李群華金萬亮鄧孫林劉凱盤毅輝郭建業(yè)

局麻、硬膜外麻開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的療效對比研究*

李群華①金萬亮①鄧孫林①劉凱①盤毅輝①郭建業(yè)①

目的：研究局麻、硬膜外麻下開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）治療成人腹股溝疝的療效對比。方法：回顧性分析本院2009年8月-2014年3月診治的87例成人腹股溝疝患者的臨床資料，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況和病情等選擇不同術(shù)式，其中23例行局麻下疝修補(bǔ)的患者作為局麻組，36例硬膜外麻下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者作為硬膜外麻組，28例行腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)的患者作為腹腔鏡組。觀察比較三組患者的手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、總住院時間、術(shù)后疼痛時間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。結(jié)果：三組患者手術(shù)均成功。手術(shù)時間以硬膜外麻組時間最短，腹腔鏡組時間最長（P＜0.05）；術(shù)后下床活動時間以局麻組最短，硬膜外麻組最長（P＜0.05）；總住院時間以腹腔鏡組最短，局麻組最長（P＜0.05）；術(shù)后疼痛時間以腹腔鏡組最短，局麻組最長（P＜0.05）；住院費(fèi)用以腹腔鏡組最高，局麻組最低（P＜0.05）；三組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組均無近期復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：三種術(shù)式各有最佳適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)個體化選擇疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有良好的發(fā)展前景。

腹股溝疝； 疝修補(bǔ)； 術(shù)式； 對比

腹股溝疝的治療經(jīng)歷了傳統(tǒng)的有張力疝修補(bǔ)、開放式無張力疝修補(bǔ)和腹腔鏡疝修補(bǔ)3個階段。傳統(tǒng)的有張力疝修補(bǔ)因術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢、容易復(fù)發(fā)等已基本被淘汰，僅在經(jīng)濟(jì)條件較差的基層醫(yī)院采用。無張力疝修補(bǔ)是主流，無張力疝修補(bǔ)包括開放式疝修術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)，開放性疝修補(bǔ)又根據(jù)患者的情況不同可選擇局麻下和硬膜外麻下進(jìn)行。近年來隨著微

創(chuàng)外科理念的不斷發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（LIHR）逐漸應(yīng)用于臨床，并得到廣泛認(rèn)可，是后入路修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)典術(shù)式之一，改變了傳統(tǒng)腹股溝區(qū)手術(shù)入路和修補(bǔ)部位，成為疝修補(bǔ)術(shù)的熱點(diǎn)[1]?，F(xiàn)就本院2009年8 月-2014年3月治療的87例腹股溝疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并對不同手術(shù)方法的治療效果比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月-2014年3月本院收治的87例成人腹股溝疝患者，其中男73例，女14例，年齡21～84歲，平均（51.8±3.5）歲；腹股溝斜疝68例，直疝19例；發(fā)于單側(cè)者81例，發(fā)于雙側(cè)者6例；根據(jù)患者病情、意愿和經(jīng)濟(jì)情況等選擇不同術(shù)式，其中23例行局麻下疝修補(bǔ)的患者作為局麻組，36例硬膜外麻下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者作為硬膜外麻組，28例行腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)的患者作為腹腔鏡組。三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 局麻組 患者手術(shù)前均給予魯米那0.1 g、杜冷丁50 mg肌注。局麻藥為2%利多卡因20 mL+0.5%羅派卡因10 mL，加60 mL注射用水稀釋，加入腎上腺素1～2滴。首先沿切口皮下浸潤，再予髂前上棘內(nèi)側(cè)2橫指處呈扇形分層注射至腹外斜肌腱膜以下組織，最后在腹股溝管淺環(huán)外下方及內(nèi)側(cè)局部浸潤，術(shù)中依據(jù)患者手術(shù)中的感覺加注藥物。下腹常規(guī)切口長約6 cm，逐層切開，注意保護(hù)髂腹下及骼腹股溝神經(jīng)，找到疝囊，高位結(jié)扎。若疝囊較大，則橫斷疝囊，遠(yuǎn)端徹底止血后曠置；精索后方平整放置補(bǔ)片，大小約12 cm×6 cm，分別固定于腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)等組織，上端交叉包繞精索固定于聯(lián)合腱上。逐層關(guān)閉切口，術(shù)后砂袋壓按24 h。

1.2.2 硬膜外麻組 硬膜外麻組除麻醉外余和局麻的術(shù)式相同。

1.2.3 腹腔鏡組 臍下緣正中作12 mm橫型切口至腹直肌前鞘，偏患側(cè)縱型切開前鞘，鈍性分離腹直肌至后鞘，沿腹直肌后鞘向恥骨聯(lián)合方向插入拔出管芯的10 mm 30°觀察Trocar，并用觀察Trocar作左右擺動分離出腹膜外間隙，接氣腹機(jī)充氣，維持壓力在10～12 mm Hg左右，直視下于臍與恥骨聯(lián)合連線的中上1/3處置入第一支5 mm Troca，腹腔鏡引導(dǎo)下在臍與恥骨聯(lián)合連線的中下1/3處置入另一支5 mm Trocar。用兩把分離鉗配合完成全部間隙分離，建立手術(shù)空間。顯露精索及疝囊，將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8 cm，把精索盆壁化，將疝囊完全剝離還納，如果疝囊巨大，可結(jié)扎疝囊，遠(yuǎn)端切斷，繼續(xù)游離腹膜前方，擴(kuò)大腹膜前間隙，分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌腱上至少3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3 cm，放入（8～12）cm× （12～15）cm大的疝補(bǔ)片，將其置于腹膜外間隙，遮擋整個疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán)，攤平后釘合固定。術(shù)后予下腹部壓沙袋。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較三組患者的手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、總住院時間、術(shù)后疼痛時間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者手術(shù)均成功，手術(shù)時間以硬膜外麻組時間最短，腹腔鏡組時間最長（P＜0.05）；術(shù)后下床活動時間以局麻組最短，硬膜外麻組最長（P＜0.05）；總住院時間以腹腔鏡組最短，局麻組最長（P＜0.05）；術(shù)后疼痛時間以腹腔鏡組最短，局麻組最長（P＜0.05）；住院費(fèi)用以腹腔鏡組最高，局麻組最低（P＜0.05）；全組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5例，其中局麻組術(shù)后出現(xiàn)陰囊血清腫1例，術(shù)側(cè)下腹部及會陰區(qū)麻木1例；硬膜外麻組出現(xiàn)術(shù)后尿潴留1例；腹腔鏡組出現(xiàn)陰囊血清腫2例。三組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組均無近期復(fù)發(fā)病例，見表1。

表1 三組觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 三組觀察指標(biāo)的比較（±s）

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3 討論

無張力疝修補(bǔ)術(shù)通過應(yīng)用補(bǔ)片，重建腹股溝管后壁，大大降低了患者的術(shù)后不適感及復(fù)發(fā)率。因手術(shù)設(shè)計合理，目前基本替代了張力性修補(bǔ)術(shù)[2-4]。開放式無張力疝修補(bǔ)根據(jù)麻醉方式的不同主要分為局麻、硬膜外麻，全麻主要用于腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)。開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)各有其適應(yīng)證和局限性，選擇術(shù)式時應(yīng)按照個體化選擇。

對于老年合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、前列腺增生等基礎(chǔ)疾病的患者，選擇椎管內(nèi)麻醉或全麻對麻醉的技術(shù)要求較高，對患者呼吸、循環(huán)干擾較大，容易出現(xiàn)肺炎、肺不張、尿潴留等并發(fā)癥，因此對此類患者選擇局麻，可避免椎管內(nèi)麻醉或全麻帶來的并發(fā)癥，避免了對患者正常血流動力學(xué)的干擾，有效地減少了老年患者術(shù)中心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。局麻對腸道功能無影響，患者術(shù)后可正常服用藥物和飲食，減少了補(bǔ)液量，避免了對原有疾病的影響，拓寬了手術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)中患者保持清醒，可配合手術(shù)方便尋找疝囊，患者術(shù)后可較快下地活動，減少臥床引起的各種并發(fā)癥，具備了“微創(chuàng)麻醉”的特點(diǎn)，不引起術(shù)后排尿困難和尿潴留，極大地減少了麻醉對患者的生理干擾，且局麻的費(fèi)用明顯較插管全麻或椎管內(nèi)麻醉低，有一定的優(yōu)點(diǎn)[7]。但它也有一定的不足之處：（1）肥胖的患者術(shù)中麻醉效果較差，有的患者不適感較明顯；（2）容易引起切口周圍組織水腫，解剖不清，容易損傷神經(jīng)；（3）開放式切開組織較多，術(shù)后疼痛及局部不適感時間相對較長；（4）對于疝囊較大的嵌頓性、難復(fù)性疝及疑為絞窄疝需行腸切除吻合時局麻不能滿足手術(shù)的需要。（5）對于復(fù)發(fā)性疝或曾經(jīng)行硬化劑注射治療的患者不宜行局部浸潤麻醉，因局部解剖結(jié)構(gòu)不清，局部浸潤麻醉會使組織水腫，解剖結(jié)構(gòu)更加模糊，手術(shù)難度增加，易出現(xiàn)神經(jīng)等副損傷。本組23例患者行局麻下行Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)，一次性局麻滿意的有19例，因牽拉不適而術(shù)中追加局麻藥麻醉的有4例，均為較肥胖且伴有較多基礎(chǔ)疾病的患者，全組無因麻醉效果不滿意而中轉(zhuǎn)開腹患者。術(shù)中需注意因行Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)，麻醉面積較大，因受麻醉藥物劑量的限制，需把局麻藥配制成較低濃度，避免因麻醉面積不夠而影響麻醉效果。硬膜外麻下Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)是無張力疝修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，適應(yīng)廣泛，對需探查或疝囊較大的嵌頓性、難復(fù)性疝及疑為絞窄疝需行腸切除吻合時能較好地滿足手術(shù)的需要，麻醉效果好，術(shù)中患者較舒適，無局麻引起的組織水腫，解剖清楚，手術(shù)醫(yī)生較為輕松，麻醉成功后手術(shù)時間較短。不足之處是硬膜外麻下引起的相關(guān)并發(fā)癥，如對患者血液動力學(xué)的干擾，需禁食，容易出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，切口較大，有損傷神經(jīng)的可能，下地時間相對較長。老年患者硬膜外穿刺不易成功，對麻醉的要求較高。

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是近年來疝外科研究的熱點(diǎn)，其改變了傳統(tǒng)腹股溝區(qū)手術(shù)入路和修補(bǔ)部位，不受腹股溝管條件的影響，對傳統(tǒng)手術(shù)及開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)疝有較大的優(yōu)勢，可避免腹股溝管解剖時神經(jīng)及精索損傷的可能，減少對本已薄弱的腹股溝管組織的再次損傷；對雙側(cè)疝更能體現(xiàn)微創(chuàng)性，僅用一側(cè)手術(shù)的微小戳孔即可以完成對側(cè)的手術(shù)，無需另做切口，可以發(fā)現(xiàn)隱匿疝并同時給予治療，切口微小美觀。與開放手術(shù)相比，具有手術(shù)部位感染的發(fā)病率低和住院時間短的特點(diǎn)[8-9]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)根據(jù)手術(shù)入路的不同可分為：腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（intraperitoneal onlaymesh，IPOM）、經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)（transabdominalpreperitoneal prosthesis，TAPP）、完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）3種方式，由于IPOM及TAPP均需經(jīng)過腹腔進(jìn)行修補(bǔ)，容易引起腹腔粘連等并發(fā)癥，而TEP完全經(jīng)腹膜外途徑行疝修補(bǔ)，避免了進(jìn)腹腔操作可能帶來的并發(fā)癥，患者術(shù)后疼痛輕，術(shù)后當(dāng)天可下床活動，在無張力狀態(tài)下修補(bǔ)，不需張力縫合，不破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，減輕了創(chuàng)傷，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[10]。目前，TEP是腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)的首選術(shù)式[11]。手術(shù)空間建立是TEP成功的關(guān)鍵，解剖層次不準(zhǔn)確容易引起滲血較多，是引起術(shù)后血清腫的主要原因，容易引起分破腹膜，增加手術(shù)難度，需中轉(zhuǎn)TAPP手術(shù)。筆者的經(jīng)驗是臍下緣正中作12 mm橫型切口至腹直肌前鞘，偏患側(cè)縱型切開前鞘，鈍性分離腹直肌至后鞘，沿腹直肌后鞘向恥骨聯(lián)合方向插入拔出管芯的10 mm 30°觀察Trocar，并用觀察Trocar作左右擺動分離出腹膜外間隙，避免穿刺失誤進(jìn)入腹腔。因本院開展腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)時間不長，所做的例數(shù)不夠多，仍不太熟悉，因此手術(shù)時間較長。其缺點(diǎn)主要有：（1）一般須全麻，手術(shù)費(fèi)用較高；（2）對呼吸循環(huán)的影響較大，對合并較多基礎(chǔ)疾病的老年人風(fēng)險較大；（3）對嵌頓、絞榨疝及特殊類型的如滑疝等難于處理；（4）學(xué)習(xí)曲線相對較長，初學(xué)者手術(shù)時間長及相關(guān)并發(fā)癥較高，不易掌握。

綜上所述，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)方法的選擇依賴于疝的類型和患者的病史及醫(yī)生的經(jīng)驗水平，各種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，無張力修補(bǔ)是原則，無張力修補(bǔ)無論是開放式或是腹腔鏡修補(bǔ)，效果均較確切，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥無明顯差異，手術(shù)前應(yīng)充分評估，個體化選擇。局部浸潤麻醉對絕大多數(shù)腹外疝的多種修補(bǔ)術(shù)式是安全、效果良好的，當(dāng)患者合并有較嚴(yán)重的內(nèi)科疾病難以耐受其他方式的麻醉時，局部浸潤麻醉應(yīng)該為一種良好的選擇，可降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險，降低患者住院費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。對老年人合并較多基礎(chǔ)疾病、脊柱結(jié)構(gòu)異?；蚴褂每鼓帟r可考慮選擇局麻；對嵌頓、絞榨性疝時宜選擇硬膜外麻開放手術(shù)；對雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝時優(yōu)先考慮腹腔鏡疝修補(bǔ)。完全腹

膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、安全可靠、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期舒適性好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，充分體現(xiàn)現(xiàn)代微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，將成為腹腔鏡治療成人腹股溝疝的主要術(shù)式，有良好的發(fā)展前景[13]。

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Comparative Study of the Effect of L ocal Anesthesia，Epidural Tension-free Hernia Repair and Laparoscopic Total Extraperitoneal Hernia Repair

/LI Qun-hua，J IN Wan-liang，DENG Sun-lin，et al.// Medical Innovation of China，2014，11（18）：057-060

Objective：To study the contrast effect of local anesthesia，epidural anesthesia for open tensionfree hernia repair and laparoscopic total extraperitoneal hernia repair（TEP） in the treatment of adult inguinal hernia. Method：The clinical data of 87 patients with adult inguinal hernia in our hospital from August 2009 to March 2014 were retrospectively analyzed，selected different surgery according to the patient’s economic conditions and disease，23 patients with hernia repair under local anesthesia were selected as local anesthesia group，36 patients with tension-free hernia repair under epidural anesthesia were selected as epidural anesthesia group，28 patients with laparoscopic total extraperitoneal hernia repair were selected as the laparoscopic group.The operation time，postoperative ambulation time，hospitalization time，postoperative pain，hospitalization expenses，postoperative complications and recurrence rate of the three groups were observed and compared.Result：Three groups of patients with operation were successful.The operation time of epidural anesthesia group was the shortest，the laparoscopic group was the longest（P＜0.05）.The postoperative ambulation time of local anesthesia group was the shortest，epidural anesthesia group was the longest（P＜0.05）.The hospitalization time of the laparoscopic group was the shortest，local anesthesia group was the longest（P＜0.05）.The postoperative pain of the laparoscopic group was the shortest，local anesthesia group was the longest（P＜0.05）.The hospitalization expenses of the laparoscopic group was the highest，local anesthesia group was the lowest（P＜0.05）.The postoperative complication rate of three groups had no significant differences（P＞0.05）；the three groups had no relapse in the near future.Conclusion：Three procedures have the best indication，advantages and disadvantages，should be individualized selection of hernia repair，laparoscopic inguinal hernia repair has a good development prospect.

Inguinal hernia； Hernia repair； Operation； Contrast

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.019

2014-04-14） （本文編輯：歐麗）

東莞市科技局立項課題（201210515016024）

①廣東省東莞市中堂醫(yī)院 廣東 東莞 523220

李群華

First-author’s address：Dongguan Zhongtang Hospital，Dongguan 523220，China