李鑫段魯婧陳兵海薛娟

3 討論

HEDIS系統(tǒng)在膀胱造瘺管出院患者社區(qū)健康教育中的應用研究*

李鑫①段魯婧①陳兵海①薛娟②

目的：探討基于HEDIS系統(tǒng)護理模式對帶膀胱造瘺管出院患者社區(qū)護理的有效性和可靠性。方法：選取2008年5月-2013年4月于本院行膀胱造瘺術的出院患者88例，均長期留置膀胱造瘺管，分為基于HEDIS系統(tǒng)護理模式組（n=45）和傳統(tǒng)護理模式組（n=43），對兩組的護理效果進行評價。結果：在管道護理、注意藥物安全、尿常規(guī)監(jiān)測、心理護理、對疾病認知程度和保持樂觀情感狀態(tài)等方面，基于HEDIS系統(tǒng)護理模式組均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組膀胱造瘺管并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：基于HEDIS系統(tǒng)護理模式是一種全新的護理方法，可能為帶膀胱造瘺管出院患者的社區(qū)護理提供更有效的途徑。

膀胱造瘺管； HEDIS； 社區(qū)護理； 健康教育

First-author’s address：J iangsu University Affiliated Hospital，Zhenjiang 212000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.031

隨著患有神經源性膀胱、前列腺增生及尿道外傷等疾病的患者增加，需要留置膀胱造瘺管的患者逐年增多。為縮短住院時間，減輕心理壓力和經濟負擔，許多患者常常選擇帶膀胱造瘺管出院?？紤]到患者對于泌尿外科專業(yè)知識缺乏又未經過管道護理知識培訓，出院后護理效果往往欠佳。衛(wèi)生保健有效數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)（Healthcare Effectiveness Data and Information System，HEDIS）是美國國家質量保證委員會首先提出的搜集衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)和服務的一種工具，它被運用到哮喘病藥物和β受體阻滯劑的使用、乳腺癌的篩查、兒童或成人免疫系統(tǒng)評估和抗抑郁癥藥物管理等一系列領域[1]。近來HEDIS在社區(qū)護理領域運用的研究受到廣泛關注[2-3]。因此為了促進該類患者身心健康、提高留置膀胱造瘺管患者出院后的幸福指數(shù)，筆者應用了HEDIS系統(tǒng)加強了對此類患者的護理，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月-2013年4月于本院行膀胱造瘺術的出院患者105例，均長期留置膀胱造瘺管，其中男86例，女19例；年齡24～81歲；其中神經源性膀胱患者13例，尿道外傷患者25例，尿道下裂術后患者14例，前列腺增生無法手術的患者53例；其中初中以上（含初中）93例，有閱讀填表和溝通能力。因部分患者未能完成全程研究，最終完

成傳統(tǒng)護理模式的患者43例，其中男34例，女9例，年齡24～71歲；基于HEDIS系統(tǒng)護理模式的患者45例，其中男35例，女10例，年齡24～81歲。兩組患者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 （1）合并心、腦、腎等嚴重疾病導致意識障礙或肢體功能、語言喪失者；（2）暫時留置膀胱造瘺管的患者。有部分患者退出，原因為：患者不同意繼續(xù)接受社區(qū)護理；患者因重要的并發(fā)癥失去溝通能力；患者再次入院；各種原因丟失患者數(shù)據(jù)；患者離開社區(qū)無法繼續(xù)管理。

1.3 方法 （1）基于HEDIS系統(tǒng)的留置膀胱造瘺管患者社區(qū)護理模式設計：①患者：約見社區(qū)醫(yī)生，并立即開始自我管理，包括：管道護理、飲食護理、心理護理和尿常規(guī)監(jiān)測。②雇主或監(jiān)護人：跟蹤管道護理數(shù)據(jù)，建立明確目標表格和計分卡，記錄膀胱造瘺管更換和沖洗情況。③護士：監(jiān)測尿常規(guī)、膀胱結石，初始化目標表格，引導患者膀胱沖洗，提供健康教育，電話回訪，管理藥物使用記錄，評估健康行為，綜合上述數(shù)據(jù)并向系統(tǒng)寫入數(shù)據(jù)。④系統(tǒng)：處理患者管道護理數(shù)據(jù)，設定新目標表格，繼續(xù)健康教育，分析匯總數(shù)據(jù)。（2）傳統(tǒng)社區(qū)護理模式：主要內容包括造瘺管管理、心理護理、健康教育等[4-5]。（3）患者出院后隨即采用相應護理模型，并專人負責跟蹤。分別在3個月、6個月、9個月和1年后將所有數(shù)據(jù)綜合分析并評估。最終完成全程社區(qū)護理的傳統(tǒng)護理模式組有43例，基于HEDIS系統(tǒng)護理模式組有45例。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫(yī)從性和健康行為的比較 基于HEDIS系統(tǒng)護理模式組在管道護理、注意藥物安全、尿常規(guī)監(jiān)測和心理護理等方面與對照組比較均有明顯優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而在定期門診復查和膀胱沖洗方面，兩組比例均較高，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組膀胱造瘺管并發(fā)癥的比較 基于HEDIS系統(tǒng)護理模式組在全面護理1年后膀胱結石發(fā)生率、尿路感染、膀胱容量減小率、管道堵塞率、造瘺管更換頻率等方面均較對照組有明顯優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組醫(yī)從性和健康行為的比較 例（%）

表2 兩組膀胱造瘺管并發(fā)癥比較 %

2.3 兩組對膀胱造瘺管的認知和情感變化的比較 兩組對膀胱造瘺管認知程度和保持樂觀情感狀態(tài)上比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組對膀胱造瘺管的認知和情感變化的比較 例（%）

3 討論

膀胱造瘺是泌尿外科常見的尿流改道方法，操作簡便、痛苦小、恢復快，且容易掌握。但在長期留置膀胱造瘺管過程中會出現(xiàn)一些常見護理問題。在實踐中可能會遇到泌尿系感染、反復膀胱痙攣、拔除膀胱造瘺管困難、造瘺管留置位置不當、造瘺口尿液外滲、造瘺口感染和造瘺管堵塞等問題，因此如何提高膀胱造瘺管的護理水平，積極減少并發(fā)癥，提高患者生活質量成為急需解決的問題。

膀胱造瘺術后的患者往往出現(xiàn)焦慮。眾多周知，影響患者手術焦慮的原因有很多，例如性別、年齡、環(huán)境影響、性格差異等[6]。永久性膀胱造瘺患者需要終身護理，但絕大多數(shù)患者缺乏有關管道護理知識及自理能力。因此，在社區(qū)對帶膀胱造瘺管出院患者進行自我護理培訓指導很有必要。傳統(tǒng)護理方法有很多

缺陷，護理效果較差，筆者通過HEDIS系統(tǒng)對帶膀胱造瘺管出院的患者有計劃、有目的地進行護理指導，增強了患者的自我護理能力，使患者在出院后仍得到較好的照護。

由于膀胱造瘺術的患者大多數(shù)為老年前列腺患者，老年患者的護理有相應的特點。由于老年患者出現(xiàn)相應的生理、心理等方面的變化，老年患者的護理安全尤為突出。要對患者進行全面系統(tǒng)的評估，例如，詳細詢問患者及家屬有無跌倒史、墜床史、有無意識障礙、行動能力、聽力、視力等。既往病史的種類名稱、藥物過敏史等，并采取相合措施[7]。做好充分的健康宣教和安全告知。本研究中HEDIS系統(tǒng)護理模式獨特引進目標表格和計分卡可以對老年患者的特點進行記錄和評價，使得護理質量得到有效改善。

本研究中HEDIS系統(tǒng)護理組與傳統(tǒng)護理組分析比較，在定期門診復查和膀胱沖洗方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與目前大多數(shù)患者較重視門診治療和膀胱沖洗治療有關。在管道護理、注意藥物安全、尿常規(guī)監(jiān)測和心理護理等方面的比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），HEDIS組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護理組，這可能與基于HEDIS系統(tǒng)護理模式的特點有關。

長期留置膀胱造瘺管患者需要進行系統(tǒng)的護理[8]。HEDIS系統(tǒng)護理模式將健康教育延伸至家庭，能降低患者住院率，減少并發(fā)癥，維護患者健康，提高其滿意度。患者長期帶造瘺管和引流袋不便，心理上難以接受，首先應做好患者和家屬的思想工作，消除顧慮和思想壓力，正確的健康教育可以增加患者的依從性[9]。HEDIS系統(tǒng)護理模式不僅可以隨時了解患者出院后的精神狀態(tài)和身體狀況，還可以及時地幫助、指導患者及家屬解決護理中遇到的問題，解除了患者的后顧之憂。連續(xù)的健康教育，使患者及其家屬更好地做好造瘺管的家庭護理[10]。另一方面，正確的健康教育使護士從傳統(tǒng)的打針發(fā)藥轉移到對患者全方面的整體護理，使所知所學得到充分的發(fā)揮，提高了護士的自身價值和社會認同。隨著健康教育內容的不斷增加，患者對疾病的駕馭能力也在不斷加強，貫穿于各個方面的護理當中。這增強了護士的自我成就感，在患者心目中的地位自然也不斷提升，而且可以提高護士自我效能感對降低職業(yè)倦怠[11-12]。

許多留置膀胱造瘺管的患者，由于生理、心理等多方面的變化，記憶力也較差，出院后不能牢記膀胱造瘺管的自我護理方法。HEDIS系統(tǒng)護理模式是患者醫(yī)院內護理的重要的延續(xù)方式。筆者發(fā)現(xiàn)HEDIS系統(tǒng)護理模式中對患者進行有針對性的健康教育，使患者及家屬對膀胱造瘺的相關知識充分地理解和執(zhí)行，就可以對膀胱造瘺管的認知保持良好的狀態(tài)。HEDIS系統(tǒng)護理模式通過家庭隨訪、電話咨詢、建立目標表格等方式系統(tǒng)匯總患者數(shù)據(jù)，全面了解患者的病情變化、心理狀態(tài)和康復情況等，實施指導與監(jiān)控，能及時有效地建立起醫(yī)患相關信息的溝通渠道，使患者接受系統(tǒng)的、連續(xù)的、完整的膀胱造瘺管相關健康知識教育，為患者進行自我管理、延緩并發(fā)癥的發(fā)生奠定了良好基礎，從表2可以看出基于HEDIS系統(tǒng)護理模式組在全面護理1年后膀胱結石發(fā)生率、尿路感染、膀胱容量減小率、管道堵塞率、造瘺管更換頻率等方面較傳統(tǒng)護理組均有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。

許多長期留置膀胱造瘺管的患者常合并患有糖尿病，而糖尿病和膀胱造瘺管均是尿路感染的高危因素，這此患者如何控制尿路感染就顯得尤為突出[13-14]。目前認為積極控制血糖、治療糖尿病并發(fā)癥、合理應用抗生素是防治糖尿病合并尿路感染的主要措施[15]。本研究中專門對尿路感染進行了分析，分析顯示HEDIS系統(tǒng)護理模式可以有效地降低尿路感染的發(fā)病率，這可能和尿常規(guī)的監(jiān)測和管理護理的加強有關。

隨著我國人口的老齡化，越來越多的患者出現(xiàn)無法恢復的尿潴留時，選擇了長期留置膀胱造瘺管[16]。HEDIS系統(tǒng)護理模式在國內外是一種全新的護理模式，目前其應用于膀胱造瘺管患者社區(qū)護理尚未開展，本研究表明HEDIS護理模式在社區(qū)護理中具有較強的優(yōu)勢，但這也需要醫(yī)護人員有豐富扎實的醫(yī)學專業(yè)知識，目前這種護理模式還處理探索階段，在廣泛應用于臨床還有很多問題需要進一步解決。

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The Research on Application of HEDIS Model in Community Health Education for Patients with Bladder Fistula

/LI Xin，DUAN Lu-jing，CHEN Bing-hai，et al.// Medical Innovation of China，2014，11（18）：093-096

Objective：To investigate the validity and reliability of HEDIS model of community health education for patients with bladder fistula.Method：88 patients with bladder fistula， long-term indwelled urinary bladder fistula in our hospital from May 2008 to April 2013 were selected， and they were divided into the HEDIS nursing group （n=45） and the traditional nursing group （n=43）， the nursing effect of the two groups was evaluated.Result： On canal nursing， care of medicine safety， urine routine surveillance， psychological nursing， acknowledgement of disease and emotion state， the HEDIS nursing group were better than the traditional nursing group， the differences were statistically significant （P＜0.05）；the bladder fistula complications of the two groups was compared，the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion：As a novel nursing method， HEDIS model may offer a more effective way of community nursing for patients with bladder fistula.

Bladder fistula； Healthcare effectiveness data and information system； Community nursing；Health education

2014-04-30） （本文編輯：蔡元元）

湖南省衛(wèi)生項目（132013-030）；鎮(zhèn)江市科技計劃（FZ2011041）

①江蘇大學附屬醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江 212000

②湖南省中南大學湘雅三醫(yī)院

薛娟