閆 芳，劉艷兵，王 軍*，黃建成，張會軍，呂 瑛

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心外科，河北 石家莊 050031；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050000)

室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)是常見的先天性心臟病，占15%～23%[1]，隨著心外科及體外循環(huán)技術(shù)的成熟，手術(shù)治療安全、可靠。朱雄凱等[2]認(rèn)為，VSD直徑≥主動脈開口即為巨大VSD。巨大VSD患兒肺血流量、肺血管阻力、心臟后負(fù)荷加重，極易造成肺動脈高壓。本研究應(yīng)用Tei指數(shù)觀察156例VSD合并重度肺動脈高壓的低體質(zhì)量患兒手術(shù)前后左、右心室功能的改變，初步評價手術(shù)修補VSD的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年1月—2010年1月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院確診的VSD合并重度肺動脈高壓患兒156例，其中男性86例，女性70例，年齡2～8個月，平均(4.6±2.1)個月，體質(zhì)量2.8～6.4kg，平均(4.8±1.3)kg。所有患者術(shù)前行超聲心動圖檢查、心電圖及胸部X線檢查，且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)。①手術(shù)前年齡<8個月；②體質(zhì)量<6.5kg；③超聲心動圖檢查為VSD，體外循環(huán)前直接測量肺動脈收縮壓，要求肺動脈收縮壓與血壓收縮壓比>0.75；④竇性心律，以左向右分流為主，無并發(fā)右心室流出道狹窄及肺動脈瓣狹窄并排除其他先天性心臟病。手術(shù)后隨訪2年。

1.2 方法：應(yīng)用美國Philips IE 33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4MHz。取四腔心切面，利用連續(xù)多普勒技術(shù)采集三尖瓣口收縮期反流頻譜，測量三尖瓣最大反流速度。同時測量右心室舒張末期內(nèi)徑(right ventricular end-diastolic diameter,RVEDD)、左心室舒張期末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)，在心尖四腔切面啟動DTI模式，調(diào)整取樣框大小，提高幀頻，將取樣容積分別置于二、三尖瓣環(huán)處，盡量減小掃查角度，獲得二、三尖瓣環(huán)的收縮期峰值流速。測量舒張晚期Am波終止于下一周期Em波起始的間期和收縮期Sm波的間期。Tei指數(shù)=(舒張晚期Am波終止于下一周期Em波起始的間期-收縮期Sm波的間期)/收縮期Sm波的間期。取3個心動周期的平均值計算出Tei指數(shù)。

2 結(jié) 果

156例VSD合并重度肺動脈高壓患兒均手術(shù)成功，術(shù)中無急性并發(fā)癥，術(shù)后3個月超聲心動圖檢查示156例均修復(fù)成功，無殘余分流。

患者經(jīng)手術(shù)治療后，心臟功能明顯改善，術(shù)后6個月、術(shù)后1年及術(shù)后2年LVEDD/RVEDD與術(shù)前及術(shù)后3個月相比下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年及術(shù)后2年LVEDD/RVEDD與術(shù)后6個月相比下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年與術(shù)后2年LVEDD/RVEDD相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月及術(shù)后6個月左心室、右心室Tei指數(shù)較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年左心室、右心室Tei指數(shù)較術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2年左心室、右心室Tei指數(shù)較術(shù)后1年無下降(P>0.05)。見表1。

觀察時間LVEDD(mm)RVEDD(mm)LVEDD/RVEDDTei指數(shù)(LV)Tei指數(shù)(RV) 術(shù)前27.83±2.4118.17±1.771.58±0.190.38±0.040.36±0.06 術(shù)后3個月27.76±3.1418.18±1.711.57±0.160.32±0.07?0.32±0.06? 術(shù)后6個月27.08±4.0719.01±2.721.41±0.07?#0.32±0.11?0.31±0.07? 術(shù)后1年27.83±3.2119.91±1.921.36±0.17?#△0.29±0.06?#△0.28±0.07?#△ 術(shù)后2年28.12±2.5519.08±1.741.32±0.14?#△0.28±0.13?#△0.28±0.02?#△

*P<0.05與術(shù)前比較 #P<0.05與術(shù)后3個月比較 △P<0.05與術(shù)后6個月比較(方差分析)

LVEDD：left ventricular end-diastolic diameter；RVEDD：right ventricular end-diastolic diameter；LV：left ventricular；RV：right ventricular

3 討 論

VSD目前主要的治療方法為體外循環(huán)下手術(shù)修補、經(jīng)導(dǎo)管介入封堵和經(jīng)胸微創(chuàng)非體外循環(huán)下封堵，但是微創(chuàng)治療新生兒或小嬰兒大型VSD合并中度肺動脈高壓者為禁忌[3]。

隨著心臟外科相關(guān)技術(shù)及圍手術(shù)期處理水平的逐年提高，先天性心臟病患兒的年齡及體質(zhì)量逐漸降低，然而生存率逐漸提高。隨著手術(shù)、體外循環(huán)及術(shù)后監(jiān)護技術(shù)的提高和經(jīng)驗的增加，合并肺炎、心功能不全的巨大VSD患兒早期手術(shù)，已成為許多心臟中心的選擇[4]，早期修復(fù)，減輕肺水腫，有利于呼吸功能的恢復(fù)和肺部感染的控制。

心室功能的評價包括收縮及舒張功能，右心室的容量和壓力負(fù)荷的變化能夠影響左心室的舒張和收縮功能，目前最常用的評價收縮功能的指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)，然而對于VSD的患兒來說，由于缺損的存在，血流動力學(xué)發(fā)生改變，影響射血分?jǐn)?shù)的結(jié)果。Tei指數(shù)又稱心肌作功指數(shù)，是綜合評價心室收縮和舒張功能的指標(biāo)，不受心律、血壓、心臟幾何形態(tài)、前后負(fù)荷、二尖瓣反流的影響。Lacorte等[5]研究發(fā)現(xiàn)，左心室Tei指數(shù)隨左心室前負(fù)荷的改變而改變，因而具有較高的臨床應(yīng)用價值。而且Tei指數(shù)是時間間期的比值，而心室收縮間期、等容舒張間期及心室射血時間均為心動周期中重要時相，其中心室收縮間期和等容舒張間期尤為重要。本研究應(yīng)用Tei指數(shù)評價156例VSD合并重度肺動脈高壓的低體質(zhì)量患兒手術(shù)前后的左、右心室功能改變，并對外科手術(shù)修補ASD的近期療效進行初步評價。

本研究結(jié)果顯示，VSD修補術(shù)后6個月即開始有LVEDD/RVEDD比值下降，提示左心室收縮功能的改善，主要是術(shù)后血流動力學(xué)的糾正，左心室前負(fù)荷增加，右心室負(fù)荷減少，室間隔又重新協(xié)同左心室做功等因素[6]。同時Teil指數(shù)尚可作為評價先天性心臟病心功能的一個指標(biāo)進行進一步的研究。

[1] 蘭錫純，馮卓榮.心臟血管外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：619-634.

[2] 朱雄凱,胡勁,薛品榮,等.嬰兒期室間隔缺損的外科治療[J].中華血管外科雜志,1998,14(1) :1-3.

[3] 邢泉生，武欽.經(jīng)胸微創(chuàng)非體外循環(huán)下封堵室間隔缺損的研究進展[J].中華胸心血管外科雜志，2011,27(5):257-258.

[4] 馬千里，陳子英，石鳳梧，等.大型室間隔缺損合并肺炎嬰幼兒的外科治療[J].實用兒科臨床雜志，2011,26(1):62-63,71.

[5] LACORTE JC,CARERIZA SM,RABKIN DG,et al.Correlation of index with invasive measurements of ventricular function in a porcine model[J].J Am Soc Echocardiogr,2003,16(5):442-447.

[6] YALONETSKY S,SCHWARTZ Y,LORBER A.Analysis of leftand right ventricular Doppler tissue imaging in patients undergoing percutaneous closure of patent foramen ovale[J].J Invasive Cardiol,2007,19(6):252-254.