張英澤，李存祥，李冀東，王 飛，朱燕賓，楊 光，田 野

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050051；2.河北省寧晉縣醫(yī)院骨科，河北 寧晉 055550；3.河北省井陘縣醫(yī)院骨科，河北 井陘 050300；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河北 石家莊 050051)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多數(shù)伴有不同程度的膝內(nèi)翻，X線片可見關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄[1-2]。既往國內(nèi)外學(xué)者從不同角度進行了深入系統(tǒng)的研究，一般認(rèn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶、髕旁腱膜等軟組織松弛是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形和內(nèi)側(cè)間隙變窄的主要因素[3-4]。通過16年的觀察和研究，我們認(rèn)為外側(cè)腓骨支撐導(dǎo)致疏松退變的脛骨平臺內(nèi)外側(cè)不均勻沉降是繼發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移、膝內(nèi)翻畸形的決定性因素。根據(jù)這一理論，筆者應(yīng)用單純腓骨近端段切術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退變伴膝內(nèi)翻畸形及疼痛，取得了良好的效果，現(xiàn)簡要報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者110例，男性34例，女性76例，年齡47～69歲，平均(59.2±9.7)歲，主因膝關(guān)節(jié)疼痛并加重入院治療或門診手術(shù)。查體，患者膝關(guān)節(jié)均有不同程度的退變、內(nèi)翻畸形，疼痛較重，視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)為7～9分，關(guān)節(jié)活動范圍部分受限或活動范圍正常。X線片可見膝關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)間隙為主，邊緣增生，脛骨棘變銳(圖1)。

圖1 患者，女性，56歲，術(shù)前X線片可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙極度狹窄

A.正位；B.側(cè)位

1.2 方法：我們分別于術(shù)前和術(shù)后對患者進行力線測試、膝關(guān)節(jié)壓力負(fù)荷測試(Tekscan壓力測量系統(tǒng)，Boston，USA)。手術(shù)操作，患者側(cè)臥位，局部麻醉或單側(cè)腰麻，在腓骨中上1/3交界處做一2～3cm直切口，逐層剝離肌肉，顯露腓骨。用骨鋸或磨鉆截除1.5～2.0cm腓骨塊，修整殘端并用骨蠟封閉。生理鹽水沖洗后，逐層縫合并包扎切口。術(shù)后隨訪患者，行X線檢查，并評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后力線較術(shù)前向外側(cè)偏移；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力較術(shù)前降低10%～30%?；颊咝g(shù)后可即刻負(fù)重行走，疼痛顯著減輕，VAS為0～1分。術(shù)前無明顯內(nèi)翻畸形及內(nèi)外側(cè)間隙狹窄無顯著區(qū)別的患者術(shù)后疼痛亦顯著減輕。術(shù)后行X線檢查可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙部分改善或明顯增加(圖2)。經(jīng)2～16年隨訪，患者疼痛明顯減輕，VAS為1～3分，功能恢復(fù)良好。

圖2 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)載荷外移，內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙增寬

A.正位；B.側(cè)位

3 討 論

隨著年齡增長，人體骨質(zhì)會發(fā)生一定程度的疏松，在體重負(fù)荷作用下，脊柱、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)等負(fù)重部位骨質(zhì)均會發(fā)生不同程度的沉降。由于髖、踝關(guān)節(jié)周圍有骨性阻擋，脊柱周圍有堅強韌帶肌肉包繞，負(fù)重點不會發(fā)生偏移，因此沉降均勻。脛骨近端為松質(zhì)骨區(qū)，也是負(fù)重面最大的關(guān)節(jié)，由于脛骨平臺周圍無堅強軟組織包繞，內(nèi)側(cè)無骨性阻擋，且外側(cè)有腓骨支撐，負(fù)重點向內(nèi)側(cè)偏移，因此內(nèi)外側(cè)平臺發(fā)生不均勻沉降。特別是站立及行走時，膝關(guān)節(jié)因負(fù)重向內(nèi)側(cè)嚴(yán)重滑移，使內(nèi)側(cè)負(fù)荷加重，形成惡性循環(huán)，進一步加重了內(nèi)側(cè)平臺的沉降。因此，筆者認(rèn)為腓骨支撐是形成膝內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)間隙變窄的決定性因素，并加劇了膝關(guān)節(jié)退變。經(jīng)過16年生物力學(xué)及臨床研究，我們證實了該假設(shè)。腓骨近端截骨減弱了對脛骨外側(cè)平臺的支撐，在一定程度上恢復(fù)了下肢負(fù)重力線，使膝關(guān)節(jié)載荷外移[5]，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的生物應(yīng)力，防止脛骨平臺繼續(xù)發(fā)生不均勻沉降，緩解了膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力，減輕了膝關(guān)節(jié)疼痛。

單純腓骨近端段切術(shù)是治療膝內(nèi)翻畸形的有效方法，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后可有效緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力，減輕疼痛，患者可即刻負(fù)重行走，經(jīng)最長16年隨訪，遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。因此，該手術(shù)是延緩膝關(guān)節(jié)置換乃至避免膝關(guān)節(jié)置換的有效方法，我們正在開展進一步深入系統(tǒng)的研究，并將該方法在全國推廣。

[1] 王亦進,郭新全,陳敬武,等.健康成人與老年性骨關(guān)節(jié)炎病人臥、立位膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙寬度的測量研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2000,11(5):329-331.

[2] 馬學(xué)東,金群華.寧夏回族不同人群膝骨性關(guān)節(jié)炎 X片比較研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2007,29(5):408-410.

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[4] MORELAND JR,BASSETT LW,HANKER GJ.Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity[J].J Bone Joint Surg Am,1987,69(5):745-749.

[5] O′DWYER KJ,CHAKRAVARTY RD,ESLER CN.Intramedullary nailing technique and its effect on union rates of tibial shaft fractures[J].Injury，1994,25(7):461-464.