侯永革，劉 輝，楊建芳，劉翠平，薛銀萍，楊 茜

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050011；2.河北省行唐縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 行唐 050600)

缺血性腦血管病患者顱內(nèi)動脈狹窄和頸動脈粥樣硬化的比率均較高。動脈狹窄的進展與同側缺血性事件的發(fā)生獨立相關[1-2]。椎基底動脈粥樣硬化性重度狹窄或閉塞后，即使早期采用抗血小板聚集或抗凝等規(guī)范藥物治療，部分患者常不能獲得滿意的效果，卒中的發(fā)生率仍很高，預后通常較差。血管內(nèi)支架植入術能有效地降低椎基底動脈狹窄患者腦卒中的發(fā)生，但圍手術期血管的彈性回縮、內(nèi)膜撕裂等各種并發(fā)癥的風險嚴重影響了療效，手術安全性及療效需要更多的臨床資料證據(jù)。本研究對癥狀性椎基底動脈狹窄患者支架植入及藥物治療后的卒中復發(fā)情況進行對照觀察，旨在為預防卒中復發(fā)選擇最佳治療方案提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月—2012年1月收治的經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影或CTA檢查確診的癥狀性椎動脈及(或)基底動脈狹窄患者117例，男性64例，女性53例，年齡42～75歲，平均(61.07±4.08)歲。其中腦梗死51例，短暫腦缺血發(fā)作66例；椎動脈V1段狹窄51例，V3/V4段狹窄35例，基底動脈狹窄31例。椎動脈合并基底動脈串聯(lián)病變23例，狹窄率(84±6)%，狹窄長度顱內(nèi)動脈(4.6±1.5)mm，顱外動脈(8.7±3.6)mm。顱內(nèi)動脈狹窄按Moris分型，A型47例，B型49例，C型21例。所有患者均完成頭顱CT、MRI、MRA，經(jīng)顱多普勒超聲或頸部血管彩超等檢查，完善血尿糞常規(guī)、肝腎功能、血凝、血脂、血糖等檢查，并對卒中復發(fā)風險進行綜合評估。

1.2 入選標準：①入院后經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影或CTA檢查明確存在椎基底動脈粥樣硬化性狹窄病變，狹窄動脈系責任血管。②癥狀性優(yōu)勢椎動脈(或合并對側椎動脈閉塞)狹窄，狹窄率≥50%；癥狀性非優(yōu)勢側椎動脈(且與小腦后下動脈延續(xù))狹窄，狹窄率≥50%，癥狀與小腦后下動脈供血不足有關。③癥狀性雙側椎動脈狹窄，狹窄率≥50%。④基底動脈狹窄率≥50%且與癥狀有關。⑤腦缺血發(fā)作(短暫腦缺血發(fā)作或腦梗死)診斷符合1995年第4屆全國腦血管病學術會制定的標準[3]，無嚴重致殘性卒中[神經(jīng)功能評分采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(National Institudes of Health Stroke Scale,NIHSS)<4分]。⑥年齡≥40歲。⑦患者及家屬均知情同意。

1.3 排除標準：①同一血管同時存在2處或以上重度狹窄病變且不能同時進行支架植入者。②既往有顱內(nèi)出血病史者。③考慮病因可能為動脈夾層、動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等。④有顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等病變不能同時處理者。⑤對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物禁忌者；對造影劑過敏者。⑥存在嚴重心、肝、腎、肺等臟器疾病。⑦無合適的血管入路或狹窄明顯成角改變。⑧患者及家屬不愿配合者。

1.4 治療方法：將符合入選標準的患者隨機分為支架植入組和藥物治療組。支架植入組57例，男性38例，女性19例，年齡42～73歲，平均(62.15±10.10)歲，采用局部麻醉或全身麻醉，術前給予氯吡格雷75mg/d、阿司匹林0.1g/d口服5～7d，嚴格按照介入診療規(guī)范分別成功植入支架62枚；選用Apollo支架或Wingspan支架，3例患者椎動脈V1段合并基底動脈狹窄、2例患者雙側椎動脈V1段重度狹窄均同時植入支架。術后即刻行頭顱CT檢查排除腦出血后給予低分子肝素鈣抗凝治療3d，術后氯吡格雷75mg/d，阿司匹林0.1g/d，3個月后單用阿司匹林0.1g/d或氯吡格雷75mg/d。藥物治療組60例，男性36例，女性24例，年齡46～75歲，平均(65.22±9.08)歲，入院后給予氯吡格雷75mg/d，阿司匹林0.1g/d，1個月后單用阿司匹林0.1g/d或氯吡格雷75mg/d。2組在一般情況、血壓、血脂、血糖、血管狹窄程度、病變血管分型、NIHSS評分等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.5 腦動脈狹窄的測量及判斷標準：狹窄血管測量采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組標準。計算由數(shù)字減影血管造影機器(西門子,德國)軟件自動完成。血管管腔內(nèi)徑狹窄加重>50%即為支架內(nèi)再狹窄。

1.6 觀察時間及內(nèi)容：分別于術后3、6、9、12個月復查頭顱CT/MRI、CTA/MRA或數(shù)字減影血管造影，并記錄短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗死的復發(fā)情況，比較2組的腦缺血事件復發(fā)率及病變血管再狹窄率。

2 結 果

支架植入組成功植入支架62枚，有3例患者基底動脈支架后圍手術期出現(xiàn)不同程度的飲水嗆咳、聲音嘶啞、眩暈等并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)頭痛、興奮癥狀，發(fā)生率為7.0%(4/57)，經(jīng)積極內(nèi)科治療痊愈出院，未遺留嚴重后遺癥。全部隨訪12個月，支架植入組術后有5例(8.8%)發(fā)生輕微卒中，藥物治療組有17例(28.3%)卒中復發(fā)，比較2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.326，P<0.01)。隨訪期內(nèi)支架植入組血管再狹窄率17.5%(10/57)，藥物治療組狹窄加重或閉塞13.3%(8/60)，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.398，P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后缺血性卒中復發(fā)及血管再狹窄情況比較

TIA:transient ischemic attack

3 討 論

3.1 支架植入在防治腦卒中復發(fā)的作用：腦動脈粥樣硬化性狹窄導致的腦血液循環(huán)障礙在缺血性腦血管病發(fā)生、復發(fā)中起著極為重要的作用。椎基底動脈狹窄所致腦梗死與前循環(huán)梗死相比臨床預后更差，有可能導致重度殘疾甚至危及生命。藥物治療很難逆轉腦動脈狹窄，因此有效防止卒中復發(fā)的療效有限。而外科手術治療椎基底動脈狹窄亦存在難度大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點。隨著介入技術和介入材料的不斷完善和改進，越來越多的中重度腦動脈狹窄患者有可能從支架植入術中獲益。本研究顯示57例患者成功植入62枚支架，手術成功率為100%；術中對于雙側椎動脈狹窄患者，選擇處理狹窄更重側或優(yōu)勢側的狹窄血管，以回復有效血流，起到滿意治療效果為目的。2例小腦后下動脈延續(xù)的癥狀性非優(yōu)勢側椎動脈重度狹窄患者，同時合并對側椎動脈V1段重度狹窄，雙側椎動脈V1段均同時成功植入支架。隨訪期間癥狀性腦動脈狹窄的腦卒中復發(fā)率為18.8%(22/117)。與文獻報道的癥狀性腦動脈狹窄患者1年腦梗死發(fā)生和復發(fā)率高達10%～29%相似[4]。本研究選擇的均為癥狀性腦動脈狹窄率≥50%的患者,支架植入組由于嚴格篩選手術適應證，血管內(nèi)支架植入術技術成功率達100%。本研究平均隨訪12個月，其中支架植入組腦卒中復發(fā)率為8.8%(5/57)，藥物治療組為28.3%(17/60)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。表明支架植入治療中重度椎基底動脈狹窄安全、有效。

3.2 手術安全性和并發(fā)癥對預后的影響：支架植入術的安全性及并發(fā)癥直接影響到臨床預后。手術常見的并發(fā)癥有腦梗死、血管破裂出血、支架脫落移位、夾層形成、急性血管閉塞、血管痙攣、血栓形成、再狹窄、高灌注綜合征等。本研究有3例基底動脈狹窄患者支架手術后即刻出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、眩暈并發(fā)癥，考慮與穿支動脈受累有關；1例椎動脈合并基底動脈狹窄患者同時植入支架后1d出現(xiàn)頭痛、興奮等癥狀，考慮與高灌注有關。均經(jīng)積極綜合內(nèi)科治療痊愈出院，未遺留嚴重后遺癥。本研究提示圍手術期并發(fā)癥以基底動脈支架后多發(fā)，考慮顱內(nèi)動脈管壁內(nèi)缺乏肌層，血管外缺乏軟組織保護，較外周血管抗拉力能力差，容易破裂，是顱內(nèi)支架成形術導致顱內(nèi)出血的原因之一；另外基底動脈存在大量的穿支血管，由于支架的牽拉、斑塊擠壓導致穿支閉塞發(fā)生率高。雙側椎動脈狹窄，原則上首先處理狹窄更重側或優(yōu)勢側的血管，即可起到滿意治療效果，同時避免高灌注的發(fā)生。本研究顯示并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%(4/57)，明顯低于Mazighi等[4]報道的血管內(nèi)介入治療圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率(14.2%～29.3%)，考慮與本研究嚴格掌握手術適應證、規(guī)范化圍手術期處理、積極調(diào)控血壓、控制危險因素等有關。

我們認為術中注意以下幾方面有助于預防手術并發(fā)癥。①選擇合適的支架；②選擇合理的麻醉方式；③在球囊擴張的同時采用分支血管保護技術，再植入Wingspan自膨式支架，球囊擴張和血管成形不必追求血管的形態(tài)完美；④酌情使用保護傘；⑤圍手術期規(guī)范化的處理。有效減少并發(fā)癥是支架植入術成功的關鍵。

3.3 病變血管再狹窄對臨床預后的影響：血管內(nèi)支架后的再狹窄嚴重影響患者的長期預后，其發(fā)生可能歸因于圍手術期急性血栓形成、血管的彈性回縮、血管的重塑形及內(nèi)膜過度增生、支架的選擇、危險因素的控制等因素。椎基底動脈狹窄支架術中易出現(xiàn)急性的腦梗死，支架術后的再閉塞率、再狹窄率也高于顱外動脈狹窄。通過熟練的技術操作、合適的術中支架選擇、常規(guī)術后抗凝、聯(lián)合抗血小板治療、積極控制卒中危險因素、短時間內(nèi)完成支架釋放等措施都可以有效減少再狹窄的發(fā)生[5-7]。自膨式支架有較好的柔順性和后擴張，適用于顱內(nèi)迂曲血管的狹窄病變，但徑向支持力弱、再狹窄發(fā)生率相對較高；根據(jù)不同的病變部位、血管的狹窄程度、狹窄兩端的直徑比例、路徑的迂曲情況，選擇合適的支架，是成功的關鍵，并且可以極大地減少并發(fā)癥[8]。陳鑫璞等[9]分析了47例采用藥物洗脫支架治療椎動脈起始段狹窄患者,平均隨訪12.2個月,支架內(nèi)再狹窄率明顯低于裸支架。新型的生物降解支架具有很好的生物相容性,植入體內(nèi)一段時間后將會降解消失,對人體無毒,且避免了長期異物植入導致的不良影響[10]。

本研究57例支架植入患者均未發(fā)生急性血栓形成，考慮與規(guī)范的手術操作及圍手術期處理有關。隨訪期內(nèi)支架植入組血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率17.5%(10/57)，藥物組血管狹窄加重或閉塞發(fā)生率13.3%(8/60)，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。支架植入組1例患者術后未堅持雙聯(lián)抗血小板治療而自行停藥，術后3個月出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，數(shù)字減影血管造影證實V1段支架后再狹窄，給予行球囊擴張術后癥狀緩解；其余支架植入后再狹窄病例，臨床癥狀輕，無新發(fā)腦梗死發(fā)生，考慮與發(fā)生再狹窄速度緩慢、建立有效的側支循環(huán)等有關。提示支架植入組雖然發(fā)生支架后的再狹窄，因支架植入后有足夠的時間能建立良好的側支循環(huán)，能有效地預防短期內(nèi)卒中復發(fā)和改善患者的長期預后。本研究提示再狹窄率高的原因考慮與血管本身的彈性回縮、支架植入損傷斑塊引起局部較重的炎癥反應導致血管平滑肌細胞的過度增生和遷移、危險因素控制未達標等因素有關。

綜上所述，血管內(nèi)支架植入術治療癥狀性椎基底動脈狹窄安全、有效。我們認為規(guī)范的篩選患者和圍手術期處理、全面術前評估、嚴格掌握手術適應證和熟練手術操作能大大降低支架植入術圍手術期風險，使患者從支架植入治療中最大程度的獲益，重度狹窄患者可能受益更大。

[1] 李瑤宣，李呂力，鐘維章,等.頸動脈內(nèi)-中膜厚度和斑塊對顱內(nèi)動脈狹窄嚴重程度的預測價值[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010,36(4)：201-204.

[2] 白洪忠，張雪萍，李雯，等.缺血性腦卒中患者頸動脈內(nèi)-中膜厚度和斑塊與顱內(nèi)動脈粥樣硬化關系的研究[J].河北醫(yī)科大學學報，2013,34(6)：626-628.

[3] 常飛，章軍建.合并腦動脈狹窄的短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009,35(4)：251-253.

[4] MAZIGHI M,TANASESCU R,DUCROCQ X,et al.Prospective study of symp tomatic atherothrombotic intracranial stenosis.The GESICA study[J].Neurology,2006,66(8):1187-1191.

[5] 周祝謙,李桂杰，李衍濱，等.腦血管腔內(nèi)支架置入治療癥狀性腦動脈狹窄20 例[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(9):1707-1710.

[6] 宋瑞琦，李慎茂，朱鳳水，等.基底動脈不同部位慢性狹窄血管內(nèi)支架成形術的臨床分析[J].中國腦血管病雜志，2011,8(9):473-477.

[7] 曲桂艷，董志領，呂建萍，等.基底動脈狹窄支架置入風險觀察[J].河北醫(yī)科大學學報，2010,31(9)：1099-1100.

[8] 曹坤利，李艷敏，姬會霞，等.顱內(nèi)動脈支架置入術治療腦缺血的應用研究[J].當代醫(yī)學，2010,16(35):660-662.

[9] 陳鑫璞,劉建民,黃清海,等.藥物洗脫支架治療椎動脈起始段狹窄[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(2):100-103.

[10] HEMAWAN H,DUBE D,MANTOVANI D.Developments in metallic biodegradable stents[J].Acta Biomater,2010,6(5):1693-1697.