李素霞鄧偉英

延伸性護(hù)理服務(wù)在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化病房中的作用觀察

李素霞①鄧偉英①

目的：探討延伸性護(hù)理服務(wù)在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化病房中的作用效果的觀察。方法：調(diào)查2011-2013年期間81例非住院的晚期患者需要口服阿片類(lèi)藥物的癌痛控制情況，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組41例和對(duì)照組40例，兩組患者住院期間均根據(jù)衛(wèi)生部癌痛診療規(guī)范予以止痛治療，疼痛控制、穩(wěn)定，疼痛評(píng)分≤3分予以出院，觀察組患者出院后繼續(xù)提供延伸性的護(hù)理服務(wù)（包括出院后每周一次的電話隨訪，提供24 h服務(wù)電話，每月舉辦一次病友會(huì)），觀察兩組患者在非住院期間疼痛控制的情況。結(jié)果：觀察組的重度、中度和輕度疼痛發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：為非住院的患者提供延伸性護(hù)理服務(wù)能夠明顯提高癌痛的控制率，在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化病房中起到重要作用。

延伸性護(hù)理服務(wù)； 癌痛； 規(guī)范化病房

疼痛是影響癌癥患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素，隨著疼痛加重，會(huì)不同程度地影響癌癥患者的日常生活[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，每天大約有400萬(wàn)患者受著癌痛的折磨，其中50%～80%沒(méi)有得到滿意緩解。合理、有效地鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對(duì)身體和心理造成的一系列的不利影響，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[2-3]。延伸性護(hù)理是利用信息化工具，通過(guò)電話、電子郵件、家庭探訪等方式，在護(hù)士和患者乃至家庭成員間

建立有目的的互動(dòng)，以促進(jìn)和維護(hù)患者健康，是一種醫(yī)院走向社區(qū)且可以節(jié)省人力資源的延伸訪視方式[4]。為了提高癌痛規(guī)范化治療水平，我國(guó)衛(wèi)生部于2011-2013年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)。本科自2011年起開(kāi)始推行“癌痛規(guī)范化病房”建設(shè)，并以優(yōu)異的成績(jī)獲得國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”獎(jiǎng)牌。創(chuàng)建《癌痛診療規(guī)范及示范病房評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求：住院患者癌痛的控制率達(dá)到＞80%，非住院患者癌痛控制率達(dá)到＞75%?？刂瓢┩刺岣呋颊呱钯|(zhì)量是一項(xiàng)不間斷的過(guò)程，除了患者住院期間的治療外，出院后為患者提供延伸性的護(hù)理服務(wù)同樣重要。本科于2011-2013年期間為41例晚期癌痛患者提供出院后的延伸性護(hù)理服務(wù)，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-2013年期間在本科治療間歇期出院的81例晚期大腸癌癥患者，入院疼痛NRS評(píng)估≥7分，其中男49例，女32例，發(fā)病年齡為26～86歲，平均58歲，文化程度由文盲到大學(xué)不等。出院時(shí)疼痛NRS評(píng)分≤3分，患者對(duì)癌痛健康教育的內(nèi)容掌握程度低，出院后需要繼續(xù)口服阿片類(lèi)止痛藥物。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組40例和觀察組41例。對(duì)照組40例患者中，男25例，女15例，年齡35～74歲。觀察組41例患者中，男24例，女17例，年齡36～72歲。兩組患者的性別、年齡及出院時(shí)對(duì)癌痛健康教育的內(nèi)容掌握程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 全部患者均按晚期大腸癌一線方案進(jìn)行化療，住院期間均使用阿片類(lèi)藥物止痛治療，癌痛治療按WHO三階梯止痛原則。

1.2.1 隨訪護(hù)士的培訓(xùn) 隨訪護(hù)士必須是有5年腫瘤臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，培訓(xùn)內(nèi)容包括延伸護(hù)理的理念、癌痛教育的內(nèi)容、電話禮儀、溝通技巧和規(guī)范化語(yǔ)言，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)個(gè)案模擬考試。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者按癌痛常規(guī)護(hù)理，包括：（1）規(guī)范化癌痛評(píng)估：主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)癌痛，進(jìn)行記錄，量化評(píng)估癌痛程度（數(shù)字分級(jí)法NRS），教會(huì)患者疼痛自我評(píng)價(jià)方法，動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛的程度、性質(zhì)，爆發(fā)性癌痛，癌痛減輕及加重因素。（2）癌痛用藥的護(hù)理：按WHO三階梯止痛原則給藥，教育患者按時(shí)服藥，而非按需服藥，不要擅自停藥或減量，藥物減量或停用需經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)。向癌痛患者說(shuō)明疼痛是癌癥最常見(jiàn)的癥狀，伴隨疾病全過(guò)程，并且向患者介紹WHO的三階段止痛方法，應(yīng)用現(xiàn)有的知識(shí)和鎮(zhèn)痛藥物可以緩解絕大多數(shù)患者的疼痛；針對(duì)患者害怕藥物成癮，告訴患者癌癥患者使用阿片藥，在治療癌痛的過(guò)程中是極少出現(xiàn)藥物依賴(lài)，成癮者極其罕見(jiàn)約0.4%[5]。（3）藥物副反應(yīng)的護(hù)理：阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)常見(jiàn)的有便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制等，按醫(yī)囑予以預(yù)防用藥及對(duì)癥治療，癥狀會(huì)很快減輕。

觀察組在癌痛常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加出院后的延伸性護(hù)理服務(wù)，具體措施包括：（1）電話隨訪：出院當(dāng)天建立隨訪檔案，每周隨訪一次，了解患者對(duì)癌痛教育的掌握程度、止痛效果的評(píng)估，并針對(duì)患者在癌痛方面存在的問(wèn)題進(jìn)行答疑和指導(dǎo)，隨訪過(guò)程中告知患者家屬詳細(xì)的注意事項(xiàng)，說(shuō)服患者家屬共同參與，幫助督促和鼓勵(lì)患者服藥的依從性，對(duì)于依從性差、藥物副反應(yīng)大的患者增加隨訪的次數(shù)。（2）提供24 h的咨詢電話：讓患者在有與疼痛有關(guān)的問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，能得到及時(shí)有效地解決。（3）每月舉辦一次病友會(huì)：安排疼痛醫(yī)生、疼痛護(hù)士做專(zhuān)題講座，現(xiàn)場(chǎng)解答患者提出的問(wèn)題，及時(shí)為患者解決問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的癌痛控制情況，使用數(shù)字分級(jí)法（NRS）的《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，0表示無(wú)痛，10表示最疼，輕度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）進(jìn)行分級(jí)，并判定臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的重度、中度和輕度疼痛發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛控制程度的比較 例（%）

3 討論

3.1 開(kāi)展延伸性護(hù)理服務(wù)的意義 患者在疼痛治療中不遵醫(yī)行為普遍存在[6]。研究顯示，疼痛控制效果不理想的因素中，患者對(duì)止痛藥物的不正確認(rèn)知、觀念、顧慮、擔(dān)心及文化等因素是疼痛治療中影響服藥依從性的原因[7]。另外由于觀念的影響、害怕鎮(zhèn)痛藥物的副作用，部分患者在發(fā)生疼痛時(shí)會(huì)強(qiáng)忍疼痛，不服用鎮(zhèn)痛藥[8]。而癌癥疼痛會(huì)在心理、生理、精神和社會(huì)多方面影響患者生話質(zhì)量，并且加重患者的精神心理負(fù)擔(dān)[9]。研究顯示，自殺未遂患者出現(xiàn)癌痛的人數(shù)明顯高于無(wú)癌痛人數(shù)[10]。因此，有效控制癌痛不但能夠減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，而且可以提高患者的生活質(zhì)量，降低晚期腫瘤患者的自殺傾向。WHO曾提出于2000年全世界范圍內(nèi)達(dá)到“使癌癥患者無(wú)痛”的目標(biāo)，隨著癌痛治療的規(guī)范，根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)和手段，按

三階梯止痛原則，可使80%以上癌癥患者的疼痛獲得緩解[11]。然而，非住院患者有很大一部分癌痛控制不好，主要原因與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（1）缺乏有效的督促管理：患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員重視患者的疼痛控制，按時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)疼痛控制不好，能夠及時(shí)分析原因并處理。而且醫(yī)護(hù)人員均重視患者的服藥情況，能夠督促患者按時(shí)服藥。研究表明，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任會(huì)直接影響鎮(zhèn)痛效果[12]。出院后，患者沒(méi)有了醫(yī)護(hù)人員的重視及督促，雖然住院期間接受了有效的健康教育，但隨著環(huán)境的改變，心態(tài)也跟著改變，自我管理的意識(shí)和能力就明顯減弱。（2）按時(shí)服藥的觀念薄弱：患者認(rèn)為不痛時(shí)就不需要服止痛藥，只有疼痛劇烈時(shí)才能用鎮(zhèn)痛藥，大部分患者有自行停服、漏服或沒(méi)有按時(shí)服藥的現(xiàn)象。（3）因不良反應(yīng)減量：部分患者因口服阿片類(lèi)藥物引起便秘不適，以致患者擅自減量或停藥。（4）家屬重視、督促缺乏：家屬對(duì)于疼痛治療不重視或意識(shí)薄弱，督促的作用不夠。

護(hù)理延伸服務(wù)彌補(bǔ)了患者出院后護(hù)理的空窗期，通過(guò)電話隨訪能夠及時(shí)了解患者出院后的遵醫(yī)行為和疼痛控制情況，對(duì)于患者出現(xiàn)的問(wèn)題和癥狀及時(shí)給予解釋、幫助。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、合理運(yùn)動(dòng)、排便訓(xùn)練、遵醫(yī)囑口服通便藥物等，讓患者能及時(shí)解決因口服阿片類(lèi)藥物引起的便秘等不良反應(yīng)。家屬在疼痛控制中起著重要作用，通過(guò)與家人的溝通，充分調(diào)動(dòng)家庭系統(tǒng)參與到患者的疼痛控制中，協(xié)助督促患者服藥，提高患者的自我管理能力和服藥的依從性，達(dá)到有效控制癌痛，提高患者的生活質(zhì)量，增加家庭的和諧[13]。隨訪護(hù)士還為患者及家屬提供各種醫(yī)療信息，提供心理輔導(dǎo)，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，增加患者的復(fù)診率，讓患者能夠得到及時(shí)有效的治療。

3.2 開(kāi)展延伸性護(hù)理服務(wù)的效果 通過(guò)延伸性護(hù)理后有部分患者依從性很好，能正確評(píng)估疼痛，按時(shí)服藥，出現(xiàn)疼痛的控制不夠理想時(shí)，患者就會(huì)主動(dòng)撥打咨詢電話，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的具體情況及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整止痛藥劑量。目前癌癥已成為常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病，癌痛影響整個(gè)機(jī)體，包括軀體方面、精神心理方面以及社會(huì)職業(yè)方面，從而全面影響患者的生活質(zhì)量[14]。通過(guò)每月一次的病友會(huì)，病友之間互相介紹非住院期間自我護(hù)理的心得體會(huì)，分散注意力，緩解心理壓力淡化疼痛意識(shí)。對(duì)于心理壓力大、顧慮多的患者，介紹成功的病例，邀請(qǐng)康復(fù)良好的患者與之溝通，以榜樣的力量樹(shù)立患者對(duì)治療的信心。另外，護(hù)士與患者接觸最多，最了解患者疼痛感受，在溝通過(guò)程中可以采用良性暗示法，向患者解釋忍受疼痛不表示堅(jiān)強(qiáng)，也不利于治療和康復(fù)，消除患者對(duì)止痛藥物的顧慮和擔(dān)憂，提高患者服藥依從性。疼痛的專(zhuān)題講座能為患者提供更多疼痛相關(guān)的信息，消除患者的顧慮，正確認(rèn)識(shí)癌痛的治療。

為出院后的癌痛患者提供延伸性護(hù)理服務(wù)，保證了患者出院后仍然得到持續(xù)的、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)提高患者對(duì)醫(yī)院的滿意度[15]。通過(guò)多種方式，患者可以了解到癌痛和止痛藥物的知識(shí)，正確認(rèn)識(shí)癌痛治療。通過(guò)病友相互間交流心得體會(huì)，增進(jìn)彼此的感情，以同路人的角色相互扶持互相鼓勵(lì)，減輕心理壓力，消除恐懼、悲觀心理。延伸性護(hù)理服務(wù)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，糾正患者的錯(cuò)誤行為，提高患者對(duì)使用止痛藥的依從性，促進(jìn)癌痛患者規(guī)范止痛治療，提高癌痛的控制率，在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化病房中起著重要的作用。

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The Effect Observation of the Extended Nursing Service in the Creation of Standardized Pain Ward

/LI Suxia，DENG Wei-ying.//Medical Innovation of China，2014，11（18）：105-107

Objective：To investigate the effect observation of the extended nursing service in the creation of standardized pain ward.Method：The pain control situations of 81 non-hospitalized patients with advanced cancer who required oral opioids were investigated from 2011 to 2013，and they were randomly divided into the observation group for 41 cases and the control group for 40 cases.During hospitalization，the patients of two groups were given pain therapy according to the Ministry of Health pain clinics specification，they were discharged from hospital when the pain controlled，stability，and pain score ≤3 points.After discharged，the observation group was continued to provide extensibility care （included post-discharge follow-up phone once a week，providing 24-hour telephone service and the patients will be held once a month）.The pain control situations during ambulatory between the two groups was observed.Result：The severe，moderate and mild pain incidence of the observation group were significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Providing extended nursing service for non-hospitalized patients can significantly improve the control rate of cancer， play an important role in the creation of standardized pain ward.

Extended nursing services； Cancer pain； Standardized ward

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.035

2014-04-06） （本文編輯：歐麗）

①?gòu)V東省佛山市第一人民醫(yī)院 廣東 佛山 528000

李素霞

First-author’s address：The First People’s Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528000，China