胡 勇,徐榮明,董偉鑫,袁振山,馬維虎,孫肖陽
齒突骨折占頸椎骨折的9%~18 %[1-3],對(duì)于移位不明顯的齒突骨折較易漏診,繼而發(fā)展成為陳舊性齒突骨折。此外,對(duì)齒突骨折,尤其是對(duì)Anderson-D’Alonzo分型[4]中Ⅱ型骨折的認(rèn)識(shí)不深入或治療措施選擇不合理都會(huì)錯(cuò)失早期實(shí)現(xiàn)骨愈合的時(shí)機(jī)從而轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性齒突骨折。齒突骨折造成C1,2不穩(wěn),由此引起的C1,2不穩(wěn)癥輕者影響患者生活質(zhì)量,重者引發(fā)高位截癱甚至危及生命,故對(duì)于陳舊性齒突骨折一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。2008年5月~2012年5月,采用寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性齒突骨折伴C1,2不穩(wěn)癥患者32例,分析其臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
32例陳舊性齒突骨折患者,男24例,女8例,年齡21~55歲,平均41歲。致傷原因:交通事故傷15例,高墜傷14例,運(yùn)動(dòng)損傷3例。術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評(píng)分[5]12.5±2.2。按Frankel脊髓損傷分級(jí)[6]:D級(jí)3例,E級(jí)29例。影像學(xué)檢查:32例患者均行頸椎正側(cè)位X線片、開口位X線片、頸椎三維CT掃描及頸椎MRI檢查。根據(jù)Anderson-D’Alonzo分型,其中Ⅱ型23例,Ⅲ型9例,均伴有不同程度C1,2脫位,寰齒前間距(atlanto-dens interval, ADI)為7~9.5 mm,平均7.5 mm,均有不同程度C1,2不穩(wěn),MRI顯示脊髓均有不同程度的受壓表現(xiàn)。從受傷開始到手術(shù)時(shí)間為6個(gè)月~3年,平均19個(gè)月。
32例患者術(shù)前均行顱骨牽引,牽引重量3.0~10.0 kg,根據(jù)患者C1,2復(fù)位情況不斷的調(diào)整牽引方向和重量。每2天行床旁X線檢查,以便及時(shí)做出合理的調(diào)整。若牽引2周后仍未復(fù)位則手術(shù)中麻醉后,術(shù)者與助手對(duì)患者進(jìn)行對(duì)抗?fàn)坷瓘?fù)位(見圖1)。術(shù)前需對(duì)頭部和頸部皮膚備皮,清洗、消毒術(shù)區(qū)周圍的皮膚,盡可能降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)主要觀察C1后弓和C2峽部的高度、走行方向,仔細(xì)觀察C1側(cè)塊、后弓和C2峽部軸線與椎動(dòng)脈和椎管的關(guān)系以確定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向;仔細(xì)測(cè)量C1側(cè)塊、后弓和C2峽部的前后徑以確定進(jìn)針深度。對(duì)難復(fù)性寰樞椎脫位需行前路松解手術(shù)者,術(shù)前1周需行口咽部?jī)艋o(hù)理準(zhǔn)備[4]。術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素,對(duì)于需要行前路松解術(shù)的患者,應(yīng)將甲硝唑和廣譜抗生素聯(lián)用。
圖1術(shù)前麻醉后牽拉復(fù)位
Fig.1Skull countertraction after preoperative anesthesia
32例患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行寰樞椎后路內(nèi)固定術(shù),取俯臥位,采用頭顱牽引架固定頭部,保持顱骨牽引,為了使枕頸相對(duì)分離,術(shù)者使頸椎適度前屈。從枕外隆突向下作一長(zhǎng)8~10 cm的頸部后正中切口至C3棘突,將皮膚、皮下筋膜及項(xiàng)韌帶逐層切開,在C2部位用剝離子將椎旁肌肉向兩側(cè)剝離,骨膜下剝離至后結(jié)節(jié)旁開18~20 mm,從而使得C1后弓和C2側(cè)塊及下關(guān)節(jié)突顯露[8]。
C1椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)為C1后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁開20 mm與后弓后下緣以上3 mm的交點(diǎn)。用咬骨鉗咬除部分后弓皮質(zhì)骨,在冠狀面上進(jìn)釘方向保持內(nèi)傾10°~15°,在矢狀面上進(jìn)釘方向保持向頭側(cè)傾斜5°~10°[9]。 C1側(cè)塊螺釘進(jìn)釘點(diǎn)為C1后弓與C1側(cè)塊連接處下方中點(diǎn),用咬骨鉗咬除少量皮質(zhì)骨,在冠狀面上進(jìn)釘方向向上與橫斷面成10°夾角,向內(nèi)與矢狀面成10°夾角[9]。 C2椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)為椎管外緣外側(cè)7 mm,椎板上緣下方5 mm處,用咬骨鉗咬除少量皮質(zhì)骨,在水平面上進(jìn)釘方向保持內(nèi)傾20°,在矢狀面上進(jìn)釘方向保持向頭側(cè)傾斜25°~30°[10-11]。 C2上位椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)距樞椎棘突中線和樞椎椎板上緣各5 mm;下位椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于上位螺釘對(duì)側(cè),距樞椎棘突中線5 mm,距樞椎椎板上緣9 mm;螺釘均由對(duì)側(cè)的下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)出釘。上位椎板螺釘前斜和下斜角度平均分別為25.6°和7.3°,下位椎板螺釘前斜和上斜角度平均分別為30.3°和2.1°[12-13]。
確定進(jìn)釘點(diǎn)后,用手錐慢慢鉆入,將克氏針置入相應(yīng)管孔內(nèi),在C形臂X線機(jī)透視下監(jiān)測(cè)鉆入位置,確認(rèn)進(jìn)針位置和方向無誤后,按導(dǎo)針方向用擴(kuò)孔錐擴(kuò)孔,攻絲,選擇適當(dāng)大小螺釘置入。螺釘置入完成后,在安裝固定過程中,可通過調(diào)整螺釘或牽引架進(jìn)行寰樞椎的復(fù)位,復(fù)位過程中需要對(duì)患者的生命體征及體感誘發(fā)電位的變化嚴(yán)密觀察,如有異常須立即停止復(fù)位,復(fù)位滿意后,鎖定固定棒。用磨鉆在寰椎后弓和樞椎椎板處制備出粗糙面,取3 cm×4 cm 大小的髂骨,制備成適當(dāng)形狀后嵌于寰樞椎后方,將松質(zhì)骨顆粒植入在骨塊與植骨床之間,并用絲線固定骨塊,傷口內(nèi)放置引流管,關(guān)閉切口。
術(shù)后除嚴(yán)密觀察患者生命體征外,根據(jù)情況適當(dāng)給予激素、脫水、預(yù)防感染等藥物治療。手術(shù)切口負(fù)壓引流1~2 d,記錄引流量。術(shù)后患者臥床3 d,可行軸位翻身、四肢鍛煉。3 d后可帶頸圍下床鍛煉,3個(gè)月后可行去除頸圍進(jìn)行頸部功能鍛煉。術(shù)后3、6、8、12、18個(gè)月復(fù)查X線或CT,從而掌握植骨融合和內(nèi)固定的情況。
32例患者均順利完成手術(shù),共置入螺釘128枚,其中有9例因寰椎后弓細(xì)小,選用寰椎側(cè)塊固定,置入C1椎弓根螺釘46枚,C1側(cè)塊螺釘18枚,C2椎弓根螺釘54枚,C2椎板螺釘10枚。手術(shù)時(shí)間80~220 min,平均100 min;術(shù)中出血量80~450 mL,平均290 mL。術(shù)中無一例患者傷及椎動(dòng)脈和脊髓,有1例患者在剝離寰椎后弓下緣時(shí)靜脈叢受損,用明膠海綿壓迫后出血停止。術(shù)后CT顯示3例患者一側(cè)樞椎椎弓根螺釘部分進(jìn)入椎動(dòng)脈孔,5例患者一側(cè)寰椎椎弓根螺釘內(nèi)傾角過大,螺釘部分穿破椎管內(nèi)側(cè)壁,但無癥狀,其他螺釘位置良好。患者平均獲18個(gè)月(13~32個(gè)月)隨訪,在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí),患者均獲得骨性融合,隨訪中未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、移位、斷釘?shù)惹闆r(見圖2)。寰樞椎復(fù)位滿意, ADI由術(shù)前平均7.5 mm(4.5~9.5 mm)縮小至術(shù)后平均2.8 mm(1.0~6.0 mm,P<0.05)。JOA評(píng)分由術(shù)前12.5±2.2改善至術(shù)后15.4±1.4(P<0.05)。在末次隨訪中,3例患者Frankel分級(jí)從D級(jí)提高到E級(jí)。
齒突骨折發(fā)展為陳舊性齒突骨折的主要是未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),加上治療方故而使得體征和影像學(xué)表現(xiàn)不明顯的式的選擇不恰當(dāng)及各治療方式本身有一定的不愈合率。其主要原因如下:①車禍及高墜等高能量損傷常合并有其他臟器的損傷,在早期處理過程中往往先處理有生命危險(xiǎn)的顱腦或胸腹部損傷,齒突骨折未被發(fā)現(xiàn)或得不到及時(shí)治療,從而演變?yōu)殛惻f性齒突骨折。 ②其中Ⅰ型齒突尖骨折,約占4%;Ⅱ型齒突腰部骨折,約占65%~74%,Ⅲ型齒突骨折線累及樞椎椎體,骨折線常涉及一側(cè)或兩側(cè)的樞椎上關(guān)節(jié)面,約占31%[14]。既往文獻(xiàn)報(bào)道Ⅱ型齒突骨折不愈合率較高,但差別很大(5%~63%)[15-16],治療結(jié)果相差甚遠(yuǎn).可能與骨折局部損傷病理復(fù)雜程度不同和選擇治療方法各異等因素有關(guān)。③上頸椎部位脊髓的緩沖空間相對(duì)較大,齒突骨折一般不會(huì)引起脊髓損傷,往往僅僅表現(xiàn)為局部癥狀,容易造成漏診。 ④由于患者就醫(yī)不便、經(jīng)濟(jì)條件受限或本身不重視使得齒突骨折發(fā)展為陳舊性齒突骨折。 ⑤齒突Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折因直接損傷基底部營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈或其上升支,引起齒突的血供嚴(yán)重不足,易出現(xiàn)延遲愈合或骨不連[17]。 ⑥由于不同醫(yī)師對(duì)齒突骨折的認(rèn)識(shí)程度、醫(yī)療水平差異較大,使得部分患者的治療手段選擇不佳、骨折復(fù)位不當(dāng),骨折部位固定不充分,致使骨折不能早期愈合而發(fā)展為陳舊性齒突骨折。
a:術(shù)前頸椎CT示陳舊性齒突骨折,AndersonⅡ骨折 b:術(shù)前頸椎側(cè)位X線示寰樞關(guān)節(jié)前脫位,成角畸形明顯 c:顱骨牽引2周后復(fù)查頸椎CT示寰樞關(guān)節(jié)前脫位無明顯復(fù)位,存在成角畸形 d:術(shù)前頸椎MRI示齒突骨折處脊髓腹側(cè)受壓較輕 e:術(shù)前透視示寰椎前脫位得到復(fù)位,成角畸形得到糾正 f,g:術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頸椎張口位與側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好,寰樞椎復(fù)位良好
a:Preoperative CT shows old odontoid fracture, AndersonⅡfracture b:Preoperative lateral X-ray film shows irreducible anterior atlantoaxial dislocation and angulation abnormal c:CT shows no reduction of atlanto-axial joint dislocation and angulation abnormal after skull traction for 2 week d:Preoperative MRI shows ventral spinal cord is compressed significantly e:Intraoperative fluoroscopy shows full reduction of atlantoaxial dislocation and angulation abnormal f,g:Three months postoperative X-ray films show good position of internal fixation and reposition of atlantoaxial
圖2典型病例影像學(xué)資料
Fig.2Radiologic data of a typical patient
對(duì)齒突進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)三維分析表明,齒突基底部的骨小梁結(jié)構(gòu)最少,僅為樞椎和齒突的55%,且皮質(zhì)厚度為齒突的1/3,因而齒突基底為骨折好發(fā)區(qū)[18]。另外一個(gè)此處骨折好發(fā)的原因是寰椎橫韌帶大約能覆蓋齒突約69%面積,且位于齒突的中下部,多數(shù)齒突的腰部有比較明顯的狹窄帶,屬于齒突骨折易發(fā)在腰部原因中的一個(gè)。齒突的血供主要來自中央動(dòng)脈與經(jīng)齒突尖韌帶、翼狀韌帶及副韌帶進(jìn)入的動(dòng)脈,上述解剖特點(diǎn)導(dǎo)致發(fā)生在齒突腰部的Ⅱ型骨折多因血運(yùn)不佳而影響愈合,進(jìn)而易發(fā)展成為陳舊性齒突骨折。
C1側(cè)塊與C2椎弓根鋼板內(nèi)固定術(shù)最早由Goel等[19]在1994年提出,后來由Harms等[20]將鋼板改為通過萬向螺釘連接到固定棒上來達(dá)到穩(wěn)定的作用。Resnick等[21]在Harms的基礎(chǔ)上提出C1椎弓根與C2椎弓根螺釘棒或板內(nèi)固定術(shù)。Goel等[22]在一個(gè)為期14年的周期里,用C1側(cè)塊螺釘與C2椎弓根螺釘鋼板內(nèi)固定術(shù)治療了160位患者,骨融合率為100%。Harms等[20]也報(bào)道了用C1側(cè)塊螺釘與C2椎弓根螺釘釘棒內(nèi)固定術(shù)治療了37位患者,其骨融合率也為100%。且都沒有報(bào)道發(fā)生椎動(dòng)脈損傷或者脊髓損傷。Claybrooks等[23]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明C1側(cè)塊-C2椎弓根螺釘固定和C1側(cè)塊-C2椎板交叉螺釘固定在屈伸和水平移動(dòng)方向具有相近的穩(wěn)定性,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在軸向旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈方向上前者優(yōu)于后者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胡勇等[24]通過對(duì)樞椎的椎弓根和側(cè)塊進(jìn)行解剖學(xué)研究和螺釘固定術(shù)的生物力學(xué)研究,證實(shí)可以將樞椎側(cè)塊螺釘作為樞椎椎弓根螺釘?shù)奶嫜a(bǔ)螺釘固定技術(shù),其還通過觀察和測(cè)量國(guó)人樞椎椎板,證實(shí)樞椎后路椎板螺釘固定技術(shù)在國(guó)人解剖學(xué)上具有可行性,樞椎椎板螺釘固定可作為樞椎后路固定技術(shù)的補(bǔ)充[25]。寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在陳舊性齒突骨折伴難復(fù)性寰樞椎脫位時(shí)也可以進(jìn)行,而且在術(shù)中可以進(jìn)行再次復(fù)位,這是術(shù)者選擇此術(shù)式的重要原因。
本組32例患者共置入螺釘128枚,有1例患者在剝離寰椎后弓下緣時(shí)靜脈叢受損,用明膠海綿壓迫后出血停止。術(shù)后CT顯示3例患者一側(cè)樞椎椎弓根螺釘部分進(jìn)入椎動(dòng)脈孔,5例患者一側(cè)寰椎椎弓根螺釘內(nèi)傾角過大,螺釘部分穿破椎管內(nèi)側(cè)壁,但無癥狀,其他螺釘位置良好。術(shù)中未出現(xiàn)因手術(shù)操作失誤而引起的脊髓和椎動(dòng)脈損傷、術(shù)后觀察無腦脊液漏等相關(guān)并發(fā)癥。32例患者在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí),經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)均獲得骨性愈合。隨訪過程中無患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷釘?shù)惹闆r,亦無骨折部位再移位發(fā)生。ADI由術(shù)前平均7.5 mm縮小至術(shù)后平均2.8 mm,說明寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)對(duì)寰樞椎脫位的復(fù)位作用效果明顯。本組32例患者通過改變連接棒與C2椎弓根釘尾的相對(duì)角度,實(shí)現(xiàn)調(diào)控連接棒與C1椎弓根螺釘?shù)奈恢茫崂瑿1后復(fù)位效果較為理想?;颊逬OA評(píng)分由術(shù)前的12.5±2.2改善至術(shù)后的15.4±1.4 (P<0.05),充分說明寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有十分積極的作用。本組32例患者在末次隨訪時(shí)術(shù)前Frankel分級(jí)為D級(jí)的3例患者均提高到E級(jí)。無論是JOA評(píng)分還是Frankel分級(jí),這2項(xiàng)指標(biāo)都能說明寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性齒突骨折伴C1,2不穩(wěn)癥具有較好的療效。
總之,寰樞椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性齒突骨折伴C1,2不穩(wěn)癥能即刻恢復(fù)寰樞椎節(jié)段的穩(wěn)定性,防止脊髓再次損傷。在陳舊性齒突骨折伴難復(fù)性寰樞椎脫位時(shí),可以在術(shù)中進(jìn)行提拉復(fù)位,從而使得復(fù)位更接近生理狀態(tài),使脊髓的減壓效果更加充分。
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