馬樹偉，姚曉光，申 勇，丁文元，張文武，伍鵬歡

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱科，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebral plasty，PVP)和經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)對(duì)老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折均有較好的療效，且具有創(chuàng)傷小、快速緩解疼痛和恢復(fù)活動(dòng)能力的優(yōu)點(diǎn)[1]，臨床上被廣泛應(yīng)用。然而，隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者存在術(shù)后疼痛緩解不徹底或者術(shù)后一段時(shí)間出現(xiàn)再疼痛的情況。我院對(duì)2011年6月—2012年12月因骨水泥椎體成形術(shù)后疼痛而前來就診的患者采用抗骨質(zhì)疏松“三聯(lián)”用藥療法，取得了較為滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究納入患者51例，男性24例，女性27例；年齡60～82歲，平均71.7歲；于我院行PVP或PKP手術(shù)37例，外院手術(shù)14例；單椎體成形19例，雙椎體成形22例，三椎體成形10例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折而接受PVP或PKP治療，時(shí)間不超過1個(gè)月；②術(shù)后腰背部疼痛緩解不徹底或緩解一段時(shí)間后疼痛再現(xiàn)，伴或不伴其他部位疼痛，經(jīng)休息、理療等治療無效者；③雙能X線骨密度儀測(cè)定骨密度診斷為骨質(zhì)疏松癥，骨密度T值<-2.5；④影像學(xué)檢查除外椎體、椎弓根、橫突等新發(fā)骨折情況；⑤能接受定期隨訪，充分知情應(yīng)用唑來膦酸可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，同意并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外病理性及代謝性骨質(zhì)疏松；②影像學(xué)檢查提示存在新發(fā)骨折；③對(duì)雙磷酸鹽過敏，低血鈣，肝腎功能不全；④拒絕使用唑來膦酸，充分知情后猶豫，不簽署知情同意書者。

1.4 治療方法：給予鈣爾奇D(美國惠氏公司)口服，600mg/次，1次/d，骨化三醇膠丸(蓋三淳，青島正大海爾)口服，0.25μg/次，2次/d，均連續(xù)使用1年；靜脈滴注唑來膦酸5mg(規(guī)格100mL，5mg,瑞士諾華公司)，滴注時(shí)間不少于15min，1次/年，給藥前予以生理鹽水500mL充分補(bǔ)水，滴注完畢后再予以100mL生理鹽水沖洗輸液管滴注，并囑患者多飲水。

1.5 觀察內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法：治療后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)衡量患者疼痛劇烈程度，0為無痛，逐級(jí)遞進(jìn)，10分為劇烈疼痛；改善率=(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS×100%；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunctional index，ODI)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。分別測(cè)定治療前后骨密度，以了解骨密度變化情況。治療期間，檢測(cè)治療后血鈣、血磷、肝腎功能及心電圖，并觀察藥物的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)定結(jié)果：治療后1、3、6個(gè)月VAS、ODI評(píng)分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后3個(gè)月與6個(gè)月VAS、ODI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

治療后6個(gè)月骨密度為(0.813±0.028)g/m2,與治療前(0.723±0.060)g/m2比較有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.601，P<0.05)；VAS改善率50%～100%，平均(74.1±0.15)%。

TimeVAS ODIBefore treatment4.09±0.9436.55±3.361 month after treatment2.91±0.70?24.73±3.61?3 months after treatment1.27±0.65?20.73±4.13?6 months after treatment1.09±0.70?19.82±3.52?

*P<0.05vsbefore treatment byqtest

VAS：visual analogue score;ODI:oswestry dysfunctional index

2.2 安全性指標(biāo)：研究期間有6例患者出現(xiàn)發(fā)熱、流感樣癥狀、骨關(guān)節(jié)或肌肉軟組織疼痛等不良反應(yīng)。其中4例可耐受，囑其多飲水，未行特殊處理；2例過于敏感，給予非甾體抗炎藥對(duì)癥處理，癥狀逐漸消失。治療期間所有患者血鈣、肝腎功能及心電圖均未見明顯異常。

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是以骨小梁變細(xì)、斷裂、數(shù)量減少，皮質(zhì)骨多孔、變薄為形態(tài)特征的骨病。它可導(dǎo)致骨的脆性增高，骨折危險(xiǎn)性增加[2],常見于老年人和絕經(jīng)后婦女。伴隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，骨質(zhì)疏松發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，致使骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)生率也隨之增加。PVP和PKP因能在短時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，減輕患者疼痛，縮短臥床時(shí)間而被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，效果肯定。然而，亦有部分患者存在術(shù)后疼痛緩解不徹底或者出現(xiàn)再疼痛情況。有學(xué)者[3]認(rèn)為這類疼痛與傷椎注入骨水泥后強(qiáng)度的增加對(duì)鄰近椎體產(chǎn)生影響有關(guān)。筆者認(rèn)為在骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)上，骨小梁脆性增加，而骨水泥注入后不規(guī)則的分布所導(dǎo)致的應(yīng)力分布不均會(huì)加劇骨小梁的破壞也與這類疼痛有關(guān)。骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病[4]，大多數(shù)患者都有彌漫性骨痛，而這種疼痛是單純骨水泥成形術(shù)所無法完全解決的。可見系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療意義重大。

雙膦酸鹽是治療與預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的一線藥物[5]。唑來膦酸作為新一代的雙膦酸鹽制劑，用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及老年性骨質(zhì)疏松均能明顯增加骨密度，改善骨量，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[6]，它對(duì)骨表面某些結(jié)構(gòu)有高親和力，吸收后可以在骨小梁表面聚集，通過抑制甲羥戊酸代謝的關(guān)鍵酶，抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的破壞溶解，同時(shí)可以被破骨細(xì)胞攝取，抑制破骨細(xì)胞的活性并誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，并且可重新激活被抑制的成骨細(xì)胞，產(chǎn)生正向骨平衡，從而增加骨量[7]，有效降低發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。郝杰等[8]研究表明，唑來膦酸安全性高，患者依從性好，是治療骨質(zhì)疏松癥較為理想的選擇。鈣劑和維生素D是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥，合理的鈣劑和維生素D的補(bǔ)充對(duì)預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松有重要意義，唑來膦酸和鈣劑、維生素D聯(lián)合應(yīng)用能起協(xié)同和加強(qiáng)作用，能獲得更好的治療效果。本組51例患者接受“三聯(lián)”用藥后VAS、BMD、ODI評(píng)分較治療前均有改善，說明在PVP或PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療，能有效改善骨密度，進(jìn)一步緩解疼痛，使患者獲得更好的治療效果。

當(dāng)然，靜脈使用唑來膦酸治療后在短期內(nèi)可出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、肌肉疼痛等急性期反應(yīng)[9],本組患者在治療過程中有6例出現(xiàn)發(fā)熱、流感樣癥狀、骨關(guān)節(jié)或肌肉軟組織疼痛等不良反應(yīng)，4例可耐受，囑其多飲水，未行特殊處理，2例過于敏感，給予非甾體抗炎藥對(duì)癥處理，癥狀逐漸消失。治療期間所有患者血鈣、肝腎功能及心電圖均未見明顯異常。由此可見，唑來膦酸近期及遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)均較小。

總之，抗骨質(zhì)疏松“三聯(lián)”用藥能有效緩解PVP或PKP術(shù)后腰背部殘余痛，并且顯著增加骨量，改善骨密度，提高患者生活質(zhì)量，臨床療效肯定，值得推廣應(yīng)用。當(dāng)然，本組樣本量有限，未行對(duì)照研究，同時(shí)隨訪時(shí)間不長，這是筆者下一步的努力方向。

[1] 李寧建，章中良，朱奇劍.PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性骨折的臨床觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(8):940-941.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1)：2-17.

[3] 李瑩，寧永明，張春霖,等.唑來膦酸治療椎體成形術(shù)后殘余疼痛早期療效觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(5)：46-47.

[4] 林華，徐天舒，范璐,等.唑來膦酸鹽干預(yù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥對(duì)骨量的影響[J].中華骨科雜志，2011,31(12)：1331-1336.

[5] 高春香，張劍，張坤娟,等.伊班膦酸鈉對(duì)糖皮質(zhì)激素引起的家兔骨質(zhì)量下降的預(yù)防作用[J].臨床薈萃，2012，27(1):42-45.

[6] 趙方，叢寶華，宋飛.密固達(dá)治療女性絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥療效分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2011,17(10)：915-916.

[7] 甄東，邱冰.唑來膦酸治療35例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的療效及觀察[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2012,18(2)：166-168.

[8] 郝杰，胡偵明，張曉軍,等.唑來膦酸治療老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床安全性觀察[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2013,19(1)：61-63.

[9] COLEMAN R,BURKINSHAW R,WINTER M,et al.Zoledronic acid[J].Expert Opin Drug Saf,2011，10(1):133-145.