高曉麗，王海斌*，王東穎，王玉霞，張 輝，顧愛峰

(1.華北石油總醫(yī)院心內(nèi)一科，河北 任丘 062552；2.華北石油總醫(yī)院骨科，河北 任丘 062552)

目前，經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架成形術已經(jīng)是治療冠心病行之有效的方法，在臨床實踐中，經(jīng)常會遇到病變長度>20mm、美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會分型——C型的病變，據(jù)統(tǒng)計[1]該病變約占總體病變的20%，在治療長病變中，往往需要串聯(lián)植入2個以上的支架。目前，進口Xience V支架以其良好的品質(zhì)得到術者及患者的認可；同時國產(chǎn)Excel 支架憑借其良好的性價比，在臨床應用中的比例亦穩(wěn)步提高。目前在長病變中串聯(lián)植入雙Excel支架與串聯(lián)植入雙Xience V的療效比較資料較少，本研究以串聯(lián)雙Xience V支架為對照組，觀察串聯(lián)Excel支架組的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月—2012年7月住院接受冠狀動脈造影、造影顯示病變?yōu)殚L病變、需要串聯(lián)植入2枚支架治療的患者120例，因個人原因退出研究者6例，余114例患者隨機分為串聯(lián)雙Excel支架(山東吉威醫(yī)療制品公司)組55例和串聯(lián)雙Xience V支架(美國雅培公司)組59例。2組人口學資料及基線特征比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組基本特征比較 (例數(shù)，%)

1.2 抗栓及介入治療：2組術前12h均頓服阿司匹林、氯吡格雷各300mg，術后每日阿司匹林300mg服用3個月，后100mg持續(xù)服用；每日氯吡格雷75mg。應用PHILLPS Integris Allura 數(shù)字減影血管造影X線機行冠狀動脈造影和介入治療，采集速度25幀/s，采用思創(chuàng)圖像處理工作站進行圖像處理。至少用互相垂直的2個投照體位，肉眼判定殘余狹窄<20%和前向血流心肌梗死冠狀動脈內(nèi)溶栓治療試驗3級為手術成功的標準；以復查冠狀動脈造影時定量分析支架內(nèi)或支架鄰近血管(5mm)管腔直徑狹窄程度≥50%為血管造影再狹窄標準[2]。

1.3 術后實驗室監(jiān)測、臨床事件及隨訪：圍手術期(術后48h)內(nèi)心肌酶學、心絞痛情況。術后主要不良心臟事件(major adverse cardiac event,MACE)包括心源性死亡、心肌梗死、靶血管血運重建數(shù)據(jù)情況。術后6個月冠狀動脈造影復查情況。

2 結 果

2.1 手術相關參數(shù)比較：2組手術相關參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.2 術后及隨訪情況：2組圍手術期心肌酶學升高率及心絞痛發(fā)生率、MACE發(fā)生率、再狹窄發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 2組術后及隨訪情況比較 (例數(shù)，%)

MACE：major adverse cardiac event

3 討 論

在冠心病介入治療中，支架內(nèi)再狹窄一直是困擾心臟科介入醫(yī)師的難題。支架內(nèi)再狹窄的3個主要原因是血栓、炎癥和平滑肌增生。長病變是支架內(nèi)再狹窄的高危因素，由于該類病變彌漫，需要植入多個支架串聯(lián)起來覆蓋所有病變，但近段及遠端血管直徑差距較大，并且多伴有血管成角、扭曲、鈣化，斑塊負荷常較重，這必然會增加支架內(nèi)中遠期再狹窄的發(fā)生概率。對于該類病變，結合藥物涂層的統(tǒng)一性以及機體對藥物的反應性等問題，理論上是選擇同一種品牌的藥物洗脫支架[3]。本研究使用支架為Excel與Xience V支架。Excel支架為6環(huán)開環(huán)不銹鋼單層藥物涂層，藥物涂層為雷帕霉素； Xience支架采用由鈷鉻合金制成的Vision支架作為平臺(直徑為2.5～4.0mm，長度為8～28mm)，以氟聚合物為載體，使用西羅莫司的衍生物依維莫司為洗脫藥物[4]。

在心肌酶學方面，本研究發(fā)現(xiàn)串聯(lián)雙Excel組的酶學升高情況略低于串聯(lián)雙Xience V 支架組，但2者差異無統(tǒng)計學意義，酶學升高考慮原因與其支架植入后對小分支血流影響有關。

心絞痛發(fā)作方面，串聯(lián)雙Excel組的心絞痛發(fā)生率稍高于串聯(lián)雙Xience V支架，但2組差異無統(tǒng)計學意義。研究還發(fā)現(xiàn)2組發(fā)生心絞痛的患者其各自的心肌酶學均升高，考慮與術中小分支閉塞引起心肌缺血損傷、局灶性心肌梗死[5]，且患者產(chǎn)生缺血癥狀，以及每個患者的主觀感覺存在差異有關。

本研究2組患者的MACE均為術后6個月內(nèi)因心絞痛發(fā)作而行冠狀動脈造影并對原靶血管再次進行血運重建，均無死亡及再次梗死發(fā)生，2組間的靶血管重建率無相關性。

由于參與本研究的病變均為長病變，該類患者為支架植入后發(fā)生再狹窄的高?；颊?，本研究的再狹窄發(fā)生率分別為3.4%(串聯(lián)雙Xience V組)和3.6%(串聯(lián)雙Excel組)。本研究中2組再狹窄發(fā)生率均明顯低于Tsagalou等[6]發(fā)現(xiàn)的6～20個月的15%再狹窄發(fā)生率。同時本研究還發(fā)現(xiàn)再狹窄部位均在支架遠端，與喬樹賓等[7]發(fā)現(xiàn)的支架再狹窄部位多為支架重疊部位有所不同?？紤]原因：術中對串聯(lián)重疊部位進行的充分擴張，兩支架重疊處貼壁良好，減少了術后支架重疊部位狹窄的可能；2組支架均為2枚，故僅有一處重疊，雖該處金屬負荷較大，局部抑制內(nèi)皮細胞增生藥物濃度高，但所有患者均規(guī)律服藥，在一定程度上減少了術后支架重疊部位生成血栓并形成狹窄的可能[8]；由于所選支架均為較長支架，而血管的遠端與近端直徑差較大，在充分釋放支架時，對遠端的血管內(nèi)皮損傷較大，同時其血管直徑較細小，增加了支架遠端形成狹窄的可能性。

本研究結果顯示，2組的術后隨訪期間心肌酶學升高比例、術后發(fā)作心絞痛比例，再狹窄率、主要的MACE差異均無統(tǒng)計學意義。表明串聯(lián)國產(chǎn)Excel支架與串聯(lián)進口Xience V支架在治療冠狀動脈長病變療效上是相當?shù)摹?/p>

本研究僅為一回顧性分析，入選患者例數(shù)較少，隨診時間較短，未能統(tǒng)計支架直徑并計算支架內(nèi)晚期管腔丟失等數(shù)據(jù)，術后隨訪時未行腔內(nèi)血管超聲等影像學檢查評價支架內(nèi)皮化區(qū)別，有關結論尚需大樣本、隨機、對照臨床試驗證實。

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