宋福聰，呂 洲*，張 璇，馬雪梅，尤素偉，李 霞

(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市叢臺區(qū)蘇曹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，河北 邯鄲 056004)

在臨床上，急性腦梗死患者伴發(fā)吞咽障礙的發(fā)病率很高，而吞咽障礙繼發(fā)的吸入性肺炎、嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，是造成腦梗死患者生活質(zhì)量及生存率下降、致殘率及醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因之一。腦干梗死及半球梗死均可出現(xiàn)吞咽障礙癥狀。同時(shí)，有文獻(xiàn)[1]報(bào)道腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生與梗死部位及梗死體積有關(guān)。而目前，不同部位梗死所致吞咽障礙的治療效果是否相同，尚未明確，因此，本研究主要觀察VitalStim吞咽治療儀對不同部位急性腦梗死所致吞咽障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年6月—2012年6月于河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科住院的急性腦梗死患者240例，均符合1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT排除腦出血或出血性梗死，頭顱MRI檢查證實(shí)為急性腦梗死，入院時(shí)經(jīng)才騰吞咽障礙7級評定法評定存在吞咽障礙。入組標(biāo)準(zhǔn)包括初次發(fā)??；發(fā)病24～48h內(nèi)入院治療；存在吞咽障礙；頭顱MRI證實(shí)為半球或腦干梗死；意識清楚，無認(rèn)知及語言障礙；能配合治療；患者或家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)包括腦出血或出血性梗死患者；嚴(yán)重意識不清、感覺性失語等不能配合治療者；合并腫瘤、心臟安裝金屬支架或起搏器者；非腦梗死致吞咽障礙者；咽喉局部有病變不能接受VitalStim吞咽治療儀治療者(如局部潰瘍、感染等)。根據(jù)頭顱MRI結(jié)果分為腦干組及半球組。腦干組60例，男性38例，女性22例,年齡38～75歲，平均(60.9±10.3)歲，其中腦橋梗死42例，延髓梗死18例。半球組60例，男性36例，女性24例，年齡40～78歲，平均(60.8±12.2)歲，其中左側(cè)半球梗死28例，右側(cè)半球梗死23例，雙側(cè)半球梗死9例。同時(shí)設(shè)立對照組120例，男性70例，女性50例，年齡40～77歲，平均(60.8±9.9)歲，其中半球梗死82例，腦干梗死38例。3組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般常規(guī)治療：根據(jù)2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南[2]，3組患者均給予抗血小板聚集、擴(kuò)容、神經(jīng)保護(hù)、營養(yǎng)支持及中藥制劑等常規(guī)治療。

1.2.2 VitalStim吞咽治療儀：應(yīng)用美國Chattanooga集團(tuán)公司生產(chǎn)的VitalStim吞咽治療儀。指標(biāo)，雙向方波，波寬700ms，1 000Ω電荷，波幅0～25mA(±10%)，成人電極，連續(xù)性收縮。電極放置，口腔期，通道Ⅰ電極1、2水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ電極3、4放置于患者癱瘓側(cè)面頰部；咽喉期，通道Ⅰ電極1、2放置同口腔期，通道Ⅱ電極3、4沿正中線垂直放置于患者甲狀軟骨切跡處。操作手法，打開電源，增加兩通道振幅，以患者能忍受的最大刺激為標(biāo)準(zhǔn)，保持該水平刺激30min，要求患者同時(shí)做吞咽動作，治療2次/d，共28d。對照組不接受吞咽治療儀治療。

1.3 吞咽功能評定

1.3.1 臨床評估：吞咽功能評定方法采用才騰氏吞咽障礙7級評定法判斷。1分，連唾液都產(chǎn)生誤咽。2分，食物誤咽，改變食物的形態(tài)沒有效果。3分，有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果。4分，機(jī)會誤咽。用一般的方法攝食吞咽有誤咽，經(jīng)過調(diào)整姿勢或一口量的調(diào)整和咽下代償后可以充分的防止誤咽，水和營養(yǎng)主要經(jīng)口腔攝取，有時(shí)吃飯需要選擇調(diào)整食物。5分，口腔問題。主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時(shí)間延長，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時(shí)需要他人的提示或者監(jiān)視，沒有誤咽。6分，攝食咽下有輕度問題，攝食時(shí)有必要改變食物的形態(tài)，如因咀嚼不充分需要吃軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽。7分，攝食咽下沒有困難。

1.3.2 療效評價(jià)：所有患者均于康復(fù)治療前后進(jìn)行吞咽功能評定，以吞咽障礙改善的程度代表臨床治療效果。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括痊愈，患者吞咽功能提高至7分；顯效，患者吞咽功能提高3～5分，但未達(dá)到7分；有效，患者吞咽功能提高1～2分，但未達(dá)到7分；無效，患者吞咽障礙無變化[3]。

2 結(jié) 果

2.1 3組各級評分分布例數(shù)比較：3組治療前評分分布例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后腦干組和半球組評分分布例數(shù)與治療前和對照組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，治療后腦干組與半球組評分分布例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組治療前后評分分布例數(shù)比較Table 1 The scores case distribution before and after treatment in three groups (n)

*P<0.05 #P<0.01vsbefore treatment △P<0.05 ☆P<0.01vscontrol group byNemenyitest

2.2 3組治療前后評分比較：3組治療前評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后腦干組和半球組評分均較治療前升高顯著(P<0.01)，對照組升高較少(P<0.05)；治療后腦干組和半球組較對照組評分明顯升高(P<0.01)，腦干組與半球組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 臨床療效比較：腦干組、半球組臨床療效均明顯優(yōu)于與對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表3。

2.4 并發(fā)癥：本研究120例患者中，腦干組發(fā)生吸入性肺炎8例，無窒息及死亡患者；半球組發(fā)生吸入性肺炎15例，無窒息及死亡患者。2組吸入性肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.636,P>0.05)。

GroupsnBefore treatmentAfter treatmentBrainstem group603.45±1.565.23±1.52#△Hemisphere group603.45±1.474.42±1.58#△Control group1203.43±1.533.86±1.70? F0.00514.268 P0.9950.000

*P<0.05 #P<0.01vsbefore treatment byttest △P<0.01vscontrol group byqtest

表3 3組臨床療效比較Table 3 Curative effect comparison among three groups (n，%)

*P<0.01vscontrol group #P<0.05vshemisphere group byNemenyitest

3 討 論

吞咽障礙是腦梗死患者常見癥狀之一，它是指由于某些病理情況，包括腦梗死等，導(dǎo)致吞咽器官發(fā)生病變，從而導(dǎo)致患者進(jìn)食過程困難的許多臨床癥狀的總稱。吞咽障礙可造成吸入性肺炎、嚴(yán)重的營養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，其中中重度吞咽障礙患者的肺炎發(fā)生率明顯高于無或有輕度吞咽障礙的患者。文獻(xiàn)[4]報(bào)道提出，腦梗死后吞咽障礙是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對吞咽障礙患者，必須加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練[5]。而腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生率與吞咽功能的評估時(shí)間、評估方法、患者的構(gòu)成及相關(guān)康復(fù)治療的介入有關(guān)[1]。汪進(jìn)丁等[6]對622例腦梗死患者分析發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)腦梗死患者吞咽障礙發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前循環(huán)腦梗死，即腦干梗死比大腦半球梗死后發(fā)生吞咽障礙的概率高，但吞咽障礙的發(fā)生及嚴(yán)重程度與半球梗死的側(cè)別之間無聯(lián)系。同時(shí)，王海僑等[7]認(rèn)為，根據(jù)解剖部位，假性球麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙以口腔期為主，而真性球麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙則主要發(fā)生在咽期。趙妍妍[8]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)，指南[9]建議，由治療師對腦卒中患者盡早完成標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能臨床床旁評價(jià)(Ⅰ級推薦)，對有吞咽障礙的患者應(yīng)采用神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死導(dǎo)致吞咽障礙后，給予VitalStim吞咽治療儀治療的患者，吞咽功能康復(fù)效果明顯優(yōu)于僅給予常規(guī)治療的患者；腦干梗死與半球梗死所致吞咽障礙患者進(jìn)行VitalStim吞咽治療儀治療，吞咽功能康復(fù)效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因如下：①目前研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)吞咽中樞的作用是啟動吞咽和控制口咽階段，而腦干吞咽中樞則主要控制和調(diào)節(jié)吞咽反射[1]。②基于上述原理，皮質(zhì)吞咽中樞梗死造成了吞咽啟動延遲，即咽反射的延遲，而腦干吞咽中樞梗死則造成了吞咽反射弧受損，從而導(dǎo)致咽階段延長。③吞咽反射弧包括顱神經(jīng)的感覺傳入和運(yùn)動傳出；腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽；皮質(zhì)高級中樞啟動和調(diào)節(jié)自主吞咽。其中的任何階段受損都會造成吞咽障礙。腦梗死發(fā)生后，造成腦實(shí)質(zhì)缺血、缺氧、水腫等，導(dǎo)致腦干梗死引起的真性球麻痹，雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害引起的假性球麻痹，進(jìn)而引起受神經(jīng)支配的舌肌、軟腭、咽肌、喉肌的功能協(xié)調(diào)性下降，及在口腔期和咽喉期這些肌肉的隨意性動作障礙、吞咽動作啟動延遲等，因而出現(xiàn)吞咽費(fèi)力、反復(fù)或分次吞咽、鼻反流、進(jìn)食時(shí)誤吸、咳嗽、氣哽等吞咽障礙表現(xiàn)。從吞咽障礙康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)來說，給予特定的刺激后，可以促使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及反射弧的重建，從而恢復(fù)吞咽功能。VitalStim吞咽治療儀的作用機(jī)制是持續(xù)的低頻電刺激促使受損的相關(guān)神經(jīng)(舌咽、迷走、舌下神經(jīng)等)的生物活性增加，使吞咽相關(guān)肌肉群的運(yùn)動協(xié)調(diào)性提高。刺激和興奮腦干的吞咽中樞及皮質(zhì)高級中樞，恢復(fù)及重建新的吞咽反射弧及新的吞咽傳導(dǎo)通路。另有報(bào)道[10]，電刺激可增加肌肉蛋白及酶的含量，增大毛細(xì)血管密度等，使受刺激的肌肉表現(xiàn)出明確的正向訓(xùn)練系統(tǒng)。

綜上所述，后循環(huán)梗死(主要指腦干梗死)造成了吞咽反射弧受損，導(dǎo)致咽階段延長，而通過VitalStim吞咽治療儀進(jìn)行吞咽康復(fù)治療，恢復(fù)及重建了新的吞咽反射弧，因此康復(fù)效果較為顯著。而前循環(huán)梗死(主要指半球梗死)造成了吞咽啟動延遲，即咽反射的延遲，通過VitalStim吞咽治療儀治療，改善了咽期的吞咽障礙癥狀。而對照組患者，無論咽階段延長或是吞咽啟動延遲引起的吞咽障礙，僅僅給予常規(guī)治療，吞咽功能的恢復(fù)程度及恢復(fù)速度都非常有限。

由此可見，針對急性腦梗死后吞咽障礙的患者，影像學(xué)及吞咽功能評定結(jié)果有助于對吞咽障礙的判定及引起吞咽困難的部位和機(jī)制的推測，而無論是腦干梗死或是半球梗死，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)治療，都可以明顯提高吞咽功能恢復(fù)的程度和速度。

[1] 汪進(jìn)丁，唐震宇，徐麗君,等.急性腦梗死部位及面積與吞咽障礙嚴(yán)重程度的關(guān)系[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(11):1015-1017,1027.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

[3] 楊初燕,馮珍,于國華.腦干卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31(12)：863.

[4] 孫偉平，黃一寧.卒中后吞咽障礙的診斷[J].中國卒中雜志，2007，2(3)：226-230.

[5] 王秀坤，黃旭明，石藝華，等.Vitalstim電刺激結(jié)合吞咽訓(xùn)練對卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(13):14-15.

[6] 汪進(jìn)丁,唐震宇,萬姍姍,等.急性腦梗死部位及面積與吞咽障礙類型的關(guān)系[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2009,35(7):390-393.

[7] 王海僑,黃濤,譚峰,等.電針配合吞咽治療儀治療急性腦卒中吞咽障礙的療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(13)：9-10.

[8] 趙妍妍.綜合康復(fù)訓(xùn)練對重癥腦卒中吞咽障礙患者的療效[J].中國康復(fù),2011,26(1)：43-44.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組,神經(jīng)康復(fù)學(xué)組.中國卒中康復(fù)治療指南簡化版[J].中國神經(jīng)科雜志,2012,45(3)：201-206.

[10] 李靜,初秀紅,張金剛,等.電刺激治療缺血性腦卒中吞咽功能的療效探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(19)：20-22.