宋 鵬，宗會(huì)遷，楊冀萍，王文燕，王 勇

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科,河北 石家莊 050000)

肺栓塞是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的臨床和病理狀態(tài)。國外肺栓塞的發(fā)病率較高，美國每年發(fā)病率約60萬，患者病死率達(dá)20%～30%，病死率列腫瘤和冠心病之后的第3位[1]。我國尚無確切的流行病學(xué)資料，但隨著近年來臨床認(rèn)知程度的提高和成人接受抗凝預(yù)防性治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢。現(xiàn)代檢查手段及醫(yī)療水平的不斷提高使肺栓塞的診斷率也在逐年提高。肺血管造影術(shù)(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)是一種具有較高靈敏度和特異度的無創(chuàng)性檢查方法[2]，并且隨著多排螺旋CT掃描時(shí)間的縮短、低劑量掃描技術(shù)和雙筒注射器的廣泛應(yīng)用，探討低劑量輻射劑量和低對(duì)比劑劑量在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值具有十分重要的意義?，F(xiàn)將我們應(yīng)用兩種劑量的比較報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年1月—2013年4月我院臨床疑診肺動(dòng)脈栓塞且要求行CTPA的患者140例，隨機(jī)分成2組。常規(guī)劑量[3]組70例，男性39例，女性31例，年齡21～88歲，平均(50.2±3.7)歲；低劑量組70例，男性33例，女性37例，年齡24～81歲，平均(49.7±4.1)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：①技術(shù)參數(shù)，采用使用PHILIPS Brilliance 128排螺旋CT，探測器128×0.625，旋轉(zhuǎn)1周時(shí)間0.27s，層厚0.90mm，層間隔0.45mm，螺距0.6，注射速率3.5～4.0mL/s，X線的量200mAs，視野250mm，行CTPA檢查。對(duì)比劑及電壓方案，經(jīng)左側(cè)肘靜脈(或右側(cè)肘靜脈)注射非離子型碘對(duì)比劑，常規(guī)劑量組電壓120kV，對(duì)比劑100mL(350mgI/mL)，低劑量組電壓100kV，對(duì)比劑35～55mL(350mgI/mL)緊跟同樣速率的鹽水25mL。②掃描方法，患者仰臥位，雙手上舉過頭，20G靜脈留置針穿刺肘靜脈，由雙筒高壓注射器注入對(duì)比劑，2組均采用閾值跟蹤觸發(fā)技術(shù)，后延遲閾值4.0s。在氣管分叉下1.0cm肺動(dòng)脈主干設(shè)定感興趣區(qū)域(regions of interest,ROI)，直徑約占肺動(dòng)脈橫徑1/2，閾值選定為80Hu，閾值觸發(fā)自動(dòng)掃描。采取屏氣全胸掃描，掃描范圍從肺尖至膈頂水平，方向從頭側(cè)到足側(cè)，時(shí)間為2～3s。③圖像后處理，圖像重建數(shù)據(jù)傳送到工作站。通過CT Viewer軟件處理獲得能夠連續(xù)觀察的多平面重建圖像和最大強(qiáng)度投影圖像。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：能夠明確診斷肺動(dòng)脈主干和亞段及其分支的栓塞。診斷肺動(dòng)脈內(nèi)完全或部分充盈缺損為肺動(dòng)脈栓塞陽性，陰性為肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑充盈良好，不確定為無法判斷。

1.3.1 客觀評(píng)價(jià)：測量所有病例氣管分叉下1.0cm肺動(dòng)脈主干CT值，測量區(qū)域置于血管中心且避開栓子，根據(jù)公式N=δ×0.1%，測量ROI范圍為0.5cm2的圓形區(qū)域，N為噪聲，δ為圖像中心CT值的標(biāo)準(zhǔn)偏差[4]。

1.3.2 主觀評(píng)價(jià)：由2位高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法[5]進(jìn)行圖像診斷，出現(xiàn)分歧時(shí)重新評(píng)估并最終達(dá)成一致意見。觀察肺動(dòng)脈主干，左和右肺動(dòng)脈葉、段及亞段肺動(dòng)脈等血管。采用原始軸位、多平面重建圖像、最大強(qiáng)度投影圖像對(duì)上述血管進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

2.1 2組陽性率和亞段顯示情況比較：2組陽性率以及各肺葉、肺段和亞段的顯示率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組陽性率和亞段顯示情況比較 (n=70，例數(shù)，%)

2.2 2組CT值比較：低劑量組CT值為(290.0±50.7)Hu,高于常規(guī)劑量組的(253.0±43.9)Hu(t=4.616，P<0.01),但是2組圖像肺動(dòng)脈亞段顯示清晰，均能滿足診斷要求。

2.3 常規(guī)劑量和低劑量圖像比較：常規(guī)劑量組圖像比較清晰(圖1)，低劑量組圖像稍差(圖2)，但不影響診斷。

圖1 常規(guī)劑量組圖像，氣管分叉下1.0cm肺動(dòng)脈圖像顯示

圖2 低劑量組圖像，噪聲指數(shù)大，可以滿足臨床診斷

3 討 論

心臟病學(xué)會(huì)的肺動(dòng)脈栓塞指南確診肺栓塞的直接表現(xiàn)有:①肺動(dòng)脈管腔有斷流或固定的充盈缺損；②肺動(dòng)脈血流消失，減少，延遲；③肺部血管形態(tài)呈“修剪征”，肺段內(nèi)可見小栓子，呈多發(fā)性；④病變處有小的透光區(qū)，血管紋理減少，都呈局限性。間接提示病變后血流流動(dòng)緩慢、推遲，局部呈低灌注狀態(tài)，主要是由造影劑的流動(dòng)來間接判斷的[6]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)劑量組和低劑量組由于掃描參數(shù)不同，2組強(qiáng)化后肺動(dòng)脈CT值差異較大(低劑量組高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，但是2組圖像均能清楚顯示肺動(dòng)脈各葉、段、亞段，均能滿足臨床診斷肺動(dòng)脈栓塞的需要；低劑量組不論是總的陽性率還是各肺葉、肺段和亞段的顯示率均與常規(guī)劑量組無明顯差別。

此外，低級(jí)量組還可以降低輻射劑量[7]，減少對(duì)操作者和患者的損傷。由于管電壓的平方、管電流與輻射劑量成正比，所以在保證X線有足夠的穿透力的前提下降低管電壓能夠大幅度的降低有效輻射劑量。采用100kV管電壓掃描其光子能量水平更加接近高原子序數(shù)的組織或結(jié)構(gòu)，光電效應(yīng)加大使含有碘離子CT造影劑的組織的CT值升高。本研究顯示，100kV低千伏檢查在減低輻射劑量的同時(shí)能提高組織的CT值，增強(qiáng)注射造影劑時(shí)的組織對(duì)比度，可以有效地減少造影劑的注射用量和降低注射速率，且不影響影像學(xué)診斷。

目前臨床應(yīng)用的CT對(duì)比劑一般為非離子型低滲透性對(duì)比劑，大大減少了對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生頻次和(或)嚴(yán)重度[8]。在對(duì)身體行計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)期間，靜脈內(nèi)注射型對(duì)比劑的團(tuán)注或高壓注射在增強(qiáng)機(jī)體正常和異常結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于滴注，但大劑量注射對(duì)比劑可加重心、腎負(fù)擔(dān)(心力衰竭、對(duì)比劑腎病)，增加過敏發(fā)應(yīng)的概率(蕁麻疹、呼吸困難、喉頭水腫)[9]，本研究中生理鹽水后續(xù)注射可進(jìn)一步減低對(duì)比劑的用量，同時(shí)能減輕上腔靜脈、右心房、右心室內(nèi)高濃度對(duì)比劑對(duì)右肺動(dòng)脈干的影響。

總之，在不影響診斷的基礎(chǔ)上，盡量預(yù)防或減少輻射和對(duì)比劑的危害性,是影像技術(shù)工作者的首要任務(wù)。由于輻射劑量和千伏的平方成正比，即在輻射劑量降低30.6%(E=kV2,E為輻射劑量，K為其他參數(shù)、系數(shù)，V為千伏)，減少輻射劑量不僅降低生物學(xué)(確定性和不確定性)效應(yīng)，使國人生殖遺傳基因畸變率減低，還能延長球管的使用壽命，使CT機(jī)故障率下降[5]；純對(duì)比劑劑量減少約50%的條件下，完全滿足CTPA診斷。因此，使用128排CT應(yīng)用100kV掃描參數(shù)和雙管高壓注射器注射對(duì)比劑35～55mL(350mgI/mL)跟進(jìn)同樣速率的鹽水25mL的掃描方式，有利于降低輻射給患者帶來的隨機(jī)效應(yīng)，有利于減少對(duì)比劑使患者發(fā)生的不良反應(yīng)，有利于臨床實(shí)踐的推廣，可作為臨床和基層醫(yī)院懷疑肺栓塞的首選檢查[10]。由于特殊體型和心力衰竭的患者血流動(dòng)力學(xué)的變化規(guī)律尚未掌握，特殊體型(BMI>24過胖,BMI<18.5過瘦)及心功能欠佳、射血分?jǐn)?shù)較低的患者未列入本研究中，還需在今后的工作中深入探討。

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