn)節(jié)段性后凸的患者，治療后的效果可能并不理想。

對于MRI T2WI伴有髓內(nèi)高信號的輕度CSM患者，其手術(shù)治療和非手術(shù)治療并無顯著差異。然而，病程較短、節(jié)段性前凸角較大的患者治療的效果優(yōu)于病程較長、節(jié)段后凸的患者。由于本研究為回顧性研究，對于納入研究的伴有髓內(nèi)高信號的患者未能進一步分組，隨訪時間較短，并且患者的治療結(jié)果可能受經(jīng)濟條件等因素的影響，這些都是該研究的不足之處。對于伴有髓內(nèi)高信號的輕度CSM患者的自然病程發(fā)展及手術(shù)時機有待于進一步的隨機對照試驗。

參考文獻

[1] Tracy JA, Bartleson JD. Cervical spondylotic myelopathy[J]. Neurologist, 2010, 16(3):176-187.

[2] Takahashi M, Yamashita Y, Sakamoto Y, et al. Chronic cervical cord compression:clinical significance of increased signal intensity on MR images[J]. Radiology, 1989, 173(1):219-224.

[3] Li F, Chen Z, Zhang F, et al. A meta-analysis showing that high signal intensity on T2-weighted MRI is associated with poor prognosis for patients with cervical spondylotic myelopathy[J]. J Clin Neurosci, 2011, 18(12):1592-1595.

[4] Yonenobu K, Wada E, Tanaka T, et al. Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ):Part 2. Endorsement of the alternative item[J].J Orthop Sci, 2007, 12(3):241-248.

[5] Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index:a study of reliability and validity[J]. J Manipulative Physiol Ther, 1991,14(7):409-515.

[6] 戴力揚.脊髓型頸椎病的前路手術(shù)治療及爭議[J].脊柱外科雜志, 2005, 3(6):368-372.

[7] 盧旭華, 陳德玉, 劉士遠. 頸椎MRI T2WI像頸髓高信號對脊髓型頸椎病預(yù)后的影響[J].脊柱外科雜志, 2007, 5(5):310-312.

[8] Matsuda Y, Miyazaki K, Tada K, et al. Increased MR signal intensity due to cervical myelopathy. Analysis of 29 surgical cases[J]. J Neurosurg, 1991, 74(6):887-892.

[9] Wada E, Ohmura M, Yonenobu K. Intramedullary changes of the spinal cord in cervical spondylotic myelopathy[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1995, 20(20):2226-2232.

[10] Morio Y, Yamamoto K, Kuranobu K, et al. Does increased signal intensity of the spinal cord on MR images due to cervical myelopathy predict prognosis? [J]. Arch Orthop Trauma Surg, 1994, 113(5):254-259.

[11] Chen CJ, Lyu RK, Lee ST, et al. Intramedullary high signal intensity on T2-Weighted MR images in cervical spondylotic myelopathy:prediction of prognosis with type of inensity[J]. Radiology, 2001, 221(3):789-794.

[12] Fernández de Rota JJ, Meschian S, Fernández de Rota A, et al. Cervical spondylotic myelopathy due to chronic compression:the role of signal intensity changes in magnetic resonance images[J]. J Neurosurg Spine, 2007, 6(1):17-22.

[13] Naderi S, Ozgen S, Pamir MN, et al. Cervical spondylotic myelopathy:surgical results and factors affecting prognosis[J]. Neurosurgery, 1998, 43(1):43-49.

[14] Ramanauskas WL, Wilner HI, Metes JJ, et al. MR imaging of compressive myelomalacia[J]. J Comput Assist Tomogr, 1989, 13(3):399-404.

[15] Ito T, Oyanagi K, Takahashi H, et al. Cervical spondylotic myelo-pathy:clinicopathologic study on the progression pattern and thin myelinated fibers of the lesions of seven patients examined during complete autopsy[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1996, 21(7):827-833.

[16] Yone K, Sakou T, Yanase M, et al. Preoperative and postoperative magnetic resonance image evaluations of the spinal cord in cervical myelopathy[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1992, 17(10 Suppl):S388-392.

[17] Ohshio I, Hatayama A, Kaneda K, et al. Correlation between histopathologic features and magnetic resonance images of spinal cord lesions[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1993, 18(9):1140-1149.

[18] Kadanka Z, Mares M, Bednaník J, et al. Approaches to spondylotic cervical myelopathy:conservative versus surgical results in a 3-year follow-up study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2002, 27(20):2205-2210.

[19] Kadanka Z, Mares M, Bednaník J, et al. Predictive factors for mild forms of spondylotic cervical myelopathy treated conservatively or surgically[J]. Eur J Neurol, 2005, 12(1):16-24.

[21] Shimomura T, Sumi M, Nishida K, et al. Prognostic factors for deterioration of patients with cervical spondylotic myelopathy after nonsurgical treatment[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(22):2474-2479.

[22] Epstein JA, Janin Y, Carras R, et al. A comparative study of the treatment of cervical spondylotic myeloradiculopathy. Experience with 50 cases treated by means of extensive laminectomy, foraminotomy, and excision of osteophytes during the past 10 years[J]. Acta Neurochir (Wien), 1982, 61(1-3):89-104.

[23] Sampath P, Bendebba M, Davis JD, et al. Outcome of patients treated for cervical myelopathy. A prospective, multicenter study with independent clinical review[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(6):670-676.

[24] Yarbrough CK, Murphy RK, Ray WZ, et al. The natural history and clinical presentation of cervical spondylotic myelopathy[J]. Adv Orthop, 2012, 2012:480643.

[25] Matz PG. Does nonoperative management play a role in the treatment of cervical spondylotic myelopathy?[J]. Spine J, 2006, 6(6 Suppl):175S-181S.

[26] Oshima Y, Seichi A, Takeshita K, et al. Natural course and prognostic factors in patients with mild cervical spondylotic myelopathy with increased signal intensity on T2-weighted magnetic resonance imaging[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2012,37(22):1909-1913.

[27] Albert TJ, Vacarro A. Postlaminectomy kyphosis[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1998, 23(24):2738-2745.

[28] Uchida K, Nakajima H, Sato R, et al. Cervical spondylotic myelopathy associated with kyphosis or sagittal sigmoid alignment:outcome after anterior or posterior decompression[J]. J Neurosurg Spine, 2009, 11(5):521-528.