王桂平，常立華，張 鵬，白 廣

(天津市大港油田總醫(yī)院手術麻醉科，天津 300280)

我院以往闌尾切除術麻醉一般多采用硬膜外麻醉，當遇到椎管內麻醉禁忌證的患者，如脊椎畸形或疾病、凝血功能異常時，則選用全身麻醉，而當患者并發(fā)癥較多時(如糖尿病、哮喘、腦梗死后遺癥等)及其他綜合評價較低(如高齡、瘦弱等)時，則選用局部麻醉。單純局部麻醉痛覺阻滯不完善且無肌肉松弛作用，患者術中要承受較大痛苦，常伴有呻吟、四肢躁動等，甚至不能配合醫(yī)生操作，嚴重時可引起血流動力學波動。近年來隨著麻醉技術不斷提高、鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)等麻醉藥品的使用，使得有椎管麻醉禁忌證及并發(fā)癥較多的患者可以在局部麻醉下完成手術?；仡櫸以?0例急性闌尾炎在Dex輔助局部麻醉下行闌尾切除術，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年7—12月ASA Ⅰ～Ⅱ級局部麻醉下行闌尾切除術患者40例，男性22例，女性18例，年齡21～82歲，平均(56.2±10.8)歲。隨機分為觀察組20例(泵注Dex)和對照組20例(泵注氯化鈉溶液)，2組均剔除體質量過大(>80kg)、心功能不全者。所有患者無心、肺、肝、腎等功能異常，無精神病、癲癇及過敏等特殊病史，無長期使用血管活性藥物史。

1.2 麻醉方法：2組均不使用術前針，入室后建立外周靜脈通道，使用飛利浦 MP50監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度(oxygen saturation of blood,SpO2)、心率(heart rate,HR)。

觀察組于術前20min開始使用Graseby3500靜脈泵注Dex 0.6～0.7μg/kg，持續(xù)15min后，改為0.2～0.3μg/kg，并同時給予地左辛(1mL∶5mg，江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司)5mg靜脈滴注，再2min后給予咪達唑侖(2mL∶10mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1～2mg，患者意識消失，手術開始，視患者呻吟、四肢躁動、配合程度追加咪達唑侖及枸櫞酸舒芬太尼(1mL∶50μg，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)，術畢前10min停止泵注Dex，術畢呼之能應，對答切題，安返病房。對照組將Dex改為氯化鈉溶液，輸注方法及其他輔助藥物用法與觀察組相同。

記錄患者在入室(T0)、泵注Dex(氯化鈉溶液)15min(T1)、切皮(T2)、手術5min(T3)、手術15min(T4)時的血流動力學改變及不良反應的發(fā)生例數。觀察術中患者的合作程度并進行評級。優(yōu)，術中安靜，無呻吟、不適及四肢躁動，能配合醫(yī)生操作；良，手術中有呻吟、輕度疼痛不適及無四肢躁動，尚能配合醫(yī)生操作；差，手術中常呻吟、中度到重度疼痛不適及四肢躁動，不能配合醫(yī)生操作，嚴重影響手術進行。

2 結 果

觀察組在T0～T4時MAP、HR、SpO2較平穩(wěn)，其中T2～T4與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余時點兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

*P<0.05與對照組比較(重復測量設計資料的方差分析)

MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；SpO2：oxygen saturation of blood

觀察組高血壓[收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg]、心動過速(HR>100次/min)、呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min或SpO2<90%)發(fā)生率明顯低于對照組，2組低血壓(血壓<90/60mmHg)、心動過緩(HR<60次/min)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術中不良反應比較 (n=20，例數)

*P<0.05與對照組比較(χ2檢驗)

觀察組術中合作度評級優(yōu)良18例(90.0%)，對照組優(yōu)良8例(40.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組術中合作度評級為差的分別有2、12例，需追加枸櫞酸舒芬太尼方可使手術順利進行，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術中合作度比較 (n=20，例數)

*P<0.05與對照組比較(χ2檢驗)

3 討 論

理想的外科手術對麻醉效果有較高的需求，希望有足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛度和平穩(wěn)的血流動力學支持。而隨著現代社會生活水平的提高，人們對手術質量的要求越來越高，也相應的對術中麻醉的舒適度的要求越來越高。滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，可以降低患者對手術的恐懼及預期帶來的壓力，也可以降低手術中的應激反應，確保手術的順利進行。

Dex是美托咪定的右旋異構體，它是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及催眠等作用，幾乎無呼吸抑制，是一種容易喚醒的鎮(zhèn)靜劑[1-4]。使用Dex期間患者能保持良好的自主呼吸是至關重要的，Dex可適用于無氣管插管的患者的鎮(zhèn)靜[5]。因此，近年來Dex已廣泛應用于需硬膜外麻醉、腰麻、區(qū)域阻滯、局部麻醉的手術輔助鎮(zhèn)靜，并取得了較好的麻醉效果[6-8]。Dex對血流動力學的影響取決于它對中樞或是外周的α2受體的作用占優(yōu)勢。快速注射該藥的初始反應是分布于血管平滑肌上的外周α2受體興奮，結果是血管收縮、血壓短暫升高，由于中樞去交感作用很快占優(yōu)勢，接著出現血壓下降和HR減慢[9]。而Hall等[10]研究發(fā)現，給予負荷劑量后再采用小劑量(0.2μg·kg-1·h-1)維持，所產生的鎮(zhèn)靜效應與高劑量(0.6μg·kg-1·h-1) 維持所產生的效應相似。李彥文等[11]也認為Dex具有鎮(zhèn)靜作用，隨著劑量的增大，其臨床效應強度無明顯差異，但恢復時間延長。故應用時不建議快速、大劑量注入。本研究中觀察組低血壓和心動過緩等的不良反應發(fā)生較對照組略有增加，但未發(fā)生高血壓，且變化都較緩和。這應與Dex的上述作用且泵入藥物的速度緩慢和泵入劑量較小有關。低血壓通過擴容處理一般均可恢復正常；心動過緩多發(fā)生于基礎心率較慢者，即入室HR 55～65次/min，使用Dex后最慢可降至45～48次/min，予以抗膽堿藥后均可恢復正常，故不建議在完全性束支傳導阻滯患者中應用。

Dex對自主呼吸沒有影響、應激反應極小的優(yōu)點在本研究中尤為突出。單立新等[12]研究發(fā)現Dex可降低進行局麻操作時的疼痛感覺，明顯減少局麻藥的用量。Ramsey等[13]發(fā)現，Dex不改變成人靜息狀態(tài)下的通氣量，對呼吸中樞無抑制作用，使用推薦劑量的10～15倍，SpO2及動脈血PaCO2仍能維持在正常范圍。Ma等[14]的研究也發(fā)現，使用Dex的患者所經歷的氣道事件和呼吸抑制比異丙酚組少。

本研究觀察組泵入Dex后于各時點均無呼吸抑制且SpO2無明顯變化，而對照組有4例呼吸抑制，其中3例SpO2下降至90%；1例SpO2下降甚至低于85%，需通過托下頜、置入口咽通氣道方可恢復正常。筆者認為在本研究中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的不足，使患者血壓增高明顯，各種應激反應較為突出，患者呻吟、四肢躁動，不能配合醫(yī)生手術，而為了手術能夠順利進行，需要麻醉醫(yī)生增加咪達唑侖及舒芬太尼的用量，使患者呼吸中樞受到抑制，才會導致呼吸抑制、血氧下降等情況的出現，而使用Dex的患者幾乎無此現象的發(fā)生。

總之，Dex輔助局麻下闌尾切除術時對血流動力學的影響輕微且可控制，基本平穩(wěn)，應激反應極少，減少了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，是有效且安全的。

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